Alexandre Chirpaz

“ Nous ne saurions nous pro-noncer sur la nature bénigne ou maligne d’une semblable tumeur, étant donné les difficultés de l’appréciation du degré de malignité des tumeurs thyroïdiennes.
Des coupes de l’ôs et de la moelle juste au niveau de la section inférieure n’ont montré aucun élément néoplasique à caractère thyroïdien.
Gètte observation semble ne se rattacher que de loin à notre supet; nous l’avons pourtant laissée à sa place parce que le diagnostic clinique était celui d’ostéosarcome ; ces métastases osseuses thyroï-diennes ont parfois, en effet, l’allure clinique de tu-meurs malignes. ”

“ M. Gangolphe soignait le père depuis près d’un an pour une tumeur blanche du genou droit. Aussi, pensa-t-il pour la fillette à une localisation tuberculeuse et conseilla-t-il l’immobilisation. Les douleurs empôchaient absolument le sommeil sans paraître exaspérées par les mouvements.
14 décembre 1904. — M. Gangolphe constate une tuméfaction de l’extrémité diaphysaire du péroné sans aucun gonfiement de la tibio-tarsienne. Pression douloureuse, mais surtout douleurs spontanées continues. Pas de modilications du côté des parties molles; pas de température locale; pas de crépitation parche-minée ”

“ La jambe est tout à faitsolide; la malade marche sans bâton, avec un soulier dont la semelle est exhaussée ; elle fait son ménage toute seule et ne présente aucune trace de récidive.
Description de la pièce. — La tumeur extirpée mesure, dans sa plus grande étendue, 36 centimètres de circonférence. Elle occupe principalement la partie supérieure des faces externe et poslérieure du genou et laisse libre la face interne entière. Elle est, en grande partie, développée dans les parties molles, mais toujours avec une démarcation nette. II ne s’est pas produit d’infiltration diffuse des muscles ”

“ OBSERVATION XXIV Sarcomes à myéloplaxes du fémur (Mikulicz) ,
Premier cas. — Forgeron, trente-sept ans. Résection, pour sarcome, de 22 centimètres de fémur. Une tige d’ivoire est enfoncée dans le fémur et le tibia.
Pas de consolidation. Amputation.
Histologie. — Cellules géantes du périoste.
Deuxièmecas. — Tumeur infiltrée dans les muscles; section du fémur à 3 ou 4 centimètres aû-dessus de la tumeur et à environ 20 centimètres de la ligne articulaire. Section du plateau tibial et implantation du fémur dans un trou creusé dans le tibia. Raccourcissement de 20 centimètres. ”

“ Mais la lecture de nos observations montre la haute valeur du résultat fonc-tionnel que donne la résection.
Les deux extrémités de l’os réséqué dans sa conti-nuité arrivent presque toujours à se réunir solidement ; l’âge n'a pas, à ce point de vue, le rôle prépondérant què lui attribuait Mikulicz. La régénération osseuse peut se faire attendre longtemps et ce retard, Borchard l’attribue à l’inactivité du membre ainsi qu’à l’alté-ration du périoste, qui présente fréquemment dans le voisinage de la tumeur « une infiltration séreuse et un épaississement plastique ». ”

“ Gette tumeur se montre de consistance très ferme, de couleur blan-châtre, et ne se laisseenlever que difficilement par la curette. Tamponnement de l’anfractuosité de la plaie. La cicatrisation se produit lentement, et, peu avant sa fin, la malade, en se retour-nant dans son lit, se fait une fracture de la cuisse. Celle-ci guérit
après sept semaines, si bien que la malade pût être congédiée après une année, avec une jambe raccourcie de 8 centimètres environ, mais très solide et pouvant remplir son rôle, La malade n’a pas eu de récidive. ”

“ Résection de tout le court supina-leur, raclage de Tos. Guérison rapide.
Cinq mois après récidive, Sur côté externe tumeur rénitente fixée au radius au niveau de la tubérosité bieipitale. Pas de gan-glions.
Opèration (18 juillet 1897) . — Incision comme avant. Mise à nu de la partie antérieure de la tumeur, section de Tos à sa partie moyenne. On a soigneusement respecfé les branches du
radial, et les artères radiale et intérosseuse, le tendon du biceps est suturé au rond pronateur. ”

“ Quand, dit-il, un chirurgien se trouve en présence d’un sarcome de la tête humérale, sa conduite est à peu près invariable : il désarticule le bras. Deux motifs l’y conduisent. D’abord la nature maligne du néoplasme lui fait envisager la récidive comme inévi-table, s il se borne à faire une opération économique. En second lieû, quelle pourra etre l’utilité d’un mem-bre ballant, dépourvu d’une partie de son squelette, caril est évidentque, lorsqu’il s’agit d’une tumeur, on ne peut songer à conserver le périoste ”

“ La cuisse droite, en son milieu, est fléchie à angle obtus, et assez fortement épaissie. On voil le sommet de l’angle en dehors. L’épaisrsissement intéresse l’os. Ce dernier est forte-ment hypertrophié sur une longueur de 18 centimètres, jusque près de la partie inférieure du trochanter et à peu près à une largeur de main au-dessus du genou. A certains endroits, on a la sensation de pouvoir enfoncer la coque de cet épaississement. Le raccourcissement de la jambe mesure 5 centimètres. La han-che, le genou, ont toute leur mobilité. ”

“ Mais le principal avantage de la méthode conserva-trice est de pouvoir être appliquée de bonne heure, sitôt le diagnostic fait.
Les malades refuseront toujours une amputation ou une désarticulation pour une affection qui souvent ne les gêne encore que très peu. Ils se laisseront plus
facilement convaincre de la nécessité d’une opération si on leur propose une résection ou un simple évide-ment. ”

“ Le tendon du fléchisseur cubital du carpe doit être coupé. La tumeur adhère fortement au radius à tel point qu’elle doit être enlevée en coupant environ sur trois centimètres dans lesparties saines. A 4 centimètres au-des-susde la tumêur, l’avant-bras est scié. A l’extrémité inférieure, après l’ablation des parties molles encore adhérentes, l’articula-tion du poignet est ouverte et le pyramidal, fortement attaché à la rangée du carpe, en esf séparé. Dans le vide long de 21 centi-mètres, ainsi formé, le bord antérieur du tibia est implanté avec son périoste. ”

“ Au moment de la sortie du malade, on voit à la face interne une cicatrice longue de 17 centimètres, profondé-ment située. Le poignet est solide; son articulation permet une demi-flexion. La fermeture du poingse fait avec une force dimi-nuée, l’extrémité des doigts reste un peu éloignée du creux de la main.
Examen ultérieur le 7 septembre 1907. La capacité fonction-nelle s’est améliorée d’une façon marquée; les objets peuvent être saisis avec une force moyenne, et la mobilité des doigts est devenue presque normale. Au microscope : sarcome globo- et fuso-cellulaire avec abondants myéloplaxes. ”

“ L’excision et l’énucléation ne sauraient non plus être recommandées, lorsqu il s agit de sarcomes globo-cellulaires ou ostéoïdes. Or, comme il est souvent impossible de diagnostiquer avec certitude un sarcome giganto-cellulaire, c’est-à-dire bénin, et que, d autre part, celui-ci est susceptible d’affecter une marche
aussi maligne que les autres espèces de sarcomes, on se trouve amené bien des fois, dans l’intérêt des malades^, à écarter une opération qui pourtant aurait Tavantage de déterminer une mutilation moindre. ”

“ Lamarche sans bâton est presque impossible à cause de la douleur.
La radiographie montre que presque toute la diaphyse fémo-rale est occupée par une tumeur à coque mince, et que, dans rintérieur de cette tumeur s’élèvent de petits prolongements osseux.
La tumeur est mise à nu par une incision longitudinale à la face externe; la coque, très mince, est réséquée dans toute son étendue, et la tumeur évidée avec la curette tranchante. ”

“ Ostéosarcome de Vextrémitè inférieure du radius.
Jeune homme de vingt-sept ans, opéré le 21 juillet 1902. Résection de l’extrémité inférieure du radius. Des tampons de gaze stérilisée sont laissés dans la cavité pour redresser la main ballante et sont retirés au bout d’un mois; ils ont déterminé autour d’eux des ossifications solides qui vont du radius à la région du poignet et de la main et qui maintiennent solidement le dernier segment du membre sur l’avant-bras. La cavité va en s’affaissant.
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Octobre 1902. — Un bourgeon apparaît qui nécessite un curettage. ”

“ Le revêtement cartilagineux du fémur est conservé au point
correspondant et ce n’est qu’à la face externe qü’iî apparaît détruit tout près de l’insertion de la capsule articulaire. Dans l’articulation du genou, il n’y a aucune masse néoplasique. Les surfaces articulaires du tibia ne sont pas allérées; les parties molles seules, à la face antérieure de cet os, semblent un peu épaissies. Du tibia, 4 centimètres sont enlevés, si bien que la longueur totale de la résection mesure 21 centimètres.
Examen microscopique. — Sarcome globo-cellulaire sans myéloplaxes. ”

“ Indications de la résection. — Si la tumeurn’est pas entourée d’une coque osseuse, ou si elle a fait issue dans les parties molles, rëvidement ne suffit plus, la résection est indiquée. Une précaution importante à prendre avant d’opérer, est de s’assurer que les prin-cipaux vaisseaux et nerfs, préposés à la nutrition de l’extrémité, peuvent être conservés. Si le néoplasme s’en approche de trop près, s’ils sont déjà envahis par
lui, il vaut mieux amputer, surtout si ron a afFaire au membre inférieur ”

“ II est évident que les parties molles doivent être lar-gement enlevées ; le bistouri ne doit passer qu^en tissu sain, l'os doit être scié, au-dessus et au-dessous de la tumeur, assez loin (généralement quelques centimètres suffisent) pour que la sectiontraverse une moelle saine. Borchard a toujours trouvé même dans le cas de sar-come malin, à développement rapide, où il a dû recou-rir d’emblée à Famputation, par suite de l’étendue de la tumeur, une démarcation nette, visible macroscopi-quement entre les tissus sainset le néoplasme. ”

“ Les mouvements du coude et du poignet spnt parfaitement libres. Les muscles du membre sont plus ou moins atrophiés dans leur ensemble, mais l’atrophie porte surtout sur ceux de l’épaule, à peine sur ceux de l’avant-bras. ”

“ II eonvient aux cas où la tumeur est bien circonscrite, entourée d’une coque osseuse ; une condition essentielle est, s’il s’agit d’un segment de membre à un seul os, qu’il puisse laisser une épaisseur d’os suffisante pour que la solidité ulté-rieure ne soit pas compromise. Get évidement peut, par exemple, en cas de sarcome de la tête du tibia, comprendre une partie de la surface articulaire : dans un cas analogùe, Helferich remplaça avec succès la portion articulaire absente par un lambeau aponévro-tique (Borchard) . ”

“ La peau est prise au niveau de la plaie. Les muscles du mollet et ceux de la face antérieure sont envahis par continuité.
II y a un noyau de généralisation dans Je fléchisseur com-mun.
'Le paquet vasculo-nerveux tibial antérieur contourne la tumeur sans y adhérer. Celle-ci est située à l’union du tiers inférieur et du tiers moyen du tibia.
Cet os est complètement détruit par des kysles multiples à parois bourgeonnantes, à contenu liquide jaune clair, La tumeur mesure environ 10 centimètres de longueur. En bas elle s’arrête environ à. 5 centimètres de l’articulation tibio-tarsienne. ”

“ M. Gangolphe a particulièrement insisté sur la diffé-rence à établir entre le membre supérieur et le membre inférieur, au point de vue du résultat cherché. Pour la jambe, où la solidité doit être demandée même au prix de la raideur, un genou ballant constitue toujours un échec thérapeutique. Wiesinger dit avec raison qu’un appareil prothétique bien en place vaut mieux qu’une mauvaise jambe. Au bras, la mobilité articulaire est la ”

“ Au, dixième jour, on enleva une mèche que l’on avait laissée dans la cavité comme moyen d’hémostase. Actuellement, quinze jours après Fintervention, il est curieux de voir avec quelle aisance relative la malade se sert de son membre ; elle peut assez facile-ment élever en masse tout son bras et porter la main à la bou-che. Les muscles se sont très rapidement accommodés à leur raccourcissement et la malade se déclare très satisfaite de son opération.
Examen microscopique de la tumeur. — II constitua pour nous une véritable surprise. ”

“ Après hémostase provisoire, au moyen d'une bande d’Esmarck passant dans l’aisselle et comprimant raxillaire, au-dessous de la clavicule, M. Jaboulay aborda la tumeur par rincision classique de larésection de l’épaule, puis, après section de l’os, à locen-timètres environ au-dessous de la tête et à 4 centimètres de la limite inférieure du néoplasme, il extirpa celui-ci de bas en haut en le clivant sur sa face postérieure. Cette extirpation put se faire à peu près partout en passant en tissu sain, la tumeur.étant encore encapsulée. ”

“ Latumeur a une épaisseur antéro-postérieure de i5 centimètres, latéralede 18 centimètres. En haut elle est recouverte d’aponévroses, en bas de muscles. La section d’avant en arrière fait voir le fémur conservé sur une longueur d,e 18 cm. 5. La tumeur est surtout placée en dehors, le long de l’os ; la substance osseuse du fémur est engrande partie conservée. Le périoste est ténu, sur 2 eenti-mètres environ, au niveau de la ligne de résection, puis se pro-duit un épaississement progressif qui se poursuit dans la tumeur, à laquelle il adhère intimement, en avant et en arrière. ”

“ OBSERVATION XIII (Borchard) .
Sarcome gloho-cellulaire du fémur. — Rèsection.
P. St..., Lrente-sept ans, couturière, entrée le 6 novembre igoS.
Depuis quatre mois, douleurs soi-disant permanentes dans le genou gauche; il ny avait eu auparavant qu’un peu de gêne. Depuis deux mois, la malade a remarqué à cet endroit une tuméfaction.
hemme débile, en état de nutrition médiocre; teint pâle, organes sains.
Le genou gauche est le siège d une tumeur plus grosse que la lête d un enfant; la jambe est, par rapport à la cuisse, en sub-luxation en amère et les genoux sont un peu cagneux. ”

“ Jeune homme de dix-huit ans, chemisier. Tuméfaction au niveau du tiers supérieur de l’avant-bras, empiétant légèrement sur le tiers moyen, et faisant saillie sur le bord externe. Semble s’étendre jusqu’à la face postérieure du radius qui est doulou-reux.
Opération (12 a.oût i8g5) . — Incision sur le bord du long supinateür qui est disséqué et récliné en dehors. Sous le court supinateur incisé on trouve un sarcome développé aux dépens du périoste de la face antérieure du radius sur une hauteur d’environ quatre centimètres. ”