Antoine Vialle

“ Peu importe d ailleurs la part variable fournie par le poumon ou la plèvre dans le tableau clinique ; la parti-cipation constante de la plèvre en pareil cas nous a autorisé à décrire ici ce tableau un peu particulier. Ge qui importe avant tout, c'est d’arriver à la notion de l’anévrysme sous-jacent.
àlaisnous devons séparer des pleurésie proprement dites ou des pleuro-pneumonies que nous venons d’étudier, les faits, d’ailleurs rares, où ïa symptomatologie pleuré-tiqucest attribuableentièrement à la présence d’un énorme anévrysme de l’aorte tboracique. ”

“ Jusqu’ici nous n’avons point encore fait intervenir les rayons Roentgen, c’est que dans les cas que nous visons, il existe fréquemmant une opacité assez marquée de rhémi-thorax malade pour ne pas permettre de se rendre compte de l’état de l’aorte, on se trouve ainsi privé d’un moyen de diagnostic extrêmement précieux qui peut pcr-mettre aujourd’hui d’affirmer l’anévrysme dans bien des cas où le peu de troubles fonctionnels faisait autrcfois émettre un diagnostic banal et insuffîsant. ”

“ Le poumon droit présente un pcu de pleurésie récente et sèclie avec quelques adhérences, le lobe superieur est oedématié à la base ; engouement sans hépatisation vraie, et ni dans le poumon droit ni dans lc gauche on nc trouve de tuberculôse.
A la parlie supérieureet lerminale de la crosse aortique siège un gros anévrysme dont la paroi adhère aux corps vertébraux un peu usés à son niveau ; çetlc paroi se déchire très facilement. ”

“ Les altérations des fîlets nerveux, dues à l’ané-vrysme, jouent peut-être un rôle ; on sait (voir la thèse de Henri Meunier, 1896) , que les lésions des nerfs reten-tissent fréquemment sur le poumon et sa plèvre, or, il est fréquent de constater que les hranches du pneumo-gastrique peuvent être atteintes au niveau de l’anévrysmc par inflammation de voisinage.
e) . Des infections secondaires pleurales peuvent se montrer simultanément a un anévrysme aortique, mais nous n’avqns aucun fait probant pour ëtayer ce méca-nisme, qui cependant reste évidemment possible. ”

“ A la coupe, le tissu parait à peu près totalement iDrivé d’air, on conslate de la sclérose, la surface estlisse ; à la pression, on fait sourdre du pus. Çà et là existent quelques dilatations bronchiques, plus larges vers le sommet. Disséminés sur toule la surface on voit de petils points suppurés mais ne contenant pas de bacilles de Koch.
Examen histologique (emprunté à l’ouvrage de M. le Dr Bériel, sur la Syphilis du poumon) . ”

“ Les signes fonctionnels consistent seulement en dyspnée, il n’y a pas de point de côté gauche, pas de toux.
Une ponction exploratrice donne un liquide séro-sanguinolent.
Le coeur paraît hypertrophié, soufllc d’insuffisance aortique.
Àutopsie : volumincux anévrÿsme de l’aorte abdominale. Epan-chcment séreux d’cnviron ■: litres dans la plèvre gauche. ”

“ L’anévrysme siège après I’émergence de l’artère sous-clavière gau-che, comprimant la bronche gauche dont les parois sont amincieset friablës, on ne conslate pas de grosse ouverture enlre sa lumière et la cavité dc l’anévrysme.
L’aorte a de nombreuses plaques gélatiniformes el parait düatée avec d’épaisses parois.
Le coeur n’est pas hypertrophié et n’a pas de lésions oriticieUes, le péricarde contient un peu de liquide séro-übrineux et présentc des taches laiteuses. ”

“ La pleurésic se trouvc nettement associée aux signes physiques évidents de l'anevrysmc (tumeur pulsatile, visihle, expansive, signes d’auscultation, etc.) . Dans ces conditions, on conçoit que lc diagnostic s'impose sans que rdn soit ohligc d'avoir recours à une analysc minu-tieuse des phénomcncs pleuraux;
2° La lésion pleurale se trouve associée à un anévrysme qui ne se manifeste que par les troubles fonctionnels qu’il faut savoir rechercher ou judicieusement interpréter : compression nerveuse, douleur,. ”

“ La quantité de liquide épanché n’est pas proportion-nelle au volume de ranévrysme, par exemple dans Fob-servation de Huchard, puhliée plus loin, ôn voit un énorme anévrysme occupant toute la cavité de rhéini-thorax gauche s'accompagner d'un épanchement moins important que celui relaté dans l ohservation de Decori. (Soc. An. i865) , où ranévrysme n'a que le volume d'un oeuf de poule.
\ous devons ajouter que le poumon du côté correspon-dant à la pleurésie est toujours le siège de lésions sou-vent très profondes. ”

“ Quoiqu’il en soit ces formules ditférentes de celles de la pleuro-tuberculose primitive peuvent faire éliminer ce diagnostic banal au-qucl on pouvait être tenté de se rattacher; de même Pahsence de séro diagnostic tuherculeux positif, pratiqué, soit avec le sang, soit avec le liquide pleural, l’inocula-tion négative faite au cobaye, l’absence de bacilles de Koch dans l’expectoration, tout cela fait également éli-miner la tuberculose ”

“ Nous venons de citer l’obsciurité respiratoire, celle-ci en efïet est souvent très marcpiée, plus marquée parfois qu’on ne s v attendrait, elle peut s’étendre jusqu’à 1 extrême sommet, être absolue ; dans ce cas-elle doit ètre due à la compression du hile du poumon. ”

“ On observera souvent I asso-ciation des adhérences et d'un épanchement etla division précédente est plus schématique que réelle.
Ces lésions pleurales dc types très divers soid presque toujours associées à des lésions pulmonaires dc natures égalcment variées ; lonles ccs lésions pleuro-pulmonaires se trouvent réunies par un lien eommun qui est la pré-sence d'un anévrysme sur le trajet de 1 aorte. ”

“ Nous devons étudier maintenant, au point dc vue cli-nique, lcs lésions pleurales dont nous venons d'exposer la nature et la patliogénie; c’est le point le plus important de notre travail. Nous n'avons pas la pretcntion d’exposer tous les symptdmes qui traduisent les adhérences pleu-rales ou un épanchemerit dans la plèyre : nous voulons surtout insister sur les phénomènes anormaux, ou sur les caractères anormaux des symptômes classiques de ces lésions. L’intérefc, en elîét, de leur connaissance exacte, cst de s'élcver au diagnostic de l'anéviysme qui les a produites. ”

“ Dans l'obser-vation I, la rétraction, très manifeste, était cependant moins marquée, et la diminution de rhémi-thorax gauche n’atteignait guère que trois centimètres et demi.
A lapercussion laconstatation d’une màtité trèsétendue, soit en arrière, soitmême en avant, estfréquemment notée, elle aura une valeur réelle lorsqu’il sera démontré que répanchement sous-jacent n’est pas en rapport avec elle; il en est de mèiîie de la diminution ou de l’abolition des vibrations, souvent hors de proportion avec la quantitè de liquide épanchè. ”

“ I. — Les mamfestations pleurales sont ' fréquentes au cours des anévrysme de l’aorte, (anévrysme dc la crosse et de l’aorte thoraeique) .
II. — Lcs symphyses pleurales, les adhérences sont d'une ohservation banale. Les épanchements moins fré-quents sont cependant loin d’être exçeptionnels, ils sonl le plus souvent de nature séro-fibrineuse rarement hé-morragiques.
Ges lésions pleurales peuvent etre doubles, le plus ha-hituellement elles sont unilatérales, siégeant le plus sou-vent à gauche. ”

“ Anévrysme de la crosse n’ayant présenté aucun signe net per-mettant un diagnostic. Jusqu’à sa mort, le malade fut traité pour épanchement pleural gauche. A l’autopsie, on trouva une aorle athéromateuse déviée à droite, avec une poche anévrysmale s’éten-dant en arrière et en bas ; dans la plèvrc gauche, on conslate un épanchement séreux de 2.400 grammes. ”

“ Lc rcstc dc l'aortc csl cpaissi, mais ne présentepas dc plaques d’a-théromc. Le coeur est de volume normal.
Aux poumons.— Lc poumon droit est normal, le poumon gauchc, dont la bronche a.étc comprimée, ne forme plus qu’un énorme bloc massif dur el lourd, tous les sillons sont accolés par des adhérences pleurales d’ailleurs faciles à détruire. Sur sa partie extérieure on voit lcs drains tixés en plein parenchyme. A la coupe, cc poumon prc-scntc l’aspect typique dc la pneumonie caséeuse. ”

“ L étude des lésions pleurales, au cours des anévrysmes de i’aorte, nous a pam intérqssante, d'abord en raison de la fréquence relative de scmblables manifestations et aussi en raison des dilficultes si grandes et si fréquentes du diagnostic de l anévrysme. ”

“ Lc malade, sorti le 3i décembre, rentre de nouveau à Phôpital le 10 janvier JÇJOD, pour une grippe à forme typhoïde avec rèveil de tuberculose pulmonaire. II meurl par hémoptysie froudroyanle.
Àutopsie : Anèvrysme sacciformc de la terminaison dc la crosse aortique ouvert dans la bronche gauche. Plaques gèlatiniformes d’aortitc syphüilique. Atèlectasic totale du poumon gauche, avec
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très aombreux peüts tubercules disséminés. ”

“ Gependant il peut arriver que l’étendue de répanche-ment soit insuffîsante, que les lésions pulmonaires sous-jacentes ne soient pas assez intenses pour masquer l'ané-vrysme cherché; à ce point de vue on peut citer l’obser-vation de M. Béclère rapportée par MÜanotf dans sa thèse, (voir à la fîn de notre travail ) ”

“ L'anévrysme prend fréquemment le masque d unc alTection pleui’o-pulmonaire hanale ; notre but est prcci-sémcnt dc rëchercher quels sont les symptomcs ou les anomalies symptomatiques capahles cn lacc d un anévrvsme larvé a forme plcurale, d orienter le clinicien vers lc diagnostic cxact. ”

“ OBSERVATION VIII bis (Huchard. Traité des maladies du coeur )
Anévrysme diagnostiqué de la crosse de l’aorte se portanl vers le poumon gauche. Epanchement pleural gauche provoquant une forte dyspnée. A la ponction, on retire un litre de liquide citrin.
Quelques jours après, mort rapidc.
Autopsie : 3 lit. i/a de sérosité limpide dans la plèvre gauche, et un gros caillot sanguin dù à l’ouverlure dc l’ancvrysme dans la plèvre. ”

“ Alité jusqu’à la semaine dernière, il se leva, fit une longue marche à pied, mais retomba plus malade et fut envoyé à l’Hôtel-Dieu.
Actuellement le point dc coté gauche, rcvenu lundi, s’est allénue. Le rnalade a une très légère dyspnée, les respiralions forcècs sont douloureuses et provoquent une toux sèche. ”

“ Epanchement hcmorragique peu abondant à gauche. L’examen radioscopiquc n’avait donné aucun résultat
Observations relatives à des adhérences pleurales au cours d’un anévrysme
OBSERVATION XXXIII
(Herard et Cornil. In Thèse de Ivorl/, 1892.)
Anévrysme diagnosliqué comprimant la bronche gauche ct le nerf récurrent. Le poumon gauche est trouvé adhérent à la paroi thpra-cique par d’épaisscs fausses mcmbrancs. Le poumon, dur et volu-mineux, est caséifié en certains points.
Le poumon droit parait sain. On ne dccouvre aucune granula-tion tubérculcuse. ”

“ La pointe du coeur paraît fixc dans les mouvements de déplacement du malade.
Dans lc deuxicmc espacc inlercostal gauche, au nivcau du cenlre dc battements signalés, on entend un soullle systoliquc et un souflle diastolique très nets.
VIALLE
Le pouls du malade paraît normal. ”

“ Anévrysme dc la pprtion intra-péricardique de l’aorte, accompagné d’un hydro-thorax double de moyenne intensité.
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OBSERVATION XXVIII bis (1)
(Villemin. Soc. méd. des hôp. 1877.)
Ancien syphilique présentant des symptômes laisanl pcnser à l’insuffisance aortique et rétrécissement mitral.
Autopsie : Gongestion pulmonaire, double épanchement pleurai. Anévrysme de l’aorle s’élant ouvert dans Tarlère pulmonairc.
OBSEBVATION XXIX (Laveran. In Ga/. des IIôp,, 1877.) Anévrysme sacciforme de la crosse aortique.
Tcs poumons sont très congestionnés. ”

“ Observations relatives à des épanchements hémorragiques au cours d’un anévrysme
OHSEHVATION XXXI (Grasset. Cliniqucs médicales.)
Epanchemenl pleuial hcmorragique. Vnévrysine de l’aorle Ihora-cique incconnu.
Malade traité pour pieurésie. Esl ponctionné, on relire près de deu.\ Utres de liquide brunâlre contenant des globules rouges a forme presque normale.
L’épanchement ne se reproduit pas.
Mort quinze jours après..
Autopsie : Hémorragie de 3.aob grammes de caillots à droite ; la plèvre gauche est épaissie, présente des néo-membranes : pas de lésions tuberculeuses. ”

“ Le poumon droit, emphysémateux, paraît hypertrophié. Infiltration sanguine de tout le parenchyme. Sénestrocardie : coeur déplacé avcc inclinaison de son axe sur rhorizontale. Absence de lésions valvu-laires el d’hypertrophie cardiaque.
Llcéralions luberculeuscs de la fin de l’iléon.
OMSEHV.VTIO^ IV (Inédile) .
(Due ù l’obligeance de M. le doclear Mouisset)
Diagnoslic et résumé : Pleurésie gauche. — Début insidieux, Àdhérences probables anciennes. Epanchement récent.
Autopsie : Anévrysme de la crossè de l’aorte. Tuberculose casécuse massive du poumon gauche. ”

“ Au nivcau du soutlle, pas dc ràles, expectoration muqueuse peu a bondante.
Le tracé cyiTomélriquc du malade montre une rclraction de Phémilhorax gauche d’environ un centimètre relativement au côlé droit.
Pe 16 décembre on obtient par une ponction faite en arrière 5oo grammes de liquide séro-hématique.
5 janvier : Abondante hémoptysie suivie' de syncope, Pexpectoration devenuc purulente ne contient aueun bacille de Koch.
Le malade s’atîaiblit progressivement et meurt. ”

“ On pcnsc au début à un cancer du poumon puis à une congcs-tion pulmonaire, àvec un cpanchement pleural, symptomatique d’une cardiopathie.
Aulopsie : Rctrccissement mitral. — Épanchement pleural gauche. Ancvrysme dc la porlion ascendante (^p la crosse, ouvcrt dans la bronche.
(i) Observation hors rang, nous n’en avons eu connaissance qu’a-prcs Tachcvemcnt de notre travail.
)
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OBSERVATION XXIII (06s. Sicard. Pr. Méd. 1903) .
Signes d’épanchement dans la plèvre droite. Unc ponction fournit 3oo cc. ”