Anévrysme

“ Etant donné un anévrysme, il est impossible de prédire ni dans quel sens il se dirigera, ni la durée de la vie du malade, ni la forme des accidents ultimes. On ne peut même pas affirmer que la mort doive être le résultat de l'anévrysme; elle est due quelquefois à une affection aiguë ou chronique d'une tout autre nature, surtout si un traitement judicieux a enrayé ou arrêté les progrès de la maladie anévrysmale. ”

“ Un anévrysme artériel qui croît avec lenteur ne doit pas être opéré immédiatement; attendez et surveillez. Si le sac menace de s'ouvrir et que l'anévrysme soit dans une région où la méthode ancienne puisse être appliquée, n'hésitez pas à opérer immédiatement avant que l'inflammation survienne. Si l'anévrysme ne peut être opéré par la méthode d'Antyllus, comprimez directement ou cautérisez avec les flèches de chlorure de zinc et comprimez.
Dans le courant du traitement des anévrysmes, si la suppuration apparaît, elle peut activer la guérison ; mais elle entraîne souvent la mort. ”

“ Si les battements du coeur sont perçus dans une grande étendue, s'ils sont vigoureux ou forts, sous forme surtout de chocs secs et violents, s'ils s'accompagnent de pulsations énergiques de la radiale, on a affaire à l'anévrysme actif; lorsqu'au contraire on constate de l'affaiblissement et de la lenteur des mouvements cardiaques, avec faiblesse du pouls, c'est à l'anévrysme passif qu'il faut penser. Enfin l'apparition d'intermittences, d'irrégularités dans les battements du coeur, avec inégalité des deux pouls, témoigne que l'affection anévrysmale arrive à sa période ultime. ”

“ Le sang contenu dans l'anévrysme ne lui paraissant pas dangereux pour l'économie, et lui paraissant au contraire susceptible de se dissiper sans accidents, Anel renonça sciemment à l'ouverture du sac et créa ainsi une méthode entièrement nouvelle. ”

“ J'ai eu l'occasion, grâce à la bienveillance de M. Malgaigne, de traiter par la compression, à l'hôpital Saint-Louis, un énorme anévrysme diffus du tronc tibio-péronier. La compression a produit tout ce qu'on pouvait espérer et tout ce qu'aurait pu faire la ligature, c'est-à-dire qu'elle a fait oblitérer la tumeur ; elle y a même fait déposer une énorme masse fibrineuse, plus grosse que le poing ; mais le reste de la cavité de l'anévrysme s'est rempli de caillots passifs qui se sont ramollis et ont fini par rendre l'amputation indispensable. ”

“ L'anévrysme spontané est le plus souvent causé par une altération ayant détruit ou affaibli la tunique moyenne.
Lorsque dans un anévrysme spontané la poche ou paroi de la tumeur est constituée par une simple boursouflure ou dilatation des trois tuniques de l'artère, on dit que c'est un anévrysme vrai. Lorsqu'une seule tunique, l'interne ou l'externe, s'est dilatée, les deux autres ayant disparu, c'est un anévrysme mixte interne ou mixte externe. ”

“ Si vous voyez un malade atteint d'anévrysme de l'aorte devenir aphone, dites que chez lui la tumeur comprime le nerf récurrent.
Vous verrez quelquefois l'anévrysme de l'aorte comprimer l'oesophage et déterminer une dysphagie plus ou moins complète.
Les anévrysmes de l'aorte sont comme les plantes vivaces que rien n'arrête; ils se développent toujours, tantôt lentement, tantôt plus vite, jusqu'au jour de l'asphyxie, de la syncope ou de la rupture, c'est-à-dire de la mort. ”

“ Au niveau de l'aorte ascendante, les anévrysmes font entendre parfois deux claquements ; on entend un second coeur. Pour le premier claquement, on admet que l'anévrysme le produit; pour le deuxième il y a plus d'hésitation ; on suppose que c'est le claquement sigmoïdien que l'on entend. Nous pensons qu'il peut se former dans le sac. La systole aortique est plus puissante que la systole du sac ; le sang pénètre une seconde fois dans l'anévrysme et un 2e claquement se forme dans le sac. Le temps des claquements dans les anévrysmes varie comme il le fait dans les artères ”

“ Il ne s'agit pas de savoir en effet si l'anévrysme. d'une énorme artère peut faire oblitérer une artère quinze ou vingt fois plus petite qu'il rencontre et qu'il comprime en se développant. Il s'agit de savoir si un anévrysme peut posséder une force d'expansion suffisante pour supprimer le passage du sang dans sa propre artère. ”

“ Lorsqu'une fois on a reconnu qu'une tumeur est de nature anévrysmale, on doit encore se demander à quelle espèce, à quelle, variété appartient l'anévrysme qu'on a sous les yeux.
Il importe d'abord de savoir s'il s'agit d'un anévrysme artériel ou d'un anévrysme artério-veineux. Cette première question est toujours facile à résoudre. L'anévrysme artériel est quelquefois le siège d'un léger frémissement vibratoire; mais ce thrill est toujours intermittent, et bien différent du thrill énergique et continu-saccadé qui accompagne la phlébartérie. ”

“ La ligature de la sous-clavière doit être condamnée ; le rétablissement de la circulation arrivant toujours à se faire par les voies collatérales.
Elle est insuffisante comme cure de l’anévrysme et elle ne s’adresse nullement aux connexions de la tumeur avec les nerfs voisins.
Dans le cas de Reclus, dans notre cas, après quadruple ligature l’anévrysme continuait à battre. «Trop souvent, ditDelbet, les anévrysmes reçoivent en outre du tronc principal des collatérales qui viennen t se jetter dans le sac. »
C’est l’extirpation qui doit être la méthode de choix. ”

“ Pour qu'un anévrysme s'oblitère par des caillots actifs, il faut qu'une quantité notable de sang traverse régulièrement le sac pendant plusieurs jours de suite et s'y dépouille peu à peu de sa fibrine. ”

“ « Quelquefois, dit-il, la plaie de la peau s'étant réunie, celle de l'artère restant béante, le sang s'échappe sous la peau et forme une tumeur que les Grecs appellent anévrysme, c'est à dire dilatation de l'artère.» (Aetius, Tetr. IV, serm. 2, cap. 51.) Tout ce que ce passage nous apprend, c'est que l'anévrysme figurait, à l'époque où il fut écrit, au nombre des maladies étudiées par les médecins. Galien nous instruit
davantage ”

“ Dans les anévrysmes enkystés ou par dilatation, comme dans la phlébartérie simple, les veines superficielles dilatées présentent des battements.
Le thrill (frémissement vibratoire) existe sur le trajet de ces vaisseaux. On y entend un bruit de souffle à double courant. La présence d'une tumeur annonce qu'il y a une dilatation ou un sac anévrysmal, mais on ne peut préciser son siége ; le pouls est diminué comme dans les anévrysmes artériels et rien de plus.
Le pouls de l'anévrysme artérioso-veineux est un peu moins ample que celui de l'anévrysme artériel. ”

“ Il semble peut-être étonnant qu'un anévrysme puisse se modifier au point de ressembler à un abcès; il faut pour cela qu'il cesse de battre et qu'il devienne fluctuant. Or on verra bientôt dans le chapitre que je consacrerai à l'étude de la guérison spontanée des anévrysmes, que l'inflammation des poches anévrysmales ou du tissu cellulaire qui les entoure, peut avoir pour conséquence d'y faire déposer des caillots mous et fluctuants, et d'y arrêter les pulsations. ”

“ On diagnostiquera un anévrysme diffus consécutif lorsqu'on apprendra qu'un anévrysme spontané, ayant déjà acquis un certain volume, a pris en quelques instants, sous l'influence d'une contusion ou d'un effort, un accroissement considérable, que le malade, au moment de l'accident, a éprouvé une sensation de rupture, et que les téguments ont pris peu de temps après une teinte ecchymotique. ”

“ Je n'insisterai pas davantage sur une deuxième variété d'anévrysme, que Corvisart a découverte (1) et qui a donné lieu à des contestations. Ces anévrysmes, qu'on pourrait désigner sous le nom d'anévrysmes kystogèniques, se forment de la manière suivante : un kyste à parois très-denses, comme cartilagineuses ou même calcaires, plein d'une matière suifeuse ou athéromateuse, se forme dans l'épaisseur des parois artérielles et se développe en constituant une tumeur hémisphérique dont le volume, toujours assez petit, varie avec le calibre de l'artère malade. ”

“ Il se manifeste au moment de la diastole de l'anévrysme, et dure beaucoup moins longtemps que le silence qui le suit. Il est plus ou moins fort, plus ou moins dur; quelquefois il est tout à fait, rapeux. Il paraît dû au frottement que le sang exerce sur l'orifice de l'anévrysme, en pénétrant brusquement dans le sac. Ce frottement détermine la vibration des bords de l'orifice, et le bruit qui en résulte varie de force et de qualité, suivant que l'ouverture est plus ou moins large, plus ou moins régulière, et que le tissu de l'artère à ce niveau est plus ou moins induré. ”

“ Pour quiconque sait avec quel empressement on publie les succès, avec quelle facilité on oublie les revers, il est évident que l'apparence reste au-dessous de la réalité, que les chiffres de 27 et de 28 % n'expriment pas la vérité tout entière, et que le nécrologe de la ligature, dans le cas d'anévrysme de la cuisse ou du jarret, s'étend peut-être au delà du tiers des opérés. ”

“ Le calibre de la radiale se faisait sentir manifestement : naturellement pas de pouls. Enfin tous ces troubles disparurent et la guérison survint.
OBSERVATION XII (Personnelle)
(Recueillie par M. VIOLET)
Anévrysme artêrioso-veineux de Vaisselle. — Extirpation. — Guérison.
Marichy, Jean, 50 ans, entre à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Joseph, le 6 août 1901. Il vient, dit-il, pour subir « l’opération de l’anévrysme » et demande à être opéré immédiatement et ce disant il montre dans son creux
de F aisselle gauche une tumeur pulsatile dont la nature ne fait aucun doute. ”

“ Ici caillots détachés peuvent, au lieu de boucher l'orifice de l'anévrysme ou le bout inférieur de l'artère, former un embolus avec tout son cortége de gravité accoutumé. Faire coaguler le sang dans un anévrysme et empêcher ainsi l'arrivée du sang, déterminer une sorte d'inflammation exsudative dans le sac anévrysmal, constitue un ordre de moyens thérapeutiques moins sûr que la destruction de l'anévrysme, mais aussi moins dangereux. Il ne met jamais sûrement à l'abri des récidives.
A. Une aiguille traversant un anévrysme (Velpeau) , et embrassée ou non par une suture entortillée ”

“ Paris, janvier 1899.
1016 LES ANÉVRYSMES DE L'AORTE
un cas; dans celui de ce dernier auteur, l'anévrysme occupait l'aorte abdominale et avait été une cause de dystocie.
Sexe. — La fréquence est plus grande chez l'homme, dans la proportion de 10 à 3 environ (LEBERT) ; sur 210 cas d'anévrysme, Elienne n'en relève que 27 cas chez la femme.
Hérédité. — Son influence a été notée quelquefois, notamment par Trousseau.
Race. — Tous les auteurs signalent la fréquence beaucoup plus grande de l'anévrysme de l'aorte en Angleterre qu'en France ”

“ Le résultat de cette lutte inégale est facile à prévoir, et si rien ne vient contre-balancer d'aussi fâcheuses tendances, l'anévrysme devra s'accroître promptement, donner lieu à des pulsations chaque jour plus énergiques, comprimer, refouler ou atrophier tous les tissus environnants, se rompre enfin, soit à l'extérieur, soit dans une cavité naturelle, soit dans le tissu cellulaire ; accidents presque toujours suivis d'une mort très-rapide. ”

“ Lorsque l'anévrysme s'ouvre intérieurement, comme on ne peut employer les moyens de protection et d'hémostase (deslinés à arrêter le sang) applicables à la peau, la mort est le plus souvent instantanée; c'est une des causes les plus fréquentes des morts subites Il peut arriver qu'un anévrysme s'enflamme, et que sous l'influence de cette inflammation, le sang se coagulant, la guérison ait lieu. ”

“ Dans une observation de Quain, l'anévrysme, creusé dans la partie postérieure du ventricule gauche, traversait la cloison inter-venlriculaire, en arrière du septum, et communiquait avec une seconde poche, logée immédiatement au-dessous de l'orifice tricuspide.
Le volume d'un anévrysme du coeur, on le conçoit du reste, est assez considérable : il oscille entre les dimensions d'une noix, d'un oeuf de poule et celles d'une petite orange. ”

“ Ils guérissent plus facilement que les autres espèces d'anévrysmes. Souvent on peut ne pas les traiter ou bien on essaiera la compression ou enfin la ligature des deux bouts de l'artère et l'incision du sac. La méthode d'Anel est à rejeter. — L'anévrysme cirsoïde (varice artérielle, anévrysme rameux, tumeur érectile arlérielle, etc.) se caractérise par la dilatation avec allongement et flexuosités d'un certain nombre d'artères. ”

“ Pour compléter cette description, je dois donner quelques détails sur la nature des pulsations anévrysinales et sur les résultats de l'auscultation.
Les pulsations sont quelquefois assez fortes pour être appréciables à la vue ; il faut pour cela que la tumeur soit très-volumineuse ou très-superficielle. C'est par le toucher surtout qu'on en reconnaît la présence. Ces battements existent dans toute l'étendue de l'anévrysme et présentent partout la même énergie ”

“ Ces premiers symptômes de l’anévrysme peuvent apparaître à une disiance variable du traumatisme, dix-neuf ans après chez le malade de Reclus, huit jours chez le nôtre. Le volume de la tumeur est variable depuis la grosseur d’une noix (Kanaak) , d’un oeuf de pigeon (Bardeleben, Reclus) , d’un oeuf de poule (Rothe-tansky) , jusqu'à une grosse poire (obs. pers.) . Dans notre cas le développement a été rapide.
Delbet insiste sur cette prompte augmentation des anévrysmes de l’aisselle, eu égard à l’abondance du tissu cellulaire à ce niveau. ”

“ Ce dernier procédé a été imaginé pour le traitement de l'anévrysme poplité, mais il est applicable à beaucoup d'autres anévrysmes. Ceux qui en ont généralisé l'emploi n'ont fait que mettre en pratique les préceptes de John Hunter. ”

“ Quelle que soit l'origine de ces anévrysmes, la membrane qui les tapisse constitue toujours pour le sang un contact anormal. On ne saurait en douter lorsque l'anévrysme est faux. ou lorsqu'il est mixte externe. ”

“ RÉCIDIVES. 573
du sang est complètement rétabli, le sang, ramené par les collatérales , rentre dans l'artère entre l'anévrysme et la ligature, et constitue dans ce vaisseau un courant énergique, capable de faire récidiver l'anévrysme. Dans le procédé d'Anel, au contraire, Je sang n'arrive dans l'artère anévrysmatique que par une sorte de reflux, et la circulation n'y est pas assez rapide pour creuser une cavité nouvelle dans les caillots passifs qui remplissent le sac. ”