Louis Sencert

“ Rien ne fait penser à une plaie artérielle : il n'y a pas d'hémorragie externe, pas d'hémorragie interne, pas d'hématome. Le seul fait que la plaie cutanée siège sur le trajet d'un gros vaisseau peut retenir l'attention. Mais même avertis par ce fait, nous ne saurions par l'examen clinique le plus approfondi découvrir sûrement la lésion vasculaire. Aussi les plaies sèches des artères ne sont-elles pas - souvent diagnostiquées primitivement. Seules les complications auxquelles elles donnent lieu viennent les révéler. ”

“ Si l'agent vulnérant est un éclat de gros projectile, la plaie artérielle sera une découverte opératoire fortuite, faite par le chirurgien d'ambulance qui, le premier, aura vu le blessé. Personne, à l'heure actuelle, ne met en doute la nécessité du traitement opératoire immédiat des plaies par éclats d'obus ; le débridement préventif est devenu la règle dans les formations sanitaires du front. Si donc un éclat d'obus a blessé la fémorale, la libiale postérieure ou l'humérale dont il a instantanément oblitéré la plaie, la blessure vasculaire sera découverte au cours du débridement préventif. ”

“ J'ai dit plus haut qu'on réalisait d'emblée la désinfection chirurgicale de la plaie par une exérèse minutieuse et complète de ses parois. Rien n'empêche de préparer le champ de la suture comme on a préparé le champ de la ligature. Je ne comprends pas pourquoi des chirurgiens ont proscrit la suture vasculaire, simplement parce que les plaies de guerre sont des plaies septiques. Quand une suture est bien l'aile, qu'elle est bien étanche, je ne vois pas pourquoi elle serait plus exposée à l'infection qu'une ligature, ou même une artère normale isolée et dénudée dans la plaie. ”

“ Un seul de ces vaisseaux peut être blessé : jugulaire ou carotide. Artère et veine sont, le plus souvent, simultanément atteintes. Il n'est pas rare que le projectile atteigne en même temps la thyroïdienne inférieure et la vertébrale. J'ai eu l'occasion de voir, à l'autopsie d'un blessé, une plaie simultanée de la carotide primitive, qui était traversée, et de la vertébrale, qui était sectionnée en deux. La blessure vasculaire se complique parfois de la blessure du pneumogastrique ou du récurrent, ou d'une lésion viscérale profonde, plaie du larynx ou de la trachée, plaie de l'œsophage. ”

“ D'après ce que nous savons de leur origine, il y a le plus grand danger à s'arrêter à des moyens timides et imparfaits comme la compression dans la plaie. La compression dans la plaie est inefficace et dangereuse. Elle est inefficace, car à chaque suppression du tamponnement l'hémorragie se reproduit; souvent même elle réapparaît malgré le tamponnement; elle est dangereuse, car l'obturation complète d'une plaie septique par un tamponnement serré y exalte l'infection, compromet la vitalité de ses parois et expose finalement à une grave et rapide extension de l'infection. ”

“ Sous la lèvre externe de l'incision, on découvre le sciatique poplité externe qu'on dégage et qu'on récline ; continuant à dissocier vers la profondeur le tissu cellulaire lâche du creux poplité, on arrive, juste dans le plan médian et tout contre l'os, sur les vaisseaux. On voit d'abord la veine ; l'artère est en dedans, tout contre elle. Une fois l'hémostase préventive assurée, on incise largement l'hématome et on met à nu la blessure des vaisseaux.
S'il s'agit, ce qui est fréquent, d'une plaie isolée de la veine, on la liera. ”

“ Chose essentielle, chaque fois que la tension artérielle se relève franchement et reste relevée, c'est que l'hémorragie était bien le grand facteur, sinon le seul facteur de l'hypotension; le pronostic est favorable. Mais, si la tension ne se relève pas, ou se relève peu, ou retombe tout de suite, malgré l'injection de sérum, c'est que l'hémorragie n'est pas le facteur essentiel de l'hypotension et des symptômes cliniques qui l'accompagnent. C'est ici qu'interviennent les réactions sympathiques qui caractérisent le shock traumatique. ”

“ Le gonflement inflammatoire, en rapport avec le début
d'une infection locale, peut également, dans les jours qui suivent la blessure, donner lieu à un gonflement localisé ou diffus du membre blessé. On pense à une lésion vasculaire possible à cause du siège de la plaie au voisinage d'un gros tronc; mais on a sous les yeux tous les signes d'un phlegmon circonscrit en voie de développement : la peau est chaude, rouge, tendue et lisse. Il y a même une élévation de la température axillaire.
Tous ces signes sont ceux d'un phlegmon circonscrit; ils peuvent exister tous avec un hématome artériel. ”

“ Les plaies par éclats d'obus sont des plaies fortement contuses. L'ébranlement à distance y a accumulé tous les degrés de la contusion, depuis la mortification brusque et immédiate, au contact même du foyer, jusqu'au degré le plus léger de la contusion à ses confins éloignés. S'il y a un vaisseau dans la paroi même du trajet, ou tout à son contact, il n'a pas échappé à la contusion qui a frappé tous les tissus; il peut en présenter tous les degrés, suivant le volume du projectile et sa vitesse d'une part, suivant son éloignement du point directement frappé d'autre part. ”

“ Une douleur profonde, intense, persistante, accusée par un blessé qu'on vient d'apporter à l'ambulance et qui ne présente, avec une plaie du mollet ou de la cuisse, qu'un gonflement diffus, mal défini et difficile à percevoir, est aussi un symptôme capital. Une douleur profonde que la pression extérieure n'augmente pas ne peut être due qu'à une distension profonde des tissus. Dans les premières heures qui suivent la blessure, cette distension ne peut être due qu'à une infiltration sanguine profonde, à un hématome diffus. ”

“ N'allez pas croire d'ailleurs que, si importante qu'elle soit, la notion de temps soit à elle seule capable d'orienter la thérapeutique. L'examen clinique est là pour faire distinguer l'hématome artériel de l'anévrisme traumatique,J'ai montréplus haut que, tandis que l'hématome est diffus, sans limite précise et sans individualité, l'anévrisme traum-atique, artériel ou artérioveineux, est une tumeur limitée, bien individualisée et dont les caractères cliniques sont d'une saisissante netteté. ”

“ Il ne sera pas toujours facile, surtout en ce qui concerne la fessière, de bien placer la ligature sur le tronc artériel avant sa bifurcation. L'artère est là très adhérente au périoste, et on a toutes les peines du monde à l'isoler et à la saisir. Souvent on devra renoncer à faire la ligature; on laissera en place une pince longuette qui en quarante-huit heures assurera l'hémostase. S'il arrivait qu'on ne puisse saisir l'artère, trop adhérente au périoste ou rétractée dans le bassin, devrait-on recourir à la ligature à distance et lier l'hypogastrique par voie abdominale? ”

“ Un jeune et vigoureux soldat est atteint, en septembre 1914, d'un éclat d'obus qui lui coupe la fémorale; il tombe, a une syncope. On le relève, ne saignant pas, et on l'emporte en voiture à mon ambulance. Pendant la route, il se remet peu à peu et, quand la voiture arrive, il se croit assez fort pour en descendre seul. Au moment où il fait le premier pas, une hémorragie formidable se produit à travers le pansement; on le porte à la salle d'opération; mais il meurt avant dy être arrivé. Je pourrais citer maints exemples semblables qui prouvent combien fragile est l'hémostase spontanée. ”

“ La seconde condition, c'est de ne placer le fil à ligature que sur une portion saine de l'artère. C'est encore le nettoyage de la plaie, l'exérèse minutieuse de ses parois, qui peuvent nous permettre d'apprécier de visu l'étendue sur l'artère des lésions de contusion. En arrosant de sérum la plaie vasculaire bien étalée sous nos yeux, nous pourrons voir jusqu'où vont les déchirures de la tunique moyenne, les ruptures de la tunique interne à l'intérieur même du vaisseau, toutes lésions audessus desquelles doit porter la ligature pour éviter la thrombose. ”

“ On admet qu'il est dû, non pas aux vibrations de l'orifice de communication entre l'artère et l'anévrisme, lequel est, en effet, bien ourlé et bien tapissé d'endothélium, mais à la vibration des ondées sanguines successives qui se rencontrent et tourbillonnent dans l'intérieur du sac. Ce souffle est localisé au centre de la tumeur. Il diminue et s'éteint à mesure qu'on éloigne le stéthoscope de ce point.
L'exploration du pouls au-dessous de l'anévrisme fournit des renseignements précieux. Il est plus faible que celui du côté opposé, et surtout il est en retard sur lui. ”

“ On assiste ainsi à l'apparition de la forme la plus grave de la gangrène gazeuse, celle qui
naît et se développe dans la profondeur des membres, sous les aponévroses et les muscles, en apparence hors de toute atteinte. L'anémie aiguë des tissus, les lésions trophiques immédiates qui résultent de l'absence d'irrigation sanguine, la compression intense et continue exercée sur ces tissus à peine vivants par le sang épanché prédisposaient le foyer traumatique à la mort ”

“ D'autres fois, l'accident survient sous les yeux mêmes du chirurgien qui croit ouvrir un phlegmon et qui, la peau incisée, tombe sur des caillots putrides. La plaie détergée, une hémorragie formidable se produit. En général, c'est là une circonstance heureuse, puisque l'opérateur peut, séance tenante, faire l'hémostase définitive. On a vu cependant la mort survenir, presque instantanée, après ouverture par la bouche d'une tuméfaction amygdalienne qu'on avait prise pour un abcès et qui n'était autre qu'un hématome carotidien infecté. ”

“ Les plaies superficielles du cou par balle, par éclats d'obus ou de grenade, qui n'intéressent que des vaisseaux superficiels, sont sans gravité; même si la jugulaire antérieure ou la jugulaire externe sont blessées, l'hémorragie qui en résulte s'arrête rapidement sous la compression légère exercée par le pansement, et ces lésions veineuses ne compliquent en rien l'évolution de la plaie. ”

“ Si l'éclat d'obus a suivi un trajet très oblique, si, tout simplement, la plaie cutanée ne répond pas directement à la plaie vasculaire, ou si des débris de projectiles et de vêtements, des fragments de muscles et d'aponévroses déchirés oblitèrent le trajet, le sang qui s'échappe par la plaie vasculaire ne peut plus facilement s'écouler au dehors. ”

“ Tout de suite après la blessure il s'est produit un hémothorax parfois très abondant, allant jusqu'à déplacer le cœur ou abaisser le foie, puis l'hémorragie s'arrête, l'épanchement n'augmente plus; le blessé se relève; il va guérir. C'est qu'il s'est agi d'une plaie du poumon avec blessures d'artérioles ou de veinules, mais à coup sûr sans blessure d'un gros tronc hilaire, dont l'hémostase ne se serait pas aussi facilement réalisée. Il ne s'agissait pas, à plus forte raison, d'un gros tronc juxta-thoracique comme la veine ou l'artère sous-clavière. ”

“ Mais déjà en 1910 Monod et Vanverts trouvent 21 cas de ligature de l'artère fémorale pour hématome diffus avec un seul cas de gangrène; cinq fois il s'agissait de la fémorale commune, cinq fois la guérison fut complète. La ligature simultanée de l'artère et de la veine a conservé plus longtemps une très mauvaise réputation. Avant la guerre on admettait encore que la gangrène s'observe, dans ces circonstances, dans près de la moitié du cas.
Je ne crois pas, pour ma part, que la ligature de l'artère
fémorale soit aussi dangereuse pour la vitalité du membre qu'on le croyait communément. ”

“ Il est rare que dans les plaies larges du creux poplité avec blessure -des vaisseaux l'hémostase se fasse spontanément.
Les parois rigides du creux poplité laissent la plaie largement béante, et rien ne vient favoriser l'arrêt de l'hémorragie. Parfois cependant la flexion involontaire de la jambe sur la cuisse a momentanément oblitéré la plaie et le blessé peut arriver ainsi à l'ambulance. Le plus souvent la plaie extérieure est étroite et il se forme un hématome diffus. ”