Julien Agnely

“ Le tendon extenseur du quatrième et du cinquième doigt est situé dans une profonde gouttière creusée dans la tumeur, mais peut être disséqué. Le tendon du fléchisseur cubital du carpe doit être coupé. La tumeur adhère fortement au radius à tel point qu’elle doit être enlevée en coupant environ sur 3 centimètres dans les parties saines. A 4 centimètres au-dessus de la tumeur, l’avant-bras est scié. A l'extrémité inférieure, après l’ablation des parties molles encore adhé-rentes, l’articulation du poignet est ouverte et lepvramidai ”

“ En fait de sarcomes des os longs, il est donc parfai-tement légitime de borner fintervention à l’ablation des parties malades. Les tumeurs des os ne comportent pas une malignité spéciale nécessitant des sacrifices plus étendus que tout autre néoplasie. Si, avec une opération locale, on peut enlever la totâlité des lésions, cette seule intervention 'est àpratiquer; en pareil cas, l’amputation et la désarticulation sont à condamner comme inutilement mutilantes. ”

“ Homme, vingt-cinq ans, volumineuse tumeur arrondie en avant et en dehors du moignon de l’épaule s’étendant en avant jusqu’au tiers externe de la clavicule et descendant jusqu’à l’insertion du deltoïde. Résection de l’extrémité supérieure de l’humérus sur une longueur de 10 centimè-tres, les sus et sous-épineux malades excisés très loin. Suites opératoires normales, un an aprèsle malade jouissait de mouvements assez étendus, put reprendre son travail. Cinq ans après, pas de récidive. ”

“ La présence d’une coque osseuse tout autour d’un ostéosarcome a une importance pronostique certaine, et permet de lui appliquer sans arrière-pensée les méthodes conservatrices. Mais peut-on cliniquement déceler à coup sûr cette coque protectrice? Les rensei-gnements les plus sûrs sont fournis par les rayons X ; la silhouette bien spéciale des tumeurs à myéloplaxes. encapsulées serait caractéristique (Pollosson et Bérard) . Malheureusement même la radiographie peut tromper. ”

“ Sous le grand pectoral, on trouve de nouveaux paquets blancs très durs qui s’avancent assez profondément vers le thorax : ce sont des confluents veineux oblitérés. On sépare le nerf radial de la diaphyse humérale et l’on scie l’os à un ou deuxtravers de doig-t au dessous des inser-tions du deltoïde.
On suture la peau qui ne forme plus qu'un tube creux, on met des mèclies et des drains. Pour maintenir le bras en bonne position, on place un appareil plâtré que l’on avait moulé la veille sur l’épaule et Pavant-bras, préalablement entouré de ouate et de gaze comme d’un pansement. ”

“ Quant auxsarcomes périostiques quiàaücun moment ne sont entourés par une capsule osseuse, doivent-ils être considérés comme tellement malins qu’ils com-mandent d’emblée l exérèse totale du membre atteint? Le sarcome des os longs, qu’il soit central ou périosti-que, à part quelques cas exceptionnels, ne se développe pas parinfiltrations, à l’instar destumeurs épithéliales. Comme les sarcomes aponévrotiques, ilrefoule devant lui les autres tissus, muscles, vaisseaux, aponévroses et peau. ”

“ « La discussion porte seulement sur la tumeur osseuse « de malignité clinique moyenne pour laquelle jusqu’à « présent on amputait toujours ou presque. A cette « conduite doivent être préférées aujourd’hui les inter-« ventions conservatrices. L’opération radicaie est « une grave mutilation ; souvent elle est.refusée par « les malades ; enfin, les résultats éloignés ne corres-« pondent pas aux sacritîces faits. » .
OBSERVATIONS
OBSERVATION I. — Ostéosarcome de la partie moyenne de l'humérus. Résection presque totale de la diaphyse. Bon rcsultat un an après (Gangolphe, Soc. chir., Lyon, 1904) . ”

“ Le revêtement cartilasrineux du fémur est conservé au point correspondant, et ce n'est qu’à la face externe qudl apparaît détruit tout près de l'insertion de la capsule arti-culaire. Dans l’articulation du genou, il n’y a aucune masse néoplasique. Les surfaces articulaires du tibia ne sont pas altérées ; les parties molles seules, à la face antérieure de cet os, semblent un peu épaissies. Du tibia, 4 centimètres sont enlevés, si bien que la longueur totale de la résection osseuse mesure 21 centimètres. ”

“ L’extrémité inférieure du radius est un siège d’élec-tion pour les sarcomes. Après une résection pratiquée à ce niveau, on aura à lutter contre les déviations latérales de la main, inévitables en pareil cas et pour y remédier il faudra avoir recours à la prothèse externe. Des pièces squelettiques artificielles ont parfois été employées pour constituer un point d’appui au condyle carpien. G’est ainsi que Clutton remplaça par une pièce d’ivoire le tiers inférieur d’un radius réséqué pour néoplasme et oblint un résultat satisfaisant. ”

“ Tout dispa-raissait la nuit et la malade dormait bien. Les mouvements étaient libres et le membre droit paraissait encore aussi fort que le gauche.
Depuis un an, les douleurs deviennent plus vives, la gêne fonctionnelle s’accentue chaque semaine.
En mars iqoii seulement, elle constate dans Taisselle droite, sur Thumérus, à Tunion des trois quarts inférieurs
et du quart supérieur, une tumeur grosse comme une noix, inférieurement unie à l'os et sur laquelle la peau est très mobile. ”

“ II est bien difficile, en fabsence de signes cliniques et anatomiques certains permettant d établir une échelle de malignité des tumeurs osseuses, de poser des indications fermes.
i° Tumeurs encapsulées. — Lorsque la tumeur est entourée par une coque osseuse décelable clmique-ment ou par la radiographie, tout le monde est d ac-cord pour pratiquer la résection. ”

“ La coquè très mince est réséquée dans toute son étendue et la tumeur évidée avec la curette tranchante. La cicatri-sation se produit lentement, et, peu avant sa fîn, la malade en retournant dans son lit se fait une fracture de la cuisse. Celle-ci guérit après sept semaines, si bien que la malade pût être congédiée ’après une année, avec une jambe rac-courcie de 8 centimètres environ, mais très solide et pou-vant remplir son rôle. La malade n’a pas eu de récidive. ”

“ Màis il est parfois difficile, par le simple examen clinique, d avoir des renseignements exacts sur 1 étendue réelle de la tumeur, la radiographie aidera beaucoup. On devra se préoccuper surtout de l’état du sjstème musculaire. L’aspect de la tumeur peut donner aussi quelques indications. Les sarcomes, très mous, s accompagnant d’une élévation notable de la température locale, sont généralement diffus ou rapidement diffusibles, leur évolution est rapide et ils relèvent de rintervention à distance. De plus, les tümeurs vasculaires et anévrismatiques sont d un abord direct dangereux. ”

“ La malade étend les doig-ts, le radial est sain.
Examen de la pièce. — La tumeur plus g’rosse que les deux poing's pèse 700 grammes. Elle mesure \\ centi-mètres de hauteur et 34 centimètres de périmètre. Elle est bosselée, nettement enveloppée d’une coque fdDreuse, elle est blanche et développée sur la face interne de Phumérus et sur le col anatomique de cet os. La surface articulaire de la tête est saine.
A la coupe, passant par la tête et le col on voit une sur-face blanche, granuleuse. II semble que la moelle centrale et la moelle sous-périostée aient contribué à sa formation ”

“ Tumeurs du péroné. — « On ne devrait faire d’ex-« ception, dit Gangolphe, que pour les ostéo-sarcomes « du péroné dont le traitement conservateur est indi-« qué toutes les fois qu’il y a limitation du processus « à cet os. »
Le tibia suffit alors à lui seul à constituer un point d’appui suffisant pourle reste du corps. On sait en effet qu’au point de vue statique, le péroné n’est qu’un os tout à fait accessoire.
b) Ostéosarcomes voisins de Varticulation du genou (plateau tibial, extrémité inférieure du fémur) . ”

“ A la face interne, Tos est normal, les parties molles sont envahies ; la surface articulaire du tibia et la tôte du péroné sont ég-alement réséquées et les surfaces de résection réu-nies au fil d’arg'ent.
La cicatrisation fut bonne, mais la consolidation ne se produisit qu’après trois mois. La longueur de 1 os réséqué atteint 16 centimètres.
Examen ultérieur le 9 septembre 1907. La jambe est tout à fait solide ; la malade marche sans bàton, avec un soulier dont la semelle est exhaussée ; elle fait son ménage toute seule et ne présente aucune trace de récidive. ”

“ M. Gangolphe fait la résection parostale toutes les fois — qu’il s’agisse d’une tumeur encapsulée ou non — que les parties molles ne sont pas trop large-ment envahies, qu’il n'y a pas d’adénopathies de voisi-. nao-e. de thromboses veineuses.de lésions artérielles ou nerveuses d’un tronc quelque peu important. ”

“ Le membre supérieur, surtout l’humérus et particu-lièrement son extrémité supérieuro sont un lieu d’élec-tion pour letraitement conservateur. L’aptitude fonc-tionnelle de la main en tant qu’organe de la préhension
peut en effet rester excellente même après des résec-tions osseuses très étendues. ”

“ Lorsqu’on voit ainsi des malades à qui on a enlevé par une exérése hâtive toutes leurs lésions locales, présenter des généralisa-tions, on a tout lieu de penser que leurs métastases se trouvaient déjà en place au moment de lopération. La latence clinique, toute particulière des métastases sarcomateuses, fait parfois opérer des tumeurs déjà généralisées. De semblables faits ne prouvent que la
tendance déplorable de ces tumeurs à se diiîuser par la voie veineuse et ne sont nullement un argument contre les méthodes conservatriceâ. ”

“ Ges survies sont, en défînitive, très peu supérieures à celles que l’on constate avec l’évolution spontanée.
Les interventions radicales sont donc très souvent suivies de récidives, et leur radicalisme est plus appa-rent que réel. ”

“ G’est le plus souvent sans autre bénéfice que la « cessation des douleurs et des hémorragies, que « l’opéré a fait le sacrifice d’un membre. » (Gangolphe, Soc. Chir. de Lyon, 1904) .
2» Opérations conservatrices.
Voici les principales statistiques publiées jusqu’à aujourd hui et comporlant des résultats éloignés.
() . Koecher (1900) regarde comme guérisons durahles les cas qui ne présentent aucune trace de récidive au hout de trois ans. Sa statistique porte sur 53 cas ; les opérations pratiquées furent ramputation, 21 fois; la désarticulation, 10 fois ; la résection, 17 fois ”

“ Lorsque rhumérectomie dépasse l’insertion infé-rieure desmuscles thoraco-huméraux, il est nécessaire de faire porter à l’opéré un appareil prothétique for-maht une gaine rigide autour des parties molles,etqui, prenantun point d’appui sur l’épaule, l’autre sur le coude et l’avant-bras, joue par rapport au membre bal-lant le rôle d’un véritable squelette périphérique. ”

“ Les mouvementsde flexion et d’extension de l’avant-bras, absolument impossibles auparavant, sont très faciles au-joürd’hui pour peu que Ton fixe Lhumérus : on sent se con-tracter les muscles antérieurs du bras, et dans le segment désossé, le coraco-biceps que Lon avait conservé. En arrière, les deux vastes du triceps font Textension. Le bras lîxé, la malade coud, porte la main à sa bouche et se coilfe même sans grande diffîculté. ”

“ Homme, vingt-deux ans, chute sur ravant-bras, douleur et gonflement consécutifs.
Tumeur fusiforme.
Résection de 10 millimètres de l’os au-dessus de la ligne articulaire. Guérison. Le patient, avec une gouttière placée sur la face radiale, pouvait se servir de sa main. La tumeur était formée de cellules géantes.
OBSERVATION XV. — Sarcome à myéloplaxes du fémur. (Mikulicz, Verhandl. deutsch. Gesell. f. Chir,, iBpS.)
Homme, trente-sept ans. Résection pour sarcome de i2 centimètres du fémur. Une tige d’ivoire est ônfoncée dans le fémur et le tibia. Pas de consolidation. ”

“ OBSERVATION X. — Sarcome globo-cellulaire du fémur.
Résection. — (Borchardt, id.) .
P. S., trente-sept ans, couturière, entrée le 6 novembre I9O5.
Depuis quatre mois, douleurs soi-disant permanentes dans le genou gauche. II n’y avait eu auparavant qu’un peu de gêne. Depuis deux mois la malade a remarqué à cet endroit une tuméfaction.
Femme débile,fen état de nutrition médiocre, teint pâle, organes sains.
Le genou gaucbe est'le siège d’une tumeur plus grosse que la tête d’un enfant; la jambe est, par rapport à la cuisse, en subluxation en arrière et les genoux sont un peu cagneux. ”

“ Koecher conclut de la sorte : « La guénson « définitive des sarcomes des os longs est possible. « Pour les sarcomes myélogènes, il faut toujours com-« mencer par une tentative de conservation, résection a ou évidement. Pour les sarcomes périostiques, ou « en cas de récidive de sarcomes myélogènes il y a « lieu de pratiquerTamputation oulad sarticulation. » ”

“ Résection de rextrémité supérieure (de 8 à 12 centimètres) . — La tête du péroné se luxe rapideme'nt dansles parties molles de la cuisse, jusqu’à ce que la charge s’applique directement sur elle. Puis le péroné s’appuie contre le tibia et se fractüre à ce niveau. ”

“ Grands progrès en ce qui concerne rutili-sation du bras. Les muscles du bras sont très puissants.
OBSERYATION XII (résumée) . — Tumeur de la région juxta-épiphysaire inférieure du péroné. Première interven-tion : évidement et cautérisation, récidive. Deuxième intervention : ahlation du tiers inférieur du péroné, y compris la malléole. — (Albertin, thèse de Pinet, Lyon, 1903-1904.)
A. D..., onze ans,-entrée le 21 mars 1900, dans le service de M. Albertin.
Après la deuxième intervention, la malade quitte le ser-vice, marchant de façon très satisfaisante à 1 aide d’un soulier orthopédique. ”

“ Les cellules sont plus ou moinsabondantes, plusoumoins volumineuses ... La malig'nité n’est pas douteuse, car un muscle est pris dans la tumeur et s’y fond.
20 octobre ipoS. — La malade ne présente pas trace de récidive et se sert de son bras très bien.
ORSERVATION VII (résumée) . — Ostéosarcome de l’extré-mité inférieure du péroné. — Résection hâtive. — Résultat onze jnois après. — (Gang'olphe, Soc. Chi-rurgie Lyon, ipoS.)
G. V..., treize ans, entre le i4 septembre 1904 dans le service deM. Gangolphe. ”