Bernard-Bénigne Ballet

“ On trouve des globes épidermiques rares, mais nets, dont toutes les cellules sont vivantes et pourvues d’un noyau, pas d’éleïdine au centre. En aucun point le nèoplasme ne présente de cellules cylindriques. On constate la présence de nombreux tubercules au sein du lobe solérosé. Dans les parties'avoisinantes de la tumeur, les cellules des alvéoles, dans le tissu de sclérose, ont pris la forme cubique. Ces cellules ont dû constituer un terrain favorable au déve-loppement du cancer. ”

“ Les vaisseaux sont souvent entourés et envahis par les cellules cancéreuses. L’auteur pense qu’il doit y avoir quelque part une ulcération vasculaire qu’il n’a pu constater. La bronche principale droite est envahie par des inétastases cancèreuses; son épithélium est intact.
Les glandes muqueuses bronchiques sont normales. Les ganglions les plus petits sont cancéreux; les plus gros sont tuberculeux. Le péricarde est envahi par des métastases qui pénètrent en certains points dans le muscle cardiaque. ”

“ Cancer dissêminè à noyaux multiples. — On rencontre dans le poumon plusieurs noyaux épars dans le parenchyme, laissant entre eux des bandes de tissu sain ou sclérosé ; ces noyaux de volume variable ont tous sensiblement la meme structure. II faut admettre dans ces cas que, parmi ces foyers isolés, il en est un qui est le point de départ du can-ceret que'les autres ne sont que des noyaux de généralisation, des métastases directes du premier. De sorte que cette forme de cancer primitif affecte une topographie analogue à celle des cancers du poumon, secondaires à ceux d’un autre organe. ”

“ Cependant les malades accusent le plus souvent une perte de poids qui varie entre o et 20 kilogs, et qui se traduit par une perte des forces continue et progressive, qui les oblige à quitter tout travail suiyi et les condamqe bientôt à garder le repos complet au lit. D’autres malades, cela est plus rare, ont un aspect cachectique ; mais la teinte jaune paille des cancéreux ordinaires manque le plus souvent dans le cancer primitif du poumon. Jaccoud estime que l’on ne doit jamais attendre l’apparition de la oachexie pourposer le diagnostic. ”

“ A gauche, matité absolue dans les 2/3 inférieurs du poumon; la réspiration est très diminuée dans les parties mates, on y perçoit des râles bronchiques diffus. Les vibrations sont supprimées dans les parties males. Le sommet gauche ne présente rien d’anormal. On pratique une ponction exploratrice qui ramène un pen dè liquide ./twne citrin, sans formule cytologique intéressante; on y note la présence de quelques leucocytes. La mort sur-vient au cours d’une dyspnée progressive au cours de laquelle on a pra'iqué une ponction. ”

“ Au contraire dans d’autres points le stroma conjonctif prend une plus grande importance et réduit d’autant la capacité des alvéoles.
Les bronches sont altérées en maints endroits; le cancer pousse là où il peut, tantôtdans la muqueuse entre les plaques de cartilâge, tantôt dans le tissu péribronchique. II ya toujours du tissu sain entre les parties malades. II n’existepas de néo-formation dans les bronches au-dessus et au-dessous de la tumeur. La structure alvéolaire du cancer se répète dans les bronches. ”

“ On trouve encore des cancers qui se manifestent exclusivement par les signes fournis par leurs métastases : Une adénite cervicale signalée par Leloir, des symptômes cérébraux notés par Labbà et Boidin^Schreiber, Rieux et Savy, tandis que le cancer évolue de façon obscure au poumon.
D’autres enfîn passent absolument inaperçus et sont une trouvaille d’autopsie. ”

“ Le cancer qui reste cantonné dans le parenchyme, s’il s’accompagne souvent de pleurésie, ne se traduit pas torcément par la pré-sence de cellules spéciales dans répanchement Ce fait est noté fréquemment par nombre d’observa-teurs. Comment un cancer primitif peut-il se ma-nifester par la mise en liberté dans la plèvre de cel-lules caractéristiques? Deux mécanisme peuvent être invoqués : où bien le cancer progresse vers Lextérieur et pousse des bourgeons dans lepaisseur de la plèvre, bourgeons qui s’ulcèrent au côntact du liquide épanché etdes cellules sont mises en liberté. ”

“ Les bronches sont remplies de pus dans lequel flottent des proliférations néoplasiques. La bronche droite est comprimée par un gros amas de ganglions trachéo-bronchiques; ces ganglions paraissent â la coupe en partie anthracosiques, en partie ramollis à leur centre. On constate la présence d’un épanchement abondant dans le 'péricarde.
Examen micvoscojiique. — Les tumeurs voisines du hile sont conslituées par un tissu conjonctif mince qui détermine des alvéoles qui sont remplis de cellules épithéliales bien ordohnées en assises régulières à la périphérie et comprimées vers le centre. ”

“ Mort par dyspnée et anémie progressives.
Autopsie. — La plèvre droite contient trois litres de liquide brun chocolat et est, revêtu de fausses membranes friables. Le poumon est eélatineux et ardoisé dans le lobe inférieur ; métastases dans le poumon gauche.
Histologiquement. — Dans les points conservant encore la structure alvéolaire, le contenu des aivéoles se compose de cellules polyédriques à noyaux volumineux, pressees les unes contre les autres de façon àremplir la cavité. Le stroma de la
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paroi alvéolaire reste normal. ”

“ Dyspnèe : Graves disait que la dyspnée de ces malades était si intense et les torturait à un tel point qu’on ne pouvait observer spectacle plus lamentable. Ici encore, nous constatons que c’est ià un signe qui manque rarement. La dyspnée admet tous les degrés ; si i’on note parfois une simple oppression que l’on met sur le compte de l’état de la plèvre, d’autres fois ce sont de véritables Crises de suffocation (Coyon et Claret) . La dyspnée survieiff souvent la nuit, simulant un accès d'asthme (Darolles) . ”

“ Le médiastin. — Le médiastin est généralement intéressé dans les cancers primitifs du poumon par les ganglions hypertrophiés et dégénérés, qui forment autour de tous les organes qu’il contient une masse parfois homogène et difflcile à disséquer. L’infection ganglionnaire remonte le long des troncs veineux dans les espaces cervicaux, dans les creux sus-claviculaires et axillaires, venant quel-quefois comprimer les nerfs ou les vaisseaux qui les traversent. Laprogression se fait de ganglion à gan-gliondansle sensdu courant de la ’ymphe ou dansle sens rétrograde envahissant très souvent rabdomen. ”

“ Le péricarde est très souvent atteint, soit par ia tumeur elle même, soit par une métas-tase. II en résulte une péiicardite séreuse ou hémorragique. Le çoeur est quelquefois atteint par le cancer, comme dans le cas VIII de Wolf où un noyau cancéreux ayant traversé le péricarde et l’oreillette venait faire saillie dans l’auricule et comprimer à leur origine l’aorte et la pulmonaire. Le diaphragme est souvent traversé par le cancer, et par cette voie lefoie peut être atteint. Les viscères abdominaux : foie, rate, reins, 'capsules surrénales
sont fréquemment le siège de métastases. ”

“ Dans te centre du cancer les intervalles du stroma sont com-plètement remptis par tes cellules cancéreuses, tandis qu à la périphèrie, ils renferment de petites cellules rondes, pauvresen protoplasma, se colorant de façon intense, et très abondantes. L’accumulation de ces petites cellules rondes se continue dans le tissu pulmonaire avoisinant, pour s’y perdre bienlôt. L’ordonnance des cellules cancéreuses est très variable ; on y trouve des formations d’aspect glandulaire, où les cellules cylmdriques sont le mieux conservées. ”

“ Ce serait vrai pour des cancers qui resieraient cantonnés dans leur territoire d’origine ; mais nous verrons que les unset les autres, dansleur évnlution, tendent toujours à s’étendre et que. s’il n’est pas rare de voir un cancer hilaire en arriver à envahir la plèvre, il est également fréquent de voir un can-cerdu parenchyme, sinon par lui-même, tout au moins par les ganglions qu’il envahit secondaire-ment, progresser jusqu’au médiastin qu’il envahit. ”

“ Nous entendons par cancer du parenchyme pul-monaire tout cancer épithélial qui, tout d’abord, àu point de vue microscopique, siège dans les lobes du poumon à une certaine distance du hile et des grosses bronches qui en proviennent, et qui ensuite, aupoint de vue microscopique, tire son origine des flnes ramiflcations bronchiques intralobulaires et surtout de l’alvéole lui-même ou de la bronchiole terminale. ”

“ Ce sont les cas qui simulent la tuberculose, la sclérose pulmonaire, la bronchite chrohique.
2° Forme pleurètique séreuse, hémorragique et pleurétique sans épanchement (Chauvain) , dans les cas où une grosse tumeur (ce qui est plutôt le fait des sarcomes) simule un épanchement et où la plèvre reste sèche. ”

“ Les nerfs qui traversent le médiastin sont souvent englobés dans la masse dégénérée des ganglions ; on a expliqué par la com-pression du pneumogastrique ceitains symptômes tels que la dyspnée, la toux, les vomissements (Da-rolles) , signalés dans les cas d’adénopathie trachéo-bronchique (Th. de Barety) .
d. Adénopathies externes. — II arrive souvent que l’on constate au cours d’un cancer primitif du pou-mon un engorgement ganglionnaire dans le creux sus-claviculaire et accessoirement dans le creux de l’aisselle. Nous l’avons trouvé quatre fois dans 36 observations, Angrloff 9 fois sur 43. ”

“ La basedroite est mate, on diagnostique une pleurèsie On examine l’expectoration qui ne presente ni bacilles de Koch,ni cellules cancéreuses. On fait uneponction après iaquellela matité persiste. Les douleurs vont en augmen-tant.
Autopsie. — Le poumon droit est adhérent dans toute son étendue ; on constate dans le sommet retracté des loyers indurés et calciüés. La tumeur occupait toute l’étendue des lobes moyen et inférieur. Cette tumeura traversé le diaphragme et pénétré dans le foie. Les bronches sont libres de tumeurs mais remplies de pus et leur muqueuse est rouge. ”

“ Le poumon gauche est rétracté et présente, à la coupe, un noyau blanchàire au voisinage du hile. Le poumon droitest indemne de lésions cancéreuses.
Examen histologique. — La tumeur est formée d’un stroma fibreux dessinant d’assez larges alvéoles dans lesquels se trouvent incluses des formations, épithéliales qui doublent la paroi del’alvéole et tapissent sa cavité. Ces cellules se dis-' posent, suivant les points, en une ou plusieurs rangées; tantôt elles respectent une lumière dans l’alvéole, tantôt le remplis-sent tout entier. ”

“ Le cancer primitif du paren-chyme pulmonaire se présente sous deux formes : forme en masse, forme disséminée à noyauv mul-tiples.
mul-tiples. plus souvent, il affecte une consistance
dure et lardacée, à surface de section grise ou blan-ehâtre, striée de noir. La plèvre est très souvent atteinte, les bronches ont le plus souvent disparu dans la tumeur et sont, au voisinage de celle-ci, entourées de lymphatiques injectés. Les ganglions médiastinaux sont généralement pris.
Le cerveau est un lieu d’élection pour les métas-tases
métas-tases cancer du poumon. ”

“ L'auscultation ne donnepas non plus de signesca-ractéristiques; on observe, dans la majoritédes cas, une diminution dumurmure vésiculaire, qui vas’ac-centuant jusqu’à l’obscurité complète, qui doit être-attribuée plus souvent à la pleurésie qu’aux lésions du parenchyme. Quelquefois Poreille perçoit un souffle bronchique qui traduit la compression d’une bronche ou la densiflcation du tissu pulmonaire. ”

“ Cancer massif. —La tumeur qui peut siéger in-différemment dans tous les poiqts du poumon oc-cupe unepartie d’un lobe, un lobe tout entier, et en quelque cas empiète sur plusieurs lobes et envahit tout ie poumon. Elle est centrale et, en ce cas laisse persister entre elle et la plèvre une mince couehe de tissu pulmonaire, ou bien elle est périphérique. Alacoupeonse trouve en présence d'une masse parfois blanche et molle, le plus souvent dure, scléreuse, parcourue de faisceaux fibreux, quelque-fois criant sous le couteau . ”

“ L’âge du cancer du poumon ne diffère pas de l’âge moyen des néoplasmes en gènéral. Au-dessus de 40 ans pour Paessler, de 36 à 40 pour Wolf, de 25 à 7/ pour Angeloff. Ménétrier sur 45 observations complètes de cancer épithélial pri-mitif, arrive à la moyenne de 55 ans. ”

“ Cetie opinion n’est plus guère admise à l’heure actuelle et i’on cherche plutôt des arguments dans les modifications paihologiques amenées par une inflammation chronique de l’alveole. Ménétrier s’est fait le défenseur de cette théorie qui compte de plus en plus d’adeptes à l’heure actuelle; c’est ce qui ressort des discussions du récent Congrès pour l’étude du cancer. La sclérose pulmonaire, qui modifie profondément la structure du poumon, pré-sente fréquemment des alvéoles à épithéiium cu-bique ”

“ Les grosses bronches. — Les grosses bronches
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se trouvent parfois intéressées par la marche envahissante du cancer ; leur paroi peut être perforée (obs. personnelle) entre deux anneauxcartilagineux etdeshourgeons venir faire saillie dansleur lumière; elles sont le plus souvent comprimées dans l’inté-rieur du poumon par la tumeur elle-même, ou au hile par les ganglions trachêo-bronchiques, et cette compression détermine en amont des dilatations,et facilite les infections secondaires. ”

“ Cette forme dissémmée peut être si marquée qu’elle affecte le typed’une carcinose miliaireaigue, lorsque la mort survient au moment d’une poussée de noyaux secondaires; nous en trouvons des exemples dans les cas rapportés par Angeloff, Wolt (cas VII) , Coyon et Claret.
Ceci nous amène à étudier le mode d’extension du cancer primitif du poumon. La tumeur s’accroît tout d’abord par sa périphérie dans. une marche envahissante qui augmente insensiblement sa masse. Les points les plus jeunes sont les plus périphériques ”

“ Les bronches sont entourées par le néoplasme, mais restent intactes. Les vaisseaux sont intacts. Le cancer a envahi les ganglions du hile. Dans la zone du poumon, qui reste saineen dehorsdes noyaux cancéreux, on constate des lésions de sclé-rose pulmonaire avec modification de l’épithélium alvéolaire qui est cubique par places.L’auteur conclutà un cancerproba-blement d’origine alvéolaire développé dans unlobe scléroséet favorisé par eette sclérose. ”

“ On rencontre le plus fréquemment des tumeurs dures avec stroma fibreux abondant qui correspondent plus ou moins exactement à la dénomination de squirrhes. En général à 1 ou-verture de la paroi thoracique on aperçoit un poumon retracté et souvent réduit à un très petit vo-lume, à un poing d’homme dans une de nos obser-vatiohs. ”

“ L’examen histologique ne donne - rien de net dans la partie centrale fortement aitérée. A la périphérie le poumon avait conservé sa structure alvéolaire initiale. Chaque alvéole était tapissé d’un épithèlium prisma-tique ou cylindrique parfaitement cohtinu. Au voisinage des bronches les alvéoles étaient même tapissés d’un épithélium cylindrique parfait, muni de cils vibuatiles Autour desbron-ches existait une inflammation vive ; des bourgeom formés de eellules embryonnaires en sortaient et végétaient dans le pa-renchyme pulmonaire voisin. ”