Jean Achard

“ L’examen des coupes, colorées au picrocarminate d’ammoniaque et conservées dans la glycérine, montre que la tumeur est constituée par un stroma conjonctif formant des mailles circulaires ou allongées, comblées par des cellules pressées les unes contre les autres. Le stroma est formé par des fibres du tissu conjonctif entre lesquelles se trouvent des cellules du tissu conjonctif. En aucun point de ce stroma on n'a de prolifération active ; en aucun point on n'a de cellules embryonnaires. ”

“ Suivant le siège de la tumeur, c’est tantôt la partie externe, tantôt la partie interne, tantôt toute la clavicule qui est réséquée, mais il vaut mieux, quel que soit le siège, faire une ablation totale ; nous avons vu, en effet, que souvent on ignore les limites exactes du mal. ”

“ Dans d’autres cas, la tumeur doit son volume à son extension aux parties voisines, englohant alors une plus ou moins grande étendue du sternum, des côtes, de l’humérus, parfois de l’omoplate.
La peau qui recouvre la tumeur est le plus souvent intacte et non adhérente à la tuméfaction sous-jacente. Dans d’autres cas, au contraire, elle peut être rosée, rouge, parcourue par un lacis de veinosités. Dans le cas de Norkus, on avait une teinte bleue, non seulement au niveau de la tumeur, mais au bras. ”

“ L'examen histologique montre que Pon a une tumeur de même nature que le goitre. Le goitre a la structure d’un goitre bénin, avec vésicules plus ou moins riches en substance colloïde, avec un stroma con-jonctif plus ou moins abondant. La tumeur, elle, présente des points d’aspects variables ; les uns ont l’aspect du goitre, les autres ont bien quelques vésicules, mais la coupe est surtout occupée par des amas de grosses cellules à noyau volumineux ; ces cellules sont tantôt disposées en amas irréguliers, tantôt en forme de follicules ou de cordons. ”

“ A la période d’état nous pouvons n’avoir qu’une légère douleur : douleur à la pression et douleur spon-tanée, ne se manifestant même souvent qu’à l’occasion des mouvements, ou seulement même une simple gêne de ces mouvements. Mais le plus souvent les sarcomes de la clavicule donnent lieu à des douleurs qui sont assez variables. Ce sont tantôt des douleurs locales parfois atroces, tantôt un engourdissement, tantôt des douleurs irradiées dans l’épaule, le cou, la nuque, le bras, jusqu’à l’extrémité des doigts. Elles simulent des douleurs névralgiques ou rbumatismales. ”

“ Les signes généraux sont nuls pendant une grande partie de l’évolution de rostéosarcome. Mais si on laisse évoluer la tumeur, alors ils apparaissent avec quelques autres signes locaux qui marquent la période ultime. Le malade maigrit, arrive à un degré de fai-blesse considérable. II prend le teint cancéreux. Barton nous dit cependant « que sa malade mourut avec une face rose blanche, sans le teint cachectique caractéristique du cancer ».
Puis le malade peut être emporté par une broncho-pneumonie, fînir avec des phénomènes de propagation ou généralisation, ou de cachexie seulement. ”

“ Dans tous les ças douteux, on cherchera le double souffle, le thrill; on cherchera le siège de la tumeur exactement par rapport aux vaisseaux ; on examinera les fonctions du coeur, le rythme des batte-ments, le pouls; on cherchera si la tumeur est réduc-tible ; on s’assurera qu’elle est animée de battements communiqués en la saisissant avec plusieurs doigts et en constatant qu’elle ne subit aucun changement de volume du faitde la pulsation. On s’aidera enfîn, dans tous les cas, de la radiographie.
La clavicule est, pour la syphilis, un lieu d’élection. ”

“ L’ex-trémité interne de la clavicule était comme luxée en avant. Développement rapide, huit mois. Quelques ganglions.
Opération. — On fait l’ablation totale. Hémorragie assez abondante ; guérison. Trois mois après, les résultats étaient encore parfaits.
Vexamen histologique donne : tumeur molle, friable, sous-périostique ; elle enveloppe la clavicule au-dessus et en avant. Elle n’a pas elle-même d’enveloppe, et a envahi les muscles voisins. A la coupe, tissu ferme, de couleur blanche ; on voit des fibres rayonnantes partant dupérioste. ”

“ Le temps le plus délicat est la désarticulation interne : elle exige beaucoup de prudence à cause de la profondeur à laquelle il faut pénétrer et à cause du voisinage de la plèvre, de la veine sous-clavière, du tronc brachio-céphalique, de la cervicale transverse et du canal tho-racique. ”

“ A l’examen, on constate au niveau de la clavicule une tuméfaction de 8 centimètres de longueur, adhérente à l’os, mobile avec lui. Paquet ganglionnaire dans le creux de l’aisselle, et qui a l’air de continuer la tumeur. Quelques autres ganglions dans le creux sus-claviculaire. La tumeur claviculaire est fluctuante, élastique, volumineuse. Vais-seaux à la surface, pas de pulsations. Les battements de l’artère humérale ne sont pas perçus. Elancements derrière l’articulation interne, mais pas de souffle. Le traitement avec iodure de potassium ne donne rien. ”

“ Nous pouvons avoir à faire à une tumeur qui, comme celle rapportée par Péan, a tous les caractères extérieurs d’une exostose. La tumeur, dit cette obser-vation. était dure, arrondie, non élastique; la peau était mobile, mais son développement rapide, puisqu’en quinze mois, elle avait acquis le volume d’une grosse orange, fit plutôt penser à une tumeur maligne. Nous pourrons donc avoir à distinguer une tumeur d’une exostose, soit d’une exostose ostéogénique, soit
d’une exostose spécifique plus souvent. ”

“ L’enchondrome nous paraît assez rare au niveau de la clavicule : sept cas seulement ont pu être relevés. Nous ne possédons, parmi, que trois observations, bien incomplètes du reste. Nous manquons de renseignements pour pouvoir en tirer des indications sur l’âge, le sexe, le siège, i’influence du traumatisme, les antécédents : dans un cas, la mère de la malade était morte d'un cancer du sein. ”

“ Schmidt, dans sa thèse, rapporte un autre cas de tumeur de la clavicule de structure thyroïdienne, alors qu’on n’avait point de goitre et que rien dans l’état du corps thyroïde, ne permettait, comme dans les cas précédents, d’en soupçonner la nature avant l’abla-tion. Mais peu importe la présence ou l’absence de goitre. Nous savons que ces métastases osseuses peuvent avoirlieu, alors que rien n’attire l’attention du côté du corps thyroïde. En outre, ici la tumeur avait eu une évolution rapide, elle avait envahi le deltoïde. ”

“ Seul un examen histologique pourrait trancher le diagnostic, et encore ! Dans le cas d’Estor et de Massabuau, le pre-mier examen histologique avait aussi fait dire : ostéo-sarcome d’origine centrale. Presque toujours tout ce que le clinicien pourra dire, c’est qu’il a une tumeur maiigne arrivée à une période plus ou moins avancée de son évolution. Nous avons déjà vu que les mêmes symptômes se retrouvent dans toutes les catégories de tumeurs. Ainsi, rien ne nous fera cliniquement distin-guer une tumeur de structure thyroïdienne et congé-nitale, d’un ostéosarcome au début. ”

“ La troisième occupe la partie interne de la clavicule empiétant sur le sternum et la première côte. Gette dernière a le volume des deux aufcres, sa consistance est plus dure; légère douleur à la palpation ; peau non adhérente, intacte. Gette tumeur dépend de la clavicule. Pas d’atrophie du membre supérieur ; pas de sigaies de compression ; pas d’oedème, les pupilles sont égales; pas d'exophtalmie. ”

“ Si elles siègent à droite, on pourra penser à un anévrisme du tronc brachio-céphalique ; à gauche, à un anévrisme de la crosse de l’aorte. Cette erreur avait été commise dans le cas de Halbron (obs. XXI) , où l’on avait même fait des injections de sérum gélatiné. Le malade de l’observation de Chevalier avait été envoyé à la clinique pour anévrisme. M. le Dr Broca fit le diagnostic en prenant le tracé sphygmographique des
battements de cette tumeur. ”

“ A la coupe, la tumeur apparaît constituée de petites loges kystiques, de yolume variable, qui la font ressembler à un gâteau de miel. Gertaines de ces cavités kjstiques ont les dimensions d'une noisette; d'autres, celles d’une tête d’épingle. Les parois des cavités sont rigides ; de place en place on trouve de petites masses, qui s’étirent en travées résistantes, don-nant l’impression du cartilage ou de l’os. Gertains kystes sont remplis par un liquide muqueux, d’autres par un liquide hémorragique. ”

“ Pour les tumeurs thyroïdiennes et congénitales, leur pronostic d’après les cas que nous en avons, du moins paraît être moins grave, bien que les embryomes puissent se comporter comme des tumeurs malignes.
Quant au pronostic éloigné, on doit toujours, sans doute faire quelques réserves. Quand le malade est opéré à temps, les carcinomes ou épithéliomes mis à part, il est certain que le processus peut être arrêté ”

“ L’enchondrome de Richet avait évolué assez rapidement. Mais que cette lente évolution caractéristique n’ôte pas toute inquié-tude pour l’avenir du malade. Nous pouvons voir l’enchondrome sortir de sa torpeur, s’étendre et se génëraliser, comme Richet i’a montré depuis longtemps déjà à propos d’un cas d’enchondrome malin et réci-divant. ”

“ II faut ensuite isoler la clavicule de ses attaches et aller pour cela sectionner les muscles loin de l’os et au bistouri. Puis on ouvre Particulation acromio-claviculaire ; on peut dès lors mobiliser Fos, qu’on soulève en isolant la tumeur, au fur et à mesure, de ses connexions pro-fondes, et on arrive au temps le plus délicat la désar-ticulation interne. Là surtout l’opérateur rase les gros vaisseaux. II est à chaque instant exposé à un accident fatal, foudroyant, qui peut se produire même malgré les précautions les plus minutieuses, si la tumeur sur-tout s’est infiltrée plus ou moins loin. ”

“ Après avoir établi que ce que nous avions était bien une tumeur de la clavicule. il faudra alors déterminer sa. nature. Car cette détermination, si elle pouvait tou-jours être faite, ne serait pas indifférente à l’établisse-ment du pronostic et, par suite, du traitement. Mais nous verrons qu’elle est le plus souvent impossible. Est-ce un enchondrome? Cediagnostic peut être fait ; nous avons vu, en étudiant sa symptomatologie, par quels caractères on le distinguera. Mais nous savons que l’enchondrome peut fort bien rappeler un ostéo-sarcome. ”

“ SARCOME DE LA CLAVICULE. — Ahlation totale ; récidive cinq mois après.
M... vint me trouver pour me consulter au sujet d’une tumeur qu’il portait au niveau de la clavicule droite. G’est unjeune homme bien portant. II souffrait depuis le mois de mai. La tumeur a apparu en octobre. Depuis, elle a g-rossi rapidement.
Le 28 novembre, le malade vient pour être opéré ; à Pexamen, on constate une fracture de l’os.
Opération. — On pratique l’ablation totale. II y eut pendant l’opération une hémorragie assez abondante.
On place un drain, et on fait la suture qu’on recouvre d’un pansement. ”

“ La clavi-cule sert tout au plus à maintenir éloigné du tronc le membre supérieur, mais ne lui diminue en rien, ni l’étendue de ses mouvements, ni sa force musculaire. D'ailleurs de nombreux exemples d’absence congéni-tale de la clavicule en sont une preuve. ”

“ Le malade en garde seulement une certainegêne. Au bout d’un mois, la gêne augmente et une petite tumeur apparaît à la partie interne de la clavicule. Un médecin consulté à ce moment fait le diagnostic de cal exubérant pour fracture produite au moment de l’effort. L’état resta tel, quand depuis six mois, on eut un rapide accroissement de la tumeur thyroïdienne et de la tumeur claviculaire, laquelle envahit l’articulation sterno-clavi-culaire. Depuis un mois, douleurs lancinantes, s’irradiant dans le cou et le bras, à Foccasion des mouvements. ”

“ Gela suffit à nous montrer, quel est le sort fatal du malade quand sa tumeur est abandonnée à elle-même. Mais opérée à temps, le processus peut être arrêté. II n’en est point de même pour les tumeurs épithéliales secondaires, leur pronostic est bien plus grave. Sur 12 cas pour lesquels nous avons des ren-seignements, nous avons 9 morts, 1 récidive dont
— 64 —
nous ignorons les résultats éloignés et 2 guérisons immédiates fort douteuses, et ici, le plus souvent la mort survient encore plus rapidement du fait d’une opération faite sur un. diagnostic d’ostéosarcome. ”

“ Histologiquement, la tumeur est constituée par de petites lamelles osseuses, entre lesquelles sont disséminés des nids d’éléments fuso- et globocellulaires. Bien que la tumeur soit développée dans la cavité médullaire, on ne trouve ni myéloplaxes, ni myélocites; point non plus d’éléments car-tilagineux. G est un sarcome ostéoide, variété qui, pour M. Tripier, jouit d’une malignité considéi'able. ”

“ Gette évolution peut s’accompagner de dou-leurs plus ou moins intenses, qui peuvent être locali-sées, ou s’irradier dans l’épaule, le cou, le bras. Leur volume varie également depuis celui d’un oeuf de poule jusqu’à celui d’une mandarine et plus encore. L observation de Schmidt dit : « tumeur volumineuse, qui avait envahi le deltoïde ». Nous avons vu, avec le cas d’Estor et Massabuau, que leur consistance peut donner le change avec celle d’un ostéosarcome. Mais le plus souventces tumeurs sontmolles, plus ou moins fluctuantes. ”

“ C est que, en présence d une tumeur de la clavicule, il faudra songer à la possibilité d’une de ces formations, se renseigner sur la durée de févolution de la tumeur, sur des anté-cédents goitreux, examineravec soin le corps thyroïde. Mais, sauf dans les cas où l’état de celui-ci nous mettra sur la voie, le diagnostic sera impossible. On diagnosti-quera presque toujours un ostéosarcome. Peu importe d’ailleurs, la conduite à tenir sera la même que pour les vraies tumeurs du tissu osseux. ”