Georges Martin

“ Les pulsations qui s’ajoutent à une collection purulente de la plèvre, dit-il, ne sont pas faites pour atténuer le pronostic : elles l’assombrissent au contraire. En effet, elles indi-quent que la pleurésie est purulente, qu’elle est ancienne, qu’elle mine depuis longtemps le malade, qu’elle a d'éplacé le coeur, atrophié le poumon et rendu présque impossible la restitution presque intégrale des organes les plus essentiels à la vie. ”

“ Dans le cas de pleurésie, tant que le poumon reste perméable, la réplétion de l’arbre vasculaire. doit se traduire par la sortie correspondante d’une certaine quantité d’air de l’arbre respiratoire. Mais, lorsque le poumon est complètement atélectasié, la dilatation de ses vais-seaux ne peut plus se transmettre qu’au liquide dans lequel il est plongé. C’est là, croyons-nous, l’origine des battements des pleurésies pulsatiles. Le poumon complètement privé d’air, mais perméable au sang, se dilate à chaque systole et produit ainsi une aug-mentation dans la tension du liquide intrapleural. ”

“ Dans l’Observ. IV, c’est encore un début très aigu qui est signalé : point de côté violent, atteinte de l’état général ; pas de signes pulmonaires tels que toux et expectoration. Une vomique se produit le huitième jour coïncidant avec le début de la phase de pulsa-tilité. C’est là le tableau d’une pleurésie purulente primitive, survenue sans signes de pneumonie pré-monitoires, sans prodromes, chez un adulte en bônne santé ; on a noté, il est vrai, l’atteinte du poumon, treize ans auparavant, par une infection aiguë à type de congestion pulmonafre ”

“ L’aus-cultation au niveau des battements, a dit Comby, est aussi négative que dans les autres points ; on entend bien, dans le lointain, les battements du coeur comme on les entend partôut, mais il n’y a ni souffle, ni thrill, ni bruit anormal, e’est-à-dire qu’il n’y a aucun signe d’anévrysme ajouté aux pulsations. ”

“ Comby, dans sa critique de la théorie de Féréol, oppose bien dans tout pyo-pneumothorax l’aptitude des gaz intrapleuraux au renforcement des bruits pulmonaires ou cardiaques et leur inaptitude à la transmission des battements, aux propriétés inverses de répanchement liquide. ”

“ Le problème se pose dans des conditions toutes dif-férentes à la période d’état, alors que les manifes-tations de la pulsatilité ont donné à la pleurésie son cachet spécial : la rareté de ce phénomène, en effet, tend à égarer le clinicien et fait penser à des affec-tions dont le diagnostic ne se pose pas dans les cas ordinaires d’empyème. Deux maladies doivent être surtout envisagées à ce point de vue : l’anévrysme de l’aorte et l’abcès pulsatile de la région costale.
1° En ce qui concerne l’anévrysme de l’aorte, il est classique d’admettre que l’erreur est facile à éviter. ”

“ A cha-que révolution cardiaque, en effet, la pression exer-cée par le ventricule gauche se transmet dans toutes les directions, soit dans la masse du liquide, soit contre la paroi du sac pleural; mais cette pression rencontre un obstacle dans la résistanee d’ailleurs inégale des différents points de cette paroi. Dans les conditions ordinaires d’une pleurésie récente et à épanchement moyen, la plus grande résistance se trouve au niveau de la paroi thoracique, et l’effet de la pression trans-mise se fera sentir seulement sur les régions de moin-dre résistance: poumon, médiastin,.diaphragme. ”

“ C’est ainsi que les vibrations vocales sont abolies dans toute l’étendue du pneumothorax ; c’est ainsi que les pul-sations du coeur ne se transmettent pas à la parpi thoracique, tandis que les bruits sont distinctement perçus. Dans rempyème pulsatile, la zone des batte-ments ne dépasse jamais le niveau du liquide et s’abaisse avec ce niveau; jamais ces battements ne se rencontrent dans les zones tympaniques au niveau du foyer gazeux. Quand on vide la plèvre, les battements disparaissent ; quand le liquide se reproduit, ils réap-paraissent. ”

“ Le 16 octobre, les pulsations ont diminué, puis disparu ; on ne retrouve plus le foyér de battements ; on n’entend plus le bruit d’enclume ; il n’y a plus que des râles sous-crépitants de moins en moins humides.
L’état général du malade s’améliore ; la température est devenue normale : 37°4. L’expectoration est toujours puru-lente, mais d’abondance minime. ”

“ La percussion ne fournit pas de renseignements concernant directement la pulsatilité ; mais elle est utile pour déterminer l’étendue et la localisation de la pleurésie : la matité existe au niveau de la tumeur et dans son voisinage (Observ. I) , dans la partie anté-rieure et inférieure de la moitié droite du thorax (Observ. III) , au niveau de la partie interne des 3e et 4e espaces intercostaux et de la région sous-clavicu-laire ainsi qu’en arrière, à la partie moyenne du pou-mon (Observ. IV) . ”

“ Nous ne pouvons, en etfet, attribuer à l’arrivée de l’air dans la poche un rôle certain dans la production des bat-tements : les critiques adressées à Féréol par M. Com-by conservent, en effet, toute leur valeur, et, d’autre part, dans les trois autres cas de pleurésie droite, la pulsatilité a existé sans pneumothorax. ”

“ Nous essayerons ensuite de dégager de cette étude des pleurésies droites leurs caractères cliniques dominants et de les comparer à ceux que l’on attri-bue classiquement aux pleurésies gauches.
1° MODES DE DEBUT
Pendant une première période, la plèurésie s’éta-blit, l’épanchement se constitue et se développe, le
malade réagit plus ou moins, jusqu’à ce qu’apparais-sent les signes de pulsatilité proprement dits qui caractérisent la période d’état. ”

“ Lorsque cette sensation arrive à son maximum, le malade éprouve une viblente ënvie de tousser, d’où produc-.tion d’une toux quinteuse suivie d’expectoration abondante qui soulage le malade et diminue la sensation de battements râpeux. ”

“ Par ailleurs, raffirmation de cet auteur que les pleurésies pulsatiles sont surtout des pleuré-sies enkystées prête à confusion : la plupart des pleu-résies gauches sont des pleurésies de la grande cavijé et on ne saurait les qualitier d’ « enkystées » à moins qu’on ne veuille indiquer par là (ce qui semble le cas) que leurs parois sont rigides et inextensibles et que répanchement s’y trouve sous forte tension.
Théorie de Féréol :
Ce fut une des premières théories émises pour expli-quer la pulsatilité des pleurésies ”

“ On put hientôt eonstater une matité étendue à la longueur de trois doigts en arrière. Quatre jours après, la matité atteignait l’angle inférieur de l’omioplate ; il y avait à ce niveau une diminution notable de la respiratibn avec aboli-tion des vibrations thoraciques. Finalement, ia matité gagne toute la moitié droite du thorax. Le pouls est fréquent, la dyspnée très forte ; la température oscille entre 38° et 39°.
Application de glace ; infusion de digitale pendant 3 jours ; on avait diagnostiqué une pleurésie séreuse. L’enfant était d’ordinaire bien portant et sa famille était saine. ”

“ Conception de Béclère :
D’après cet auteur, ainsi qu.e l’a très bien formulé Quinquandon, « les pulsations cardiaques se propa-gent de préférence dans la direction où elles rencon-trent le moins de résistance. Si, par suite du refoule-ment du coeur à droitè, la paroi péricardique droite et la cloison médiastine sont très tendues, elles n’« amortissent » plus les pulsations; celles-ci se trans-méttent alors électivement du côté gauche, et lorsque la résistance de la paroi péricardique droite est plus considérable que celle des muscles intercostaux gau-ches, la pulsatilité apparaît. ”

“ C’est, avec deux cas de pleurésie gau-che, l’une séreuse (Lépine) , l’autre hémorragique, la seule pleurésie pulsatile dont l’épanchement n’ait pas été constitué par du pus. Les trois autres cas ne font pas exception à la règle presque absolue qui veut que la pulsatilité n’apparaisse que sur des empyèmes.
2° L’existence d’un pyopneumothorax, souvent notée dans les pleurésies pulsatiles gauches, n’est iftdiquée que dans un cas (Observ. IV) : l’entrée de l’air dans la poche purulente s’est fâite à la faveur de la vomique ; le pneumothorax ma pas été yolq- ”

“ Nous avons déjà développé les considérations con-cernant la contiguïté de la collection pleurale avec les gros vaisseaux de la base, notamment l’aorte ascen-
dante ; l’impossibilité pour ces organes d’effectuer par ailleurs leur expansion systolique peut être explicable par un certain degré d’induration et de refoulement du médiastin, mais rien dans nos observations ne nous fournit d’indications précises à co sujet. ”

“ II ést plus important de recbercher quelles sont les pleu-résies qui deviennent pulsatiles. Classiquement, il s’agit assez souvent de pleurésies pneumococciques, parfois streptococciques ou dues à un microbe indé-
terminé ; les pleurésies tuberculeuses chroniques, qu’il s’agissë d’un abcès froid pleural, d’une pleurésie secondaire à des lésions pulmonaires, d’une pleurésie chyliforme ou d’un pyopneumothorax, peuvent égale-mcnt se compliquer de battements; ce sont même, d’après M. Comby, les. plus propices à l’apparition de la pulsatilité. ”

“ « On a pu jadis se méprendre sur la signifïcation des pulsations
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thoraciquès, quand on ne connaissait pas 1 histoire des errours de diagnostic qu’elles avaient causees. Aujoui-d’hui, ces erreurs nous ont instruits et nous serions impardonnables d’y retomber. » De fait, les carac-tères des deux affections sont bien distincts . le soule-vement de l’anévrysme, le plus souvent situé à droite du sternum, s’accompagne d’expansion ; 1 ausculta-tion fait entendre un double claquement analogue aux bruits du coeur, plus rarement un double souffle, par-fois un frémissement ou thrill ”

“ M. Viola (de Palerme) émet l’idée que c’est l’aorte qui transmet ses battements à l’épanchement. II fait remarquer qu’il est difficile d’admettre, les pulsations thoraciques étant systoliques ou légèrement en retard sur la systole, que la contraction du coeur (qui détermine la réduction de volume de cet organe) puis-se refouler le liquide et soulever la paroi ”

“ Elles ne conviennent pas aux pleurésies pulsatiles droites : celles-ci sont des pleurésies enkys-tées, à évolution aiguë où subaiguë, et génèralement de nature pneumocoecique. Ces facteurs, qui n’ex-cluent pas la possibilité d’une terminaison fatale, rendent compte de la bénignité relative de ces pleu-résies, et l’apparition dans le cours de leur évolution
de phénomènes de pulsatilité n’a pas de signification pronostique défavorable. ”

“ L’auscultation peut faire préciser le tableau de la pleurésie : obscurité respiratoire (Observ. III et IV) ;
elle peut fournir des indications sur l’état du pou-mon : signes de tuberculose au sommet (Observ. III) , signes de br.onchite et congestion avec sibilances el râles sous-crépitants (Observ. IV) .
L’auscultation au niveau des battements nous inté • ressera plus. Souvent elle ne décèle rien : Observ. I, II, III ; « rauscultation ne révèle pas les bruits qu’on
perçoit dans les cas d’anévrysme » dit Heyfelder. ”

“ Ce que nous trouvons noté le plus souvent dans les plcurésies gauchès, c’est f une grande abondance dé pus; l’existence presque constante d’air (le pneümo-thorax s’étant formé primitivement ou secondaire-ment après ponctiôn) ; l’absence presque toujours complète de cloisonnements de la plèvre et de poches enkystées ; l’épaissisement de la plèvre ; la rétraction très marquée du poumon, qui, réduit à l’état de moignon, est ratatiné soit contré la colonne vertébrale, soit contre le péricarde; le refoulement vers la droite, du coeur, par ailleurs intact, et sôuvent sa fixation par deç adhérences ”

“ On constate que l’enfant est délicat, maigre, peu musclé. Teint animé par la fièvre. Pouls à 120. Tandis que la moitié gauche du thorax respire avec ampleur, la moitié droite reste immobile ; les espaces inter-costaux sont effacés de ce côté. On constate de légères pul-sations occupant la partie antérolatérale de la moitié droite du thorax. Les pulsations isochrones aux battements du coeur s’étendent jusqu’à la troisième côte. La main, appliquée à ce niveau, sent nettement les puisations. Matité absolue. ”

“ Ces facteurs, nous les trouvons exposés dans les conceptions patho-géniques de Bouveret, Keppler, Rummo, Béclère, et schématiquement réalisés dans l’appareil d’Apert ; nous les avons suffisamment développés pour n’avoir pas à y revenir ici ”

“ On ne saurait, en effet, corisidérer les battements du coeur comme. étant la source des pulsations pleu-rales, à moins d’admettre l’existence d’une inver-sion viscérale. Gomby était allé jusqu’à soulever cette hypothèse pour expliquer le cas rapporté par Eich-horst (Observ. III) ; et cependant cet auteur signale que la pointe du coeur bat à un centimètre et demi de la ligne mamillaire gauche. ”

“ A vrai dire, il ne s’agit pas là de signes ressortissant à la pulsatilité proprement dite : il s’agit de signes d’un autre ordre : à la transmission des battements, phénomène essentiel, s’ajoute une.transmission des bruits du coeur, possible d’ailleurs dans d’autres cir-constances pathologiques ; la coexistence de ces deux phénomènes est tellement rare qu’çllç méritait d’êtrç
soulignée ici ”

“ Le malade se lève.-Les troubles fonctionnels se sont amen-dés ; seule persiste une légère sensation de tiraillements à l’inspiration profonde au niveau du troisième espace inter-costal en avant et sur le côté. ”