Loïc Henry

“ Ceux-ci, du reste, passent très souvent inaperçus, et ne sont révélés ordinairement que par la ponction exploratrice ; souvent même ils ne sont qu’une trouvaille d’autopsie, et les lésions que l’on trouve alors dans ce cas varient beaucoup, suivant l’époque de la maladie à laquelle a été emporté le sujet atteint.
La lésion que l’on trouvera toujours caractéristique est la fausse membrane. Ces fausses membranes recouvrent la plèvre de plusieurs couches réunies entre elles par des tractus fibreux, et augmentent d’épaisseur et de consistance à mesure qu’elles deviennent plus anciennes. ”

“ La pleurésie droite est fréquente dans la cirrhose, mais ordinairement cet accident est bien supporté. L’épanchement devient, très rarement, assez considérable pour donner lieu à des troubles fonctionnels et, par suite, provoquer la thoracenthèse. Aussi, ces pleurésies latentes sont-elles rarement ponctionnées, et la nature du liquide n’est pas mentionnée dans les observations. Ges épanchements ont même une certaine tendance à la résorption, et il arrive que la cirrhose ayant une évolution de longue durée, tout le liquide finit par disparaître. ”

“ L’un d’eux n’a fait que passer dans le service. Nous avons constaté tous les symptômes de la cirrhose et la présence d’un épanchement hémorragique
dans la plèvre droite ; toutefois, la vérification anatomique nous manque. Les trois autres faits ont été vérifiés et complétés par l’autopsie. Deux présentaient à la fois de la pleurésie et de l’ascite hémorragiques, ce qui double leur intérêt. En même temps, grâce à l’obligeance de M. Gade, interne des hôpitaux, nous avons pu observer, dans le service de M. le professeur Renaut, une malade atteinte de cirrhose, compliquée d’ascite hémorragique. ”

“ On conçoit très bien, d’ailleurs, que chez ces malades, où se développe une circulation complémentaire qui dilate au maximum les veines de la paroi abdominale, un traumatisme de ces vaisseaux puisse donner lieu à une hémorragie assez abondante. Ges conditions anatomiques jointes à la tendance hémorragique de tous les cirrhotiques, et la présence du liquide ascitique qui, baignant les veinules traumatisées favorise l’issue du sang, suintent a expliquer comment un épanchement séreux peut devenir hémorragique à la suite d’une première ponction. ”

“ Il n’y a pas d ecchymose, ni d’épanchement sanguin dans l’épaisseur de la paroi.
Le foie (1300 grammes) est petit, aspect typique de foie clouté, il est dur à la coupe. Cirrhose très nette. Cet organe est adhérent à tous ses voisins, surtout au diaphragme qu’il faut disséquer sur toute sa surface, et au rein droit qu’on enlève en même temps que lui.
La rate (420 grammes) est grosse, diftluente, très adhérente aussi au péritoine et au diaphragme. Les reins sont gros, congestionnés, la capsule s’enlève facilement.
Inoculation au cobaye du liquide hémorragique de la plèvre
droite. ”

“ La surface interne de chaque feuillet est recouverte d’un exsudât fibrineux solide; dans le cul-de-sac costo-diaphragmatique, on trouve un bloc de fibrine coagulé du volume d’une noix, mais il n’existe plus trace d’épanchement liquide.
Pas de pneumonie pleurogène. Le sac pleural est vaste; on voit qu’il a été distendu autrefois par un épanchement assez considérable.
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Le poumon gauche est congestionné à sa base; un peu d’emphysème au sommet. Nulle part à la coupe on ne trouve de tubercules.
Coeur de volume normal, sans lésions. ”

“ Chez celui de Laënnec il y avait de nombreux tubercules grisâtres sur la plèvre, et le rôle de la cirrhose paraît d’autant plus hypothétique que, dans ce cas, l’épanchement siégeait à gauche.
Le malade de Gaillard était considéré cliniquement comme un tuberculeux ; à l’autopsie, on note une cirrhose du foie et un hématome de la plèvre. 11 n’est pas question
delésions tuberculeuses du poumon ou delà plèvre, mais on sait aujourd’hui combien le terme d’hématome doit être réservé et combien souvent il n’est que le masque d’une tuberculose latente. ”

“ Les indications varient un peu, lorsqu’on se trouve en présence d'une ascite hémorragique. D’abord, à quel moment faut-il ponctionner? Un grand nombre d’auteurs, et, parmi eux, M. Dujardin-Beaumetz, prétendent qu’une ponction en appelle une autre fatalement, que chaque ponction de liquidehscitique épuise le malade, et, qu’en la. répétant souvent, on hâte sa fin. Aussi recommandent-ils d’attendre pour intervenir que la masse de liquide accumulée soit considérable, et de ne la répéter, quand la nécessité s’en impose, que le plus tardivement possible. ”

“ Parfois à ces symptômes s’en ajoutent de plus caractéristiques encore : le souffle expiratoire, l’oegophonie et la pectoriloquie aphone, lorsque l’épanchement est suffisamment abondant, On trouve aussi généralement dans toute l’étendue des poumons des râles de bronchite. Ces signes étant communs à toute pleurésie, il est inutile que nous nous y arrêtions particulièrement. ”

“ La pointe ne se délimite pas nettement, les bruits sont un peu sourds, mal frappés, claqués.
24 janvier. —- Ponction de l'épanchement droit; on retire 1800 grammes d’un liquide très hématique.
Après la ponction, on entend sous la clavicule droite de beaux frottements.
29 janvier. — L’oedème et l’ascite augmentent, le scrotum et la verge sont oedémateux : on ponctionne l’ascite à deux reprises ; il ne s’écoule que quelques gouttes de liquide, le trocart est mis ; il semble que l’on tombe dans un foyer de péritonite adhésive. ”

“ A la coupe on voit que ces saillies correspondent à des lobules entourés d’une gangue conjonctive. La dureté du tissu, sa résistance au couteau indique une sclérose assez prononcée; le couteau est imprégné de graisse. En somme, foie hypertrophié, cirrheux, avec dégénérescence graisseuse.
La teinte du parenchyme est une marbrure grise et jaune, la teinte jaune correspondant aux lobules; on aperçoit quelques îlots brunâtres qui semblent dus à des foyers d’hémorragies capillaires.
Voies biliaires normales et perméables.
La cavité péritonéale est remplie d’un liquide très hémorragique ”

“ Le ventre est gros, un peu étalé. Sonorité tympanique autour de l’ombilic, matité dans les flancs. Circulation complémentaire très marquée sur la paroi.
La matité hépatique semble diminuée, elle est masquée par le tympanisme abdominal. La matité splénique semble plutôt augmentée et se continue avec celle du flanc gauche.
La dyspnée est assez marquée. Aux poumons,ron note seulement de l’obscurité à la base droite : diminution du murmure vésiculaire
et des vibrations thoraciques, un peu de matité et de résistance au doigt. ”

“ On retire 1 litre d'un liquide de couleur sanglante.
8 octobre. — Le malade présente depuis quinze jours des signes d’épanchement péritonéal. Les symptômes pleuraux de la base droite persistent.
12 novembre.— Ponction de l’ascite ; le liquide est jaune fonce, très albumineux. L’exploration de l’abdomen après la ponction montre que le foie est augmente de volume. Matité de 17 centimètres au niveau de la ligne mamelonnaire. A la palpation, le bord inférieur est lisse et dur à trois travers de doigt au-dessous de l’appendice xiphoïde et jusque dans l’hypocondre gauche. ”

“ Ascite considérable, liquide citrin. Péritonite, exsudât finement ponctué, grains de semoule; sur le diaphragme, les parois de l’abdomen, les anses intestinales, à un degré moindre sur la face supérieure du foie, à l’insertion du ligament suspenseur. Épiploon rétracté.
Foie : 1100 grammes manifestement rétracté, surface bosselée, grosses saillies du diamètre d’une pièce de 5 francs, d’autres plus petites; granulations très fines. Coloration pâle, blanchâtre, parenchyme très dur, consistance de caoutchouc, se laisse difficilement entamer par le couteau. ”

“ Au moment de terminer nos études médicales, rendu à cé 'point dans la vie ou nous avons atteint le but que nous rêvions enfant, et vers lequel, jeune homme, nos efforts ont toujours tendu, ce n’est pas seulement un devoir, mais un profond bonheur pour nous de remercier tous ceux qui ont contribué à notre instruction, tous ceux qui se sont efforcés de faire de nous un homme. ”

“ Le péritoine pariétal est très épaissi, il présente une vascularisation anormale remarquable. Pas de tubercules péritonéaux, ni mésentériques. La rate est grosse, sa capsule épaissie, recouverte de fausses membranes, périsplénite. A la coupe, le tissu est dur, travées fibreuses plus épaisses. Reins un peu gros, la capsule adhère légèrement. Pas d’altération macroscopique.
OBSERVATION III
Alcoolisme. — Cirrhose atrophique.
Pleurésie droite hémorragique. — Autopsie confirmative. ”

“ Liquide citrin un peu trouble, non hématique. L’intestin météorisé vient à chaque instant obturer le trocart, il est impossible de retirer plus de 200 grammes de liquide.
21 décembre — Les oedèmes augmentent, se généralisent aux membres inférieurs, aux bourses, à la verge, à la paroi abdominale, l’ascite augmente. Il s’est reformé un peu de liquide à la base droite; râles nombreux dans toute la hauteur des deux poumons. Dyspnée. Expectoration purulente épaisse.
25 décembre. — Ponction abdominale. On retire 2 litres de liquide franchement hémorragique. ”

“ Duplay, Lannelongue, Josselin, Roger, a été combattue par Ghaussier, Jobert, Malgaigne et surtout par Yerneuil et Tillaux qui regardent comme impossible une transsudation de liquide sanguin à travers des membranes indemnes, et ne peuvent l’expliquer que par l’existence d’une solution de continuité dans ces tissus.
11 semble en effet qu’il n’y ait pas grand rapport entre l’ecchymose lombaire et la pleurésie hémorragique,puisque nous n’avons trouvé ce symptôme chez aucun de nos malades et que nous ne le trouvons relaté que dans l’observation de Margueritte. ”

“ Foie un peu gros, dépasse d’un travers de doigt le rebord des fausses côtes.
Pas d’oedème des jambes. Urines claires sans albumine.
Le 13 juillet 1892, cinq jours après son entrée, on fait une tho-racentèse droite, et on retire 3/4 de litre de liquide séreux absolument transparent. Après la ponction, respiration moins obscure, léger souffle expiratoire.
Depuis son entrée, la température oscille autour de 39 degrés.
5 août. — L’épanchement tend à se reproduire, la matité remonte jusqu à la pointe de l’omoplate avec abolition des vibrations. ”

“ Mais nous savons que le pronostic de la cirrhose doit être réservé, et que cette affection, si elle guéiit quelquefois, amene le plus souvent la mort, tant pai elle-
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même que par les complications aiguës qui peuvent survenir en son cours ; il est donc clair que lorsqu’une pleurésie hémorragique vient s’allier à cette première maladie, le pronostic ne peut que s’assombrir, non pas du fait de la pleurésie elle-même, mais bien de celui des lésions tuberculeuses concommitantes et point de départ de la complication. ”

“ Nos observations nous montrent, en outre, que ces deux mécanismes agissent d’une façon inégale sur chacune des séreuses (plèvre, péritoine) . Sur la plèvre, il semble que la tuberculose soit plus fréquente et que le traumatisme puisse moins souvent être incriminé. Sur le péritoine, au contraire, la tuberculose est plus rare, et le traumatisme dû à une ponction antérieure nous a paru avoir ”

“ Sur la plèvre droite, dans les deux tiers supérieurs, on trouve une assez grande quantité de petites granulations grises. 11 n’en existe pas sur la plèvre gauche. Dans les deux poumons, quelques giains de plomb disséminés, durs, gris au centre à la coupe qui sont certainement des tubercules.
Les poumons sont congestionnes et infiltres d oedème, surtout le gauche.
Rien au coeur. Valvules saines. Pas d’athérome de l’aorte.
La cavité péritonéale contient encore 2 a 3 litres de liquide citrin, nullement hémorragique. ”

“ A la base droite, les signes d’un épanchement s’accusent : matité, abolition des vibrations, souffle expiratoire, pectoriloquie aphone et aegophonie. Petite toux pleurale sèche continue. L’épanchement de la plèvre droite empêche de délimiter la matité hépatique. L’appétit a complètement disparu.
28 novembre. — Même état, mais dyspnée et toux fréquente, persistance des signes de pleurésie droite qui s’accentuent. Expectoration abondante, verdâtre; .signes de bronchite et d’emphysème des deux côtés.
1er décembre. —, Ponction exploratrice. Issue d’un liquide hémorragique. ”

“ Et maintenant que, prêt à être lancé dans le tourbillon de la vie, nous avons jeté un long regard attendri sur ce passé que ceux qui nous sont chers nous ont toujours rendu si doux, envisageons le front haut nos devoirs de médecin, de soldat, tous d>abnégation et de dévouement ”

“ Alcoolisme. — Cirrhose atrophiqueAscite d'abord séreuse, puis hémorragique et de nouveau séreuse. — 10 ponctions. Autopsie. — Pas de lésions tuberculeuses (inoculation au cobaye négative) . — Dans le péritoine^ liquide citrin abondant. — ■ Epanchement hémorragique dans les deux plèvres droite et gauche. — Léger épanchement hématique dans le péricarde.
M... Marie, quarante ans, épicière, entrée dans le service le 3 mai 1899.
Pas d’antécédents héréditaires, a eu huit enfants, deux morts
jeunes de la coqueluche, six bien portants. ”

“ Pancréas : 65 grammes. — Présente une coloration gris verdâtre sans lésions microscopiques bien nettes.
Reins : 170 et 180 grammes. — Egalement noirs.
La capsule est assez adhérente, arrache la substance corticale. Le parenchyme est putréfié.
OBSERVATION DE LAËNNEC (résumée) .
Pleurésie hémorragique du côté gauche, avec ascite et maladie organiqme du foie (Laënnec, Traité de Vauscultation médiate, 1879, p. 589) .
OBSERVATION DE MARGUERITTE (résumée) .
Cirrhose du foie : début marqué par une ascite : ponction, état
stationnaire pendant trois ans, rechute, ascite hémorragique, ictère. ”