Paul Broca

“ C'est si peu un anévrysme, que quelquefois la tumeur cesse promptement de battre, ou même ne bat que pendant quelques instants, et qu'elle se résout ensuite d'elle-même comme les foyers sanguins ordinaires. Souvent, il est vrai, les battements persistent, ou reparaissent après avoir disparu; la plaie extérieure se cicatrise, et la tumeur présente ultérieurement la marche et les caractères anatomiques des anévrysmes. Cela veut dire simplement qu'une plaie artérielle peut être suivie, au bout de quelque temps, de la formation d'un anévrysme. ”

“ Il est évident qu'elle émane de la force qui fait circuler le sang dans le tronc artériel. A la pression extérieure de la tumeur qui tend à l'aplatir, l'artère oppose donc la pression intérieure du sang qui la traverse avant d'aller distendre la tumeur. —Il est vrai que la pression extérieure, agissant sur une plus grande surface, peut devenir plus considérable que la pression intérieure ; il peut en résulter une gêne plus ou moins grande dans la circulation de l'artère; le cours du sang peut être entravé, mais il ne peut être supprimé. ”

“ Je crois donc ne pas m'écarter de la vérité, en disant que l'inflammation des anévrysmes n'y produit en général que des caillots passifs. Tantôt ceux-ci n'occupent qu'une partie du sac; tantôt ils le remplissent en totalité ; tantôt enfin ils oblitèrent à la fois la tumeur anévrysmale et l'artère adjacente, dans laquelle ils se prolongent jusqu'à une distance variable. Ces deux dernières dispositions se reconnaissent à la disparition des battements, mais il n'est pas possible de les distinguer l'une de l'autre avant l'ouverture naturelle ou artificielle de l'anévrysme. ”

“ Dans ce dernier cas, l'inflammation est la conséquence et non la cause de l'oblitération de l'anévrysme ; elle ne fait qu'entraver une guérison qui, sans elle, serait presque certaine. J'aurai à dire plus loin dans quelles conditions elle se manifeste et quelle influence elle exerce sur la tumeur ; mais il est clair qu'ici je n'ai pas à m'en occuper.
Je ne dois parler que de l'inflammation qui survient dans les anévrysmes à une époque où le sang les traverse encore, où on y sent des pulsations et où le sac, renforcé ou non par quelques caillots fibrineux, communique librement avec l'artère. ”

“ Non-seulement ce prétendu anévrysme est entièrement privé de sac, mais encore le sang qu'il renferme n'est même pas contenu dans une cavité approximativement circonscrite ; ce sang est quelquefois tout à fait coagulé ; quelquefois aussi l'artère, complètement divisée, s'est rétractée dans les chairs et a cessé d'être perméable, c'est-à-dire que l'épanchement ne communique même plus avec la cavité d'une artère, et c'est en l'absence de tous les caractères assignés aux tumeurs anévrysmales, qu'on voudrait donner à cette lésion le nom d'anévrysme! ”

“ L'artère une fois liée, la tumeur devient ce qu'elle peut. Le chirurgien se résigne à n'être plus qu'un simple opérateur. Si l'anévrysme récidive, s'il suppure, s'il se rompt en donnant lieu a une hémorrhagie funeste, on subit ce malheur avec calme, on paraît croire que les anévrysmes ne peuvent guérir qu'à ce prix, et loin de s'en prendre à la ligature, on part de là pour rejeter les autres méthodes sous prétexte qu'elles sont moins énergiques et qu'elles doivent, bien plus que la ligature, exposer à la récidive, à la rupture de la tumeur et aux abcès suivis d'hémorrhagies. ”

“ Tous les anatomistes savent avec quelle facilité les injections les plus grossières arrivent jusqu'à l'extrémité des membres dont on vient de lier la principale artère. Un obstacle qui, sur le cadavre, n'arrête pas des injections poussées avec la plus grande douceur, ne saurait, sur le vivant, supprimer la circulation (1) . Lorsque la ligature est suivie de gangrène, ce n'est pas parce que le membre est entièrement privé de sang, c'est parce qu'il en reçoit une quantité insuffisante.
Ainsi, la circulation de l'anévrysme n'est pas supprimée par l'action de la ligature. ”

“ Desault pensait que, pour guérir les anévrysmes, il suffisait d'intercepter le cours du sang dans l'artère, entre le sac et le coeur, au moyen de la compression. L'application pratique a son mérite ; le succès a aussi le sien ; mais ce qui importe plus que tout le reste, c'est la découverte des principes. Desault n'a fait qu'une tentative infructueuse, mais il a découvert le principe sur lequel repose la compression indirecte. ”

“ Ce que j'ai voulu surtout mettre en relief dans cette étude un peu longue des cures spontanées, c'est le contraste frappant qui existe entre les guérisons naturelles et les guérisons accidentelles, ou encore entre l'oblitération par des caillots passifs et celle qui est le résultat de la coagulation fibrineuse. Là des résultats très-incertains et des dangers sans nombre ; ici des effets constants et une innocuité complète. Autant on doit désirer l'oblitération naturelle des anévrysmes, autant on doit craindre le travail pathologique qui donne quelquefois lieu à l'oblitération accidentelle. ”

“ Le sang, ramené dans la poplitée par ce cercle anastomotique, se distribue ensuite à la jambe ou au pied avec une force et une rapidité bien moindres sans doute qu'à l'état normal, mais suffisantes cependant pour faire espérer que la vie se maintiendra. Cet heureux résultat, comme on l'a vu, est loin d'être certain, puisque la simple ligature de l'artère fémorale peut, à la rigueur, être suivie de gangrène ; on peut dire néanmoins que le membre est plus près de vivre que de mourir. C'est alors que survient la seconde oblitération. ”

“ On a commencé par admettre le précepte de lier l'artère au-dessus de la tumeur; puis on a réduit la chirurgie des anévrysmes à une pure question de médecine opératoire. C'est à qui inventera quelque nouveau procédé pour découvrir en un tour de main des artères qui ne seront peut-être jamais liées sur l'homme vivant; c'est à qui instituera sur les animaux de nouvelles expériences pour apprécier la valeur relative des diverses sortes de fils. ”

“ L'intensité de l'inflammation produit fréquemment la gangrène, et, quand le malade échappe à ces accidents aigus, il faut qu'il fasse les frais d'une suppuration abondante et prolongée. Je n'ai pas besoin d'insister plus longtemps sur la gravité de ces phénomènes. Un autre danger vient s'y joindre encore, celui de l'hémorrhagie. Les caillots passifs contenus dans l'artère, au niveau de l'anévrysme, se fondent et se dissocient dans le pus, et les caillots actifs qui les surmontent quelquefois, n'ont plus assez de longueur pour supporter l'effort du sang. ”

“ On peut, au contraire, sans compromettre le résultat et sans diminuer en rien les chances de guérison, s'éloigner autant qu'on voudra du siège de l'anévrysme. On se propose seulement de diminuer l'énergie de la circulation, et il est clair qu'on atteint ce but en comprimant, sur un point quelconque de son trajet, l'artère qui transmet le sang à la poche anévrysmale. Ainsi, la compression de la fémorale sur le pubis agit avec autant d'efficacité sur les anévrysmes de la partie inférieure de la jambe que sur ceux du jarret ou même de la cuisse. ”

“ Constamment, il a constaté que le sang artériel a la plus grande tendance à déposer sa fibrine sur le fil, et que le sang veineux n'y dépose que des caillots noirs. Sur le fil de l'artère, on trouve une végétation fibrineuse, grosse comme un grain de froment, pyramidale, ayant sa base sur le fil, sa pointe vers les capillaires. Dans la veine, le fil ne produit qu'une simple obstruction; jamais il ne se recouvre de fibrine, mais quelquefois il gêne ou arrête la circulation au moyen d'un gros caillot noir situé surtout du côté opposé au coeur (3) . ”

“ J'ai eu l'occasion, grâce à la bienveillance de M. Malgaigne, de traiter par la compression, à l'hôpital Saint-Louis, un énorme anévrysme diffus du tronc tibio-péronier. La compression a produit tout ce qu'on pouvait espérer et tout ce qu'aurait pu faire la ligature, c'est-à-dire qu'elle a fait oblitérer la tumeur ; elle y a même fait déposer une énorme masse fibrineuse, plus grosse que le poing ; mais le reste de la cavité de l'anévrysme s'est rempli de caillots passifs qui se sont ramollis et ont fini par rendre l'amputation indispensable. ”

“ Je présume que l'action du froid, se propageant jusqu'à l'artère, excite la contractilité de ce vaisseau, dont le calibre diminue. L'activité du courant sanguin qui pénètre dans l'anévrysme se trouve diminuée en proportion, et le sac, moins fortement distendu, revient plus facilement sur lui-même (1) .
Quoi qu'il en soit, j'admets l'influence que la réfrigération exerce quelquefois sur les tissus, et notamment sur les parois du sac; mais cette influence est incapable d'amener la guérison complète de l'anévysme. Elle réussit tout au plus à diminuer quelquefois la capacité de la poche. ”

“ On ne peut savoir, en un mot, si la tumeur est un anévrysme faux, pu si elle ne rentrerait pas plutôt dans la catégorie des anévrysmes mixtes externes dont il va être question tout à l'heure. L'anatomie pathologique elle-même ne lève pas toujours cette incertitude. Lorsque la dissection est pratiquée seulement quelques mois après l'accident, le sac de l'anévrysme faux se continue si bien avec la tunique externe de l'artère, qu'il est souvent difficile de savoir s'il est formé par une dilatation de cette tunique, ou par une membrane de formation nouvelle. ”