Charles Collet

“ Le champ pulrhonaire droit est dans toute son étendue, sauf le ier espace intercostal, d’une opa-cité diffuse. Cette première impression : opacité diffuse dans toute l’étendue du poumon, diaphragme qu’on ne peut discerner, rejet de l’aorte à gauche, tendrait à faire croire à une pleurésie avec un épanchement abondant. Mais l’opa-cité n est pas complète ; elle est en outre plus accentuée en haut qu’à la base. ”

“ D’autrefois on rencontre une tumeur plus dure et plus petite, du volume du poing, d’une pomme, ou encore des granulations blanches, confluentes sur toutes les parois de la cavité, variant en grosseur d’un grain de mil à une noi-sette. ”

“ Dans d’autres, le liquide d’abord citrin devient hémorragi-que. Plus souvent le liquide est hémorragique dès la pre-mière ponction. II peut devenir purulent par le fait d’une infection exogène consécutive à une ponction.
La coloration de l’exsudat varie de la teinte rosée à la teinte rouge noirâtre (Bloch) , indiquant la richesse du liquide en hémoglobine. .
Presque toujours la teneur en fibrine est très faible. La quantité de liquide est variable. Nous avons vu qu’elle est parfois insignifîante. Plus souvent l’épanchement est très abondant. ”

“ Homme de 19 ans qui tombe malade après un traumatisme de la moitié droite du thorax et entre, au bout d’un mois,. avéc tous les symptômes d’un épanchement pleural droit. Mort en 10 jours.
A l’autopsie, on trouve un énorme sarcome à cellules rondes de la plèvre droite, avec compression du poumon sous jacent, sain.
Tous les autres organes sont intacts. t?
Observation XII (Arnault de la Ménardière) . Sarcome primitif. Femme de 31 ans. Oppression. Toux. Signes d’épanchement. Ponctions multiples. Liquide hémorra-gique.
A l’autopsie : Plèvre seule intéressée, engainant le pou-mon. ”

“ C’est qu’ils sont retenus dans leurs situations vicieuses davantage par les adhérences néoplasiques contractées soit avec les parois, soit avec les organes voisins, que par répanchement lui-même. Et cette constatation peut être d’un certain poids dans le diagnostic.
II arrive que la jponction ne ramène rien, et il se peut alors qu’on soit tombé en plein tissu morbide ; ou elle ne donne que quelques grammes de liquide ét l’aiguille a pu pénétrer dans une poche que circonscrivent les productions néoplasiques.
L’exsudat se reproduit avec une extrême rapidité après chaque ponction. ”

“ Les métastases ganglionnaires siègent surtout dans les ganglions tributaires de la circulation lymphatique de la plèvre. Nous avons observé dans notre cas des ganglions cervicaux et sus claviculaires engorgés. Presque toujours ce sont les ganglions médiastinaux qui sont atteints, quel-quefois les axillaires, les rétropéritonéaux. II y avait chez notre malade un ganglion rétro-rectal engorgé. La nature cancéreuse en fut histologiquement vérifîée, et reconnue identique à celle du foyer primitif. -■
Les séreuses sont assez souvent envahies. Nous ne par-lerons pas du péricarde. ”

“ Avee les thèses allemandes de Texeira de Mattos, de Gebhardt (1894) , de Pirkner (1895) , nous revenons à la conception de l’endothéliome à point de départ dans les voies lymphatiques ; mais tous les éléments du tissu conjonctif participent à la formation du néoplasme.
Benda, en 1897, publie un cas où il voit nettement le pro-cessus partir de l’endothélium de revêtement de la plèvre,
et, se basant sur les théories embryologiques d’Hertwig, assimile le cancer pleural aux vrais épithiliomas. ”

“ La plèvre médiastine présente le même état. Mais à l’oeil nu, plèvre viscérale parait seulement un peu épaissie. Les portions interlobaires ressemblent, au contraire, à la plèvre pariétale. Le parenchyme pulmonaire entièrement
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atélectasié ne parait envahi par la néoformation, que dans ses parties tout à fait superficietles.
On n’y trouve rien qui puisse être çonsidéré comme un
foyer primitif.
La plèvre et le poumon gauche sont normaux. Nom-breux ganglions médiastinaux, en partie anthracosiques, en partie infiltrés de matière cancéreuse blanchâtre. ”

“ D’après les statistiques de Bloch, les hommes seraient un peu plus souvent atteints que les femmes; 2/3 pour ceux-là, 1/3 pour celles-ci.
En ce qui concerne l’âge, les notions admises pour le cancer en général sont applicables ici. Le maximum des cas s’observe entre 40 et 60 ans. Cependant le sarcome se ren-contre de préférence dans radolescence et la jeunesse, tandis que les sujets âgés seraient surtout victimes de l’épithéliome. ”

“ Comme pour rendothéliome, les propagations se font aux organes voisins, péricarde, côtes, diaphragme, etc. Nous les avons décrites assez à propos de cette forme de néopla-sie pour n’y pas revenir ici.
Les métastases ont été observées dans le foie, dans le poumon du côté opposé (Rosenthal) , dans les reins, la rate, les ganglions médiastinaux. Elles seraient plutôt rares dans le sarcome primitif de la plèvre ; plus rares que dans les autres espèces de tumeurs (Triviot) , mais c’est un caractère inconstant. ”

“ Le pou-mon gauche occupe la grande partie de la cage thoracique, dé'primant le diaphragme, refoulant à droite . le médiastin et le coeur; le péricarde est adhérent à la tumeur, mais sans noyaux néoplasiques. Ce poumon se présente extérieure-ment sous forme d’une masse blanc rosé, très dure, très lourde, rendant difficile, par son seul volume, réviscération thoracique, car i\ n’exisie aucune adhérence entre ceite coque viscérale et la plèvre pariétale, sauf au niveau du champignon néoplasique localisé qui faisait saillie à travers l’espace intercostal. ”

“ On rencontre assez souvent des nodules néoplasiques, en certains cas si petits qu’on ne les aperçoit que par trans-parence ; d’autrefois plus gros et pouvant atteindre le volu-me d’une noisette, d’une orange. Ils sont surtout nombreux sur la plèvre diaphragmatique, puis, par ordre de fréquen-ce, sur la plèvre costale, la médiastine. Ils sont durs à la coupe laissant échapper par pression un liquide laiteux (Fraenkel) .
Les adhérences pleuro pulmonaires sont rares et siègent presque toujours au sommet, indépendamment de toute lésion tuberculeuse. ”

“ La toux est un symptôme sans valeur. Elle existe Je plus souvent, mais sans caractères spéciaux. Elle peut cependant avoir l’allure très particulière qu’on observe dans les cas de compression médiastinale.
L’expectoration est le plus souvent muqueuse ou muco-purulente. Elle n’offre pas l’aspect « gelée de groseilles » qu’on regarde comme pathognomonique du cancer du pou-mon. II existe cependant des cas où l’on a observé une expectoration sanguinolente. ”

“ Signes de Gompression
Ils s’observent surtout quand le néoplasme siège sur la plèvre médiastine, ou ,quand les ganglions péribronchiques, péritrachéaux sont atteints.
La compression des veines et particulièrement de la veine cave supérieure, peut se traduire par un oedème intéres-sant. la tête, le cou, les membres supérieurs.
Elle n’intéresse parfois qu’une des branches d’origine de la veine cave et l’oedème est unilatéral ; il peut se borner aussi à la face, à un seul bras. ”

“ II tousse de façon inconstante, n’a pas de température et n’expectore pas. La dyspnée et les douleurs vont en progressant ; on a des signes de pleurésie : voussure du thorax, matité, aboli-tion des vibrations, disparition des bruits respiratoires et surtout déplacement du coeur. La ponction exploratriçe pra-tiquée un nombre considérable de fois, n’amène jamais ni sang ni sérosité. L’examen radioscopique révèle une opacité complète de l’hémithorax gauche. Les antécédents du ma-lade, aussi bien que l’absence d’épanchement, ne permet-tent pas de songer à la syphilis. ”

“ L’endothéliome est une néoplasie plus diffuse qui envahit la séreuse en surface et l’épaissit en totalité. Or, les observations sont nombreuses où telle tumeur, étiquetée sarcome, se présente avec l’as-pect anatomique qu’on attribue habituellement à l’endothé-liome pleuraL Les caractères différentiels n’ont rien d’ab-solu, « car le sarcome primitif peut donner naissance à un simple épaississement lardacé des feuillets pleuraux, com-parabïe aux reliquats d’une vieille pleurésie » (Triviot) , La fréquence ou la localisation des métastases ne peuvent ser-vir au diagnostic. ”

“ La plèvre, du côté opposé, est très souvent atteinte. Nous avons dans notre observation rapporté la présence d’un noyau sous-pleural. Le douglas, la pie-mère, sont exception-nellement touchés (Lambrecht) .
Dans certains cas comme celui de Lenhartz et Lochte, les métastàses siégeaient uniquement sur les séreuses.
Les organes atteints seraient, d’après Bloch, ceux-là même qui sont rarement le siège de néoplasmes primitifs, et il est intéressant de constater que presque toujours il s’agit de métastases capsulaires. II y a là une sorte de pré-dilection. ”

“ On trouve toujours les signes d’un volumineux épanche-ment, sauf dans les cas de Teixeira de Mattos où la sagacité du clinicien le conduisit à penser à « un épaississement pleural plutôt qu’à un épanchement ».
A Vlnspection. Signes habituellement constatés dans la pleurésie. Immobilisation de la cage thoracique du côté ma-lade. Dans la plupart des cas, voussure assez accentuée de ce eôté, dans quelques autres, au contraire (Fraenkel-Triviot) rétraction de la paroi. L’épanchement n’est pas toujours seul responsable de la déformation thoracique. La tumeur peut, à elle seule la déterminer. ”

“ On constate des signes d’épanchement, de la dysp-née plus ou moins vive, une douleur thoracique plus ou moins accusée ; la ponction ramène un liquide hémorra-gique.
Quatre hypothèses principales se posent : s’agit-il d’une pleurésie tuberculeuse, d’un hématome simple, d’un kyste hydatique, d’un néoplasme pleuro pulmonaire ? Admettons que les trois premières. soient écartées. On conclut à un néoplasme pleural. Mais s’agit-il d’une néoplasie primitive
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ou secondaire ? L’examen attentif de tous les appareils ne permet de découvrir aucun symptôme dénonçant un néo-plasme en évolution. ”

“ Cliniquement on est en droit dè pen-ser au eancer primitif, mais on ne peut arriver à la certitude.
Nous allons brièvement reprendre les plus importants symptômes et voir s’il en est parmi eux qui aient une signi-fication spéciale dans le cas qui nous occupe. II faut tenir compte :
i° Du résultat de la ponction. Nous avons vu qu’elle peut être blanche ,• cela cependant ne permet pas d’écarter le diagnostic de cancer primitif de la plèvre; elle peut ramener pendant toute la durée de la maladie un liquide citrin (Rey-nault) ,* plus ordinairement le liquide est hémorragique. ”

“ Ils ne discutent pas l’origine primitive de la néo-plasie aux dépens de la séreuse ; mais la description histo-logique qu’ils en font présente de grandes analogies avec celles qui viennent à l’appui des cas les plus authentiques.
L’observation récente de Guichard prête à la critique trop aisément. II ne s’appuie pas sur les constatations de l’autop-sie. Ce serait un exemple, assez rare, de cancer de la plèvre sans épanchement. Malheureusement, seule l’absence clini-que de manifestations cancéreuses dans toute autre région
de rorganisme permet à rauteur de conclure au cancer primitif. ”

“ Poumon atélectasié, sans tumeur.
Histologie pathologique. A la superficie, aspect villeux et pseudo pupillaire. Revêtement épithélial cylindrique. Formations pseudo-kystiques et pseudo-glandulaires ; les cellules sont cylindriques. La tumeur s’est développée net-tement en dehors de la couche élastique de la plèvre : par endroits la démarcation est brisée et les cellules cancéreuses ont envahi les espaces lymphatiques. On voit toutes les tran-sitions entre l’épithélium de bordure et les cordons alvéo-laires. ”

“ La radioscopie nous paraît donc un procédé infidèle.
Dans les cas pourtant où l’examen révèle un envahisse-ment du médiastin, une obscurité plus grande au sommet qu’à la base Qidontla limiie e&t imprécise, ces signes peu-vent constituer des éléments de diagnostic bien incertains, mais utilisables.
Arnault de la Ménaudière, avait proposé le harponnage comme moyen de diagnostic. II n’est pas sans danger pour le malade et doit être rejeté. S’il permet d’ailleurs de vérifier le type anatomique de la tumeur, il ne permet pas de con-clure à son caractère primitif. ”

“ En Allemagne Wagner (1870) fait la description histolo-gique d’une néoplasie qui aurait son point de départ dans les vaisseaux et les fentes lymphatiques de la plèvre et l’ap-pelle lymphadénome pseudo-tuberculeux.Schultz, en 1875, fait une description complète du cancer endothélial.
Le premier travail d’ensemble sur la question est dû à Arnault de la Ménardière, en 1877. Les observations de Darolles, celles de Schottelius qui parurent à la même épo-que ne sont pas inattaquables. Tout le lobe supérieur du poumon y est envahi. ”

“ La physionomie cytologique habituelle de l’exsudat nous parait assez bien résumée dans l’examen joint joint à l’ob-servation recueillie dans le service de M. Mollard : « des polynucléaires surtout éosinophiles en quantité modérée ,• de très rares lymphocytes et d’assez nombreux éléments cellulaires de grandes dimensions : cellules plates à gros noyaux, souvent groupées et dont quelques-unes sont mal colorées et paraissent en voie de désintégration ». ”

“ On est d’accord sur l’histogénèse qui ne présente rien de spécial. C’est celle du sarcome en général.
II. — Endothéliomes
Histologiquement, écrit Bloch, ces tumeurs seraient cons-tituées essentiellement par un stroma fibrillaire, formé de fibres anastomosées et limitant des alvéoles irréguliers dans lesquels sont renfermés de gros éléments d’aspect épithé-lial : grosses cellules polymorphes, arrondies ou polygo-
nales, avec un protoplasma abondant et un noyau volumi-neux. ”

“ Des cellules rondes de petit volume s’infiltrent également dans le tissu néoplasique.
Or, certaines descriptions de sarcomes de la plèvre, rela-tent des détails analogues. Par surcroît, il y a des cas, com-
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me celui de Hofmokl, qualifiés sarcome endothélial, qui semblent comme intermédiaires aux sarcomes vrais et à rendothéliome.
L’embryologie ne donne pas de réponse précise sur le mode de développement des plèvres. La théorie du « Coe-lome » d’Hertwig fait envisager rendothélium des séreuses comme un véritable épithélium dérivé de l’endoderme. ”

“ Quand répanchement est à droite, le foie est toujours abaissé de quelques travers de doigt. Le coeur peut être refoulé. II n’y a à ce sujet rien de spécial à la pleurésie can-céreuse. Les effets mécaniques qu’elle produit ne sont pas différents de ceux qu’on constate dans les ple>. ”

“ L’épaississement des plèvres peut porter sur le feuillet viscéral surtout, dans d’autres cas, il est prédominant sur la plèvre pariétale, ou celle-ci est seule intéressée (Bloch) ; enfin les deux feuillets peuvent être également atteints et épaissis.
L’épaisseur est rarement de 12 à 15 mm. comme l’indi-que la description de Ménétrier. En moyenne, elle ne dé-passe pas 3/4 mm. ”