Henri Merlat

“ Danscette dissection, faire avec soin l’hémostase des vaisseaux perforants, branches de la fémorale profonde, qui constituent une voie anastomotique importante entre la fémorale d’une part, l’ischiatique et Fhypo-gastrique d’autre part.
Le morcellement de la tumeur en deux moitiés est souvent indispensable; il contribue à débarrasser le chirurgien de la plus grande partie de la masse mor-bide et àdonner du jour au fond de la plaie, au niveau des adhérences de la tumeur. ”

“ Impossible d’arriver à enlever convenablement de pareilles formations, c’est là un travail qu’il ne faut pastenter : la dissection, l’hémostase seront irréalisa-bles ; il vaut mieux abandonner ce malade, ne pas y toucher. Eh bien ! non, il fallait intervenir dans ces cas ; il faut intervenir dans des cas semblables, tenter une ablation, bien que ce qui s’offre tout d’abord à l’esprit du chirurgien comme opération rationnelle soit l’amputation oula désarticulation. ”

“ II estune variété de tumeurs vasculaires qu’il n’est pas très rare de rencontrer en cette région ; nous voulons parler des angiomes profonds de la cuisse. Ges tumeurs sont érectiles, en général d’un petit volume, et, signe important, ce volume varie suivant 1 état de fatigue ou de repos du sujet. Ges tumeurs sont toujours plus grosses le soir quele matin. D’autre part au palper elles donnent une sensation particulière de pelotons de ficelle irréguliers ; et enfin elles siègent presque toujours au voisinage de l articulation du genou, sous le quadriceps. ”

“ Le malade qui ne présente qu’une légère gêne fonc-tionnelle et ne souffre pas de sa tumeur refuserait toute opération si nous lui proposions l’amputation de la cuisse ou la désarticulation de la hanche. Yous savez cependant que seules ces interventions pourraient être radicales et nous faire espérer une guérison défînitive.
Faut-il enlever la tumeur en masse avec la peau, pâr une incision circulaire^ comme pour un cancer du sein? Ge serait évidemment l’opération idéale, possible pour un myxome circonscrit ; mais nous sommes en présence d’une tumeur difîuse, infîltrée entre les muscles. ”

“ « Le myxo-lipome est un néoplasme tantôt assez « circonscrit, tantôt encapsulé seulement par place et « d’une façon incomplète ; il s’infiltre entre les muscles, « soulève les feuillets aponévrotiques avec tendance à « rénucléation spontanée au dehors. Le pronostic est « généralement bénin, en ce sens que révolution de la « tumeur n’amène ni infection ni cachexie ; mais par « son volume énorme elle peut entraîner des troubles fonctionnels qui réclament rablation. » ”

“ Mais ces myxomes ont une malignité locale assez grande, en ce sens que cette tumeur récidivera après son ablation au niveau de son siège primitif et que vous verrez revenir ce malade une ou deux fois par an pour se faire opérer un petit noyau de récidive jusqu’à ce qu’il meure, dans un temps assez éloi-gné, d’une cachexie lente.
Les troubles vasculaires par çompression ou ulcération des vaisseaux sont également peu à redouter.
Mais, si cette tumeur est abandonnée à elle-même, son
volume et son siège, dans une région sujette aux frotte-ments, amèneront l’ulcération de la peau. ”

“ Les névromes, les névromes piexiformes qui peuvent acquérir un volume assez considérable donnent des phénomènes douloureux caractéristiques et souvent une pigmentation spéciale de la peau à leur niveau. ”

“ L’état g-énéral est mauvais ; 1 homme n’a pas d’appétit, il a maig-ri, il est pâle, mais peut-être est-ce la conséquence d’une grippe assez grave dont il a été récemment affecté.
Au point de vue fonctionnel, le malade éprouve quelques douleurs, parfois vives, mais intermittentes ; dans la mar-che, il n est incommodé que par le poids très lourd qui le surcharg-e à gauche ; enfin il ne peut s’asseoir qu’à la con-dition dallong-er le membre guuche et de le porter en ubduction , la tumeur par son volume empêche d étendre la cuisse sur le bassin. ”

“ L’étiologie des tumeurs, voilà le cauchemar de bien des chercheurs. La théorie microbienne, assez long-temps en honneur, a perdu pas mal de terrain dans ces dernières années, et bon nombre d’auteurs semblent se rallier à la théorie psorospermique ou coccidienne. ”

“ L’ablation de la tumeur et de tous ses prolongements étant terminée, on fera une hémostase des plus soi-gnées; des sutures fermeront la plus grande partie de la plaie, et on drainera. Ge drainage est indispensable dans des plaies aussi vastes, aussi anfractueuses, pour éviter l’hémorragie toujours possible et l’infection, et nous avons déjà signalé combien il était difFicile de tenir un pansement tout à fait propre dans cette région de l’anus. On applique un pansement compressif, on immobilise dans une gouttière et on tient le membre dans une position un peu éievée. ”

“ La tibiale postérieure bat normalement. La jambe est le siège d'un oedème dur, qui diminue par le repos ; sa consistance est telle qu'on pourrait penser à une tumeur des parties molles du mollet. Toutefois, le diagnostic auquel on se range est : mvxo-lipome ancien de la cuisse, dégénéré récemment en myxosarcome ; oedème jambier par gêne de la circulation veineuse et lympha - tique.
Intervention le 21 mai 1908 (M. Delore) .
On pratique une très longue incision, sur le trajet des vaisseaux fémoraux, partant de l’arcade fémorale et abou-tissant à la face postérieure du condyle interne du fémur. ”

“ Vous portez le diagnostic de myxome ou de myxo-sar-come.
Voulant être radical, éviter toute récidive in situ ou toute généralisation, vous proposez une amputation haute. 99 fois sur 100, c’est faire fuir le malade pour ne plus le revoir que cachectique et alors que plus rien n’est à tenter.
Gar ce malade venait à vous, non parce qu’il se sen-tait gravement atteint, mais parce qu’il avait là une grosseur qui le gênait, qui tout au plus lui donnait de
légères douleurs, un peu de gonflement de la jambe après les journées de fatigue. ”

“ Les muscles superficiels aplatis et amincis sont écartés. On aperçoit alors la capsule tendue de la tumeur ; la main s essaye vainement à la cliver des parties voisines; elle fait corps si étroitement, que cette dissection n’avance guère. On éventre alors la tumeur, dont le contenu solide s enlève en une seule masse résistante, avec une grande partie de la capsule. Puis on se rend compte que dans le volumineux prolongement interne de la tumeur, la capsule renferme dans son épaisseur les vaisseaux fémoraux sur une étendue de 10 centimètres au moins, ainsi que le nerf scia-tique poplité interne. ”

“ Mais, avant de discuter la nature de la tumeur, nous devons, pour établir un diagnostic complet, rappeler rapidement lès différentes tumeurs auxquelles on pourrait songer en présence de ce malade.
L’ostéosarcome de l’extrémité supérieure du fémur est une tumeur dure, adhérente à l’os. Son évolution est beau-coup plus rapide, et s’il n’y a pas de gêne fonctionnelle grave tant que l’articulation n’est pas envahie, il y a tou-jours des phénomènes douloureux spontanés très accentués.
L’ostéosarcome abandonné à lui-même entraîne rapide-ment une cachexie ou une généralisation assez rapides. ”

“ Si la vie du malade n’est pas immédiatement en danger, le pronostic n’en est pas moins grave : récidives succes-sives après unepremière intervention d’une part,'et, d’autre parf, ulcération et infection secondaire à brève échéance, si on laisse la tumeur abandonnée à elle-même, voilà l’avenir de ce malade.
L’absence de généralisation et les dangers inévitables d’ulcérâtion sont une indication d’intervention. Mais com-ment intervenir? ”

“ Le malade que je vous présente est entré dans le service le p avril 1907 pour une tumeur volumineuse de la partie supéro-interne de la cuisse g’auche, tumeur de nature un peu spéciale et dont la localisation à cette région est assez caractéristique.
Get homme est âgé de quarante-deux ans. Les parents sont morts, son père de vieillesse à quatre-vingt-deux ans, samère de mort subite à soixante-sept ans. II a deux frères et une soeur en excellente santé. ”

“ En 1900, le malade voit apparaître sur la face externe de
son genou droit une tumeur, grosse comme une noisette,
puis atteignant rapidement le volume d’une orange. Gette grosseur demeure stationnaire jusqu’en 1904; elle est indo-lente et gêne peu la marche. A ce moment accroissement rapide; si bien qu^en octobre 1906, la tumeur a acquis le volume d’une grosse tête de foetus, située sur la face externe de la cuisse et empiètant un peu sur la face posté-rieure et le creux poplité.
Elle est assez mobile. Pas d’oedème, pas de douleur ”

“ Les parties molles constituant la cuisse, outre la peau et le tissu cellulaire sous-cutané dont on a vite constaté ratteinte ou rintégrité comprennent : i°des muscles ; 2° des nerfs ; 3° des vaisseaux ; 4° enfin du tissu conjonctif ou fibreux interposé entre ces différents organes.
On explore tous les mouvements de la cuisse sur le bassin, on voit s’ils sont intacts et non douloureux. On constate siles muscleseten particulierle quadriceps fémoral, le droit interne et les adducteurs sont sains. On recherche s’ii n’y a point de troubles de la sensi-bilité dans ces différents muscles ”

“ II existe deux variétés de tumeurs du tissu conjonctif que nous pouvons éliminer ; le lipome, d’une part, et le sarcome d’autre part.
Le lipome est une tumeur plus bénigne que cette tumeur que nous voyons évoluer d’une façonun peurapide, surtout ces derhiers mois ; c’est une tumeur encapsulée, à contours nets, de consistance assez uniforme et qui donne une sen-sation de lobulation régulière. ”

“ G’est une tumeur bénigne.
Le sarcome est en général de consistance un peu plus dure, les réseaux vemeux sont peut-etre plus marqués à son niveau ; ce qui en fait surtout faire le diagnostic, c’est son évolution rapide. G’est nettementune tumeur maligne.
Entre les deux précédents dans l’échelle de la mali-gnité, nous placerons le myxome pur, mais avec un penchant très marqué, vous le verrons, vers l’évoluLion maligne. G’est une tumeur constituée par un tissu muqueux tout à fait analogue au tissu qui forme la ”

“ Nous avons, au chapitre III, en discutant quelle devait être la conduite du chirurgien en face de ces diverses tumeurs malignes de la cuisse qui nous occu-pent, dit quelques mots d’un élément qui pesait forte-ment dans la balance au moment de la décision à prendre : nous voulons parler de l’opinion du malade, Le moment est venu de nous expliquerplus longuement à ce sujet.
Un malade se présente à vous porteur à la cuisse d’une tumeur, même d’un volume assez considérable : comme deux poings, comme une tête de foetus même. ”

“ Et de plus, on ignore si cette tumeur ne va pas à un mo-ment évoluer rapidement vers la malignité. Donc, dans les cas de tumeur bénigne, intervenir par une simple ablation ; on estbien d’accord sur ce point. Tel est le cas par exemple pour un lipome pur.
Tout à Topposé se trouvent les cas par exemple de sarcomes à marche rapide et envahissante, d’une ma-lignité non douteuse, où laplupart des chirurgiens sui-vant le précepte d’Ollier : que la chirurgie la plus conservatrice dans ces cas est celle qui eonserve le moins, font d’emblée une amputation haute ou une désarticulation. ”

“ En octobre 1906, ablation de la tumeur par un médecin de Villefranche.
Rien de spécial jusqu’enmai 1908. Alors douleur, enflure, oedème de la jambe, impotence fonctionnelle. Le malade entre à l’Hôtel-Dieu en septembre 1908, dans le service de M. le professeur Poncet.
On constate l’existence d’une tumeur encerclant, telle une virole, la partie inférieure de la cuisse droite, prédo-minant cependant sur la face externe où elle bombe forte-ment. Elle n'adhère pas a Fos. Elle est dure, bombée. La peau à son niveau est tendue, un peu chaude, mais sans dilatation veineuse bien marquée. ”

“ En effet, au début, une tumeur a une limitation nette, souvent une capsule. Son évolution est lente, localisée ; à ce stade, rien ne la décèle ou presque rien. Puis, à un moment, la limitation précise se détruit et les tissus voisins sont envahis. L’évolution devient rapide^, il y a généralisation à distance. Le malade souf-fre et consulte un médecin qui conclut à une tumeur maligne, ce qui est exaet.
Gette discussion sur la classification des tumeurs n’a point, comme on pourrait le supposer, un intérêt pure-ment spéculatif ”

“ Gette masse, dans la majeure partie de sa portion exu-bérante, est irrégulière, bourg-eonnante, d’aspect verdâtre, par places noir brunâtre ou roug,e foncé^ à surface d’appa-rence verminée.
La partie périphérique de la tumeur est enveloppée par la peau, disposée autour d’elle comme le prépuce autour du gland. Gette peau est rou^e violacée, oedématiée, peu vivace, fait dû à ce qu’elle subitau niveau du pédicule du néoplasmeunvéritable étranglement qui, en certains points, est allé jusqu’à la section complète des téguments. Au tou-cher la tumeur est d’une dureté ligneuse ”

“ La saillie interne est telle que le membre droit étant dans l’attitude verticale, celui du côté gauche est obligé de s’écarter de la verticale de plus de 45 degrés. G’est surtout près de la racine que la tuméfaçtion est accusée ; en des-cendant elle s’efnle, et au voisinage du genou elle est à peine marquée, mais existe encore. ”