G. Bois

“ Quant au poumon lui-même, en dehors de tout état inflammatoire, ses mouvements sont moins étendus que partout ailleurs la radioscopie ne montre aucun déplacement ou un déplacement minime de l’ombre du hile à l’inspiration et à l’expiration ; ce qui d’ailleurs s’ex-plique anatomiquement par la présence des gros tubes rigides que sont les bronches. Par suite, tout exsudat pro-
duit d’une inflammation se résorbera lentement et laissera des adhérences. ”

“ Les renseigne-ments radiologiques, quoique un peu succincts, sont peut-être suffisants pour localiser l’empyème primitif dans la portion périhilaire de la plèvre médiastine, mais ils ne suffisent cer-tainement pas pour admettre l’invasion consécutive de l’in-terlobe.
En effet, aucune des images fournies par la radioscopie, ni par la radiographie, n’autorise à penser que l’interlobe a été intéressé, car l’ombre obscure est toujours restée limitée au voisinage du hile. ”

“ Mais il faut d’abord nous excuser de la brièvété de cet ouvrage, elle est la conséquence du petit nombre des documents et de la pauvreté de quelques-uns d entre eux, mal dont ont souffert et se sont plaints tous les auteurs qui se sont occupés des pleurésies médiastines.
Cette même raison nous a encore tenu à laisser dans l’ombre plusieurs points, ayant à coeur de ne rien avancer
qui ne repose sur des faits. ”

“ II est encore à remarquer que si, au dire de M. Testut, le hile est situé à l’union du quart postérieur et des drois quarts antérieurs du médiastin, pqur M. Poirier, le bord postérieur du poumon se trouve immédiatement en arrière du pédicule pulmonaire. La ligne de réflexion vertébro-médiastinale de la plèvre et celle de la face postérieure du hile ne laissent ainsi entr’elles qu’un espace toujours étroit parfois virtuel. ”

“ Et lorsque la pleurésie est restée latente, la mort a tenu à une toute autre cause qu’à répanchement.
Peut-être certaines complications, telles qu’une infec-tion secondaire du poumon à la suite d’une vomique, compression du plexus cardiaque ou d’un gros tronc arté riel et veineux, sont-elles à redouter. II est permis de faire toutes les hypothèses. ”

“ Ainsi, dans ces pleurésies, il n’y a cliniquement pas de signe physique, pas de yomique ; radioscopiquement, pas d’ombre distincte de l’ombre pulmonaire. L’affection est par suite en tous points latente.
On peut aussi admettre qu’un certain nombre de for-mes légères se produisent à l’occasion d’une infection, ne donnent pas de signe et se résorbent spontanément, ne laissant d’autre trace de leur passage que quelques brides-fibreuses et parfois quelques petits îlots enkystés que tou& les amateurs pathologistes ont notés. ”

“ A l’entrée dans le service, la malade présentait à l’examen clinique et fadioscopique de grosses lésions de tout le poumon gau-che et à droite des lésions bien moins avancées. Un mois plus tard, elle mourait avec de gros signes à droite. A l’autopsie, on trouva de ce côté, outre une énorme caverne au sommet et des lésions de tout le lobe supérieur dans la
plèvre médiastine supérieure un épanchement purulent. ”

“ Sous l’influence donc de cette cause que nous a révélée cette symptômatologie plus ou moins bruyante du début, un épanchement se forme peu à peu au niveau du hile du poumon, c’est, comme dans les pleurésies enkystées, un épanchement purulent. Son évolution est lente, aussd provoque-,t-ii peu de troubles de compression ; il famit qu’il soit enclavé dans la petite loge médiastine postérieure pour provoquer un peu de dysphagie. Les symptômes généraux ne s’aggravent pas sensiblement. ”

“ Toux extrê-mement tenace, quinteuse, pénible avec raucité de la voix. Expectoration muqueuse, épaisse et jaunâtre. Ni dyspnée, ni point de côté. Signes de bronchite diffuse à l’auscultation. Température 38°,8.
Le 5 juin, l’examen radioscopique montre à gauche, au niveau du hile, entre l’arc aortique et le coeur, une ombre opaque à contours bien délimités, présentant grossièrement la forme d’un haricot. Cette ombre se confond en bas avec celle du coeur, dont il est difficile de la séparer, mais du côté ^du poumon ses contours sont très nets. ”

“ La vomique d’abord. G’est un élément inconstant : il ne j se trouve que lorsque Févolution a parcouru son cycle / complet. Dans les quatre observations publiées, il y en a/ deux seulement où la vomique s’est produite au momenjf où la pleurésie était encore localisée au hile.SLes classi-ques la décrivent dans les pleurésies interlobaires ; il fau-dra donc s’assurer qu’elle n’est pas l’aboutissant d’une des pleurésies, comme aussi qu’elle ne termine pas une pleurésie médiastine ni une pleurésie de la grande cavité. ”

“ Quant aux raispns de la localisation de ces pleurésies, nous- les avons cherchées dans la disposition anatomique des plèvres au niveau du hile et dans leurs rapports avec les organes voisins.
Au niveau du hile, la plèvre viscérale qui tapisse le poumon sur toute son étendue, se réfléchit sur elle-même pour venir se continuer avec la plèvre pariétale. La plèvre viscérale est très mince, traïnsparente, elle adhère au pou-mon dont on ne peut la séparer par la dissection. ”

“ Mais c’est encore à des lésions pulmonaires qu’il sem-ble qu’il faille penser bien souvent. On sait du reste que c’est là que se trouvent Içs causes les plus fréquentes de pleurésies. Nous ne voulons pas rappeler tout ce qui a été dit à ce sujet ; rappelons seulement que la proximité des lésions et la présence des vaisseaux lymphatiques conver-geant tous vers le hile sont des facteurs d’infection très importants. Enfin voicr ce qu’il nous a été donné de voir dernièrement dans le service de M. le Dr Barjon. ”

“ Ainsi il existe au niveau du hile un épan-chement purulent, mais, trop profondément situë, il nae donne cliniquement aucun signe phÿsique ; il faut la radioscopie pour le révéler.
L’épanchement, une fois constitué, évoluera de deux façons différentes.
Dans un premier cas, nous en avons deux exemples (obs. I et II) , il resterà de petites dimensions et terminera brusquement son évolution latente par une vomique de quantité variable avec la capacité de la poche ; le pus rejeté par le malade d Andral etait blanc, mat, inodore, mais devint bientôt gangreneux. ”

“ On n’ira assurément pas comparer les dépres-sions de la région du hile aux grands culs-de-sac dia-.phragmatiques, mais ce sont déjà des amorces à la rétention d’une infection, à la lenteur d’une évolution. A ce ni\eau, en effet, à côté d’organes qui battent, il y a l’oesophage, la trachée, les bronches dont les mouvements sont insignifiants et au niveau desquels les culs-de-sac sont nets. ”

“ C’est à cet auteur qu’il faut remonter pour avoir la première description un peu complète de ces pleurésies. Nous y insistons parce que les variétés qu’il a décrites sont classiques et ont été admises par tous les aùtéurs qui l’ont suivi. II distingue une pleurésie médiastine anté-rieure qui simule une péricardite, surtout si elle siège à gauche, et une^pleurésie médiastine postérieure donnant des signes de compression des organes du médiastin. Mais à ces deux formes se limite sa description, il ne parle
pas du hile, il ignore l’existence d’enkystements pleuraux â^cë^ niveau. ”

“ Sans toucher réelle-ment au sujet qui nous interesse, ces derniers font remar-quer qu’à côté des grands épancbements décrits par Dieu-lafoy, on peut en trouver de plus petits absolument latents parce qu’une lame de poumpn les sépare soit en avant, soit en arrière de la paroi thoracique et ainsi masque tout épanchement, sauf à l’examen radioscopique bien entendu. ”

“ Bien mieux, M. le Dr Gallavardin, dans l’observation II, prend soin de noter qu’il n’y a pas eu de vomique vraie; M. le Dr Barjon élimine l’hypothèse de gangrène pulmo-
naire en raison seulement du peu d’importance des signes physiques.
Et finalement, c’est partout et toujours C'ette discor-dance entre l’abondance de l’expectoration et l’absence plus ou moins absolue de signes physiques,ou de signes d’auscultation qui aiguillera le diagnostic. L’absénce de signes physiques fera éliminer l’hypothèse cf’un épanche-ment considérable ”

“ Troubles de la déglutition, ne peut plus avaler que des liquides. Bientôt le malade prend un peu de fièvre, accuse quelques malaises, au boüt d’un mois l’état s’aggrave, la température atteint 39° ; il se produit une hémoptysie. ”

“ D’autre pait peu abondant, profondément situé dans le médiastm, séparé de la paroi thoracique par des lames de poumom sain, il ne donne aucun signe ni à la percussion, ni à la palpation, ni à l’auscultation. II passe totalement inaper-çu si l’on ne pratique pas l’examen radioscopique. Par con-tre, il se dessine très nettement sur récraai sous la forme d’une ombre très opaque, nette avec des contours très précis, située dans la régioaa du hile. ”

“ Une pareille variété de symp-tômes à une période que l’on est tenté d’appeler période d’invasion, montre qu’ils doivent être rattachés non à l’épanchement lui-même, mais à l’affection qui le pro-voque. ”

“ Ces pleurésies, d’après M. le Dr Barjon, qui sous lecran 'a.pu en suivre l’évolution, ont une existence très courte :
très vite, dit-il, elles guérissent ou se transforinent^
Dans tous les cas observés, elles ont été précédées de phénomènes généraux qu’expliquaient plus ou moins des signes d’auscultation^ Le malade se pïaignait de malaise général, de courbature, d’un peu de céphalée, d’anorexie, il avait de l’hyperthermie. ”

“ Elle le fait natu-rellement du côté du poumon, visoère facilement com-pressif. La dyspnée se fait alors plus intense et l’on a pu observer des phénomènes de compression des organes médiastinaux : raucité de la voix (obs. III) , dysphagie (obs. IV) . Sous l’écran, on a pu voir (obs. III) la collection enkystée dans la région du hile à un premier eXamen, s’étendre dans un interlobe à un second, gagner même plus tard la grande cavité pleurale. Dans l’observation IV,
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c’est dans le médiastin postérieur qu’elle a fusé. ”