Louis Alaux

“ Fernet nous met en garde, dans l'appréciation des déplacements du coeur, contre la déformation et les déplacements que subit la paroi thoracique elle-même. Tandis que le coeur, dans l'épanchement pleural gauche, est refoulé vers la droite, le sternum est entraîné vers la gauche et glisse au devant de l'organe central de la circulation. Voilà pourquoi, dans bien des cas, le déplacement du coeur apparaît plus considérable qu'il ne l'est en réalité. ”

“ Il ne suffit pas, en effet, de ne pouvoir, chez un malade dont le coeur est à droite, trouver la cause de cette ectopié pour en affirmer l'origine congénitale. Rappelons les observations déjà citées de M. Grasset, de Pascheles et Palteuf. Pendant la vie de ces malades, le diagnostic de dextrocardie congénitale fut posé, et à l'autopsie on trouvait des lésions pulmonaires ou péricardiques qui expliquaient le mécanisme de l'ectopie, Il en eût été certainement de même dans les cas assez nombreux que nous avons rassemblés et où le diagnostic ne fut point soumis à la vérification nécropsique. ”

“ La distribution de la matité cardiaque, le choc de la pointe qu'on croyait percevoir au niveau du mamelon droit, avaient pu nous faire un instant supposer que l'axe du coeur était en complète inversion, dirigé de haut en bas et de gauche à droite, or, il n'en était rien. C'est ce que nous a fait voir nettement l'examen radiographique. Celui-ci nous a révélé sur l'écran radioscopique : pour le poumon, une transparence parfaite du poumon
gauche ”

“ Dans les cas extrêmes, l'axe du coeur serait renversé et tordu sur lui-même.
Telle était la théorie professée par Wintrich, et qui de nos jours se trouve encore reproduite dans nos principaux traités.
Guéneau de Mussy, relatant l'observation de deux pleurétiques chez qui le coeur était déplacé, rend ainsi compte du déplacement du coeur : « Le coeur ne subit pas un simple mouvement de propulsion qui le pousserait en masse, il pivote autour de son point fixe constitué par l'aorte et les vaisseaux pulmonaires. » C'est aussi l'opinion de Constantin Paul et de Woilley. ”

“ Citons enfin, comme excessivement rares, les cas où le coeur est déplacé vers la droite à la suite d'épanchements dans le péricarde lui-même. Comme l'épanchement pleural, l'épanchement péricardique a pour effet d'abaisser la coupole diaphragmatique ; la séreuse se redresse, et le coeur, dont le grand axe à l'état normal est fortement oblique, devient plus ou moins vertical : il se rapproche ainsi de la ligne médiane, peut dans certains cas la dépasser, et se fixe dans cette nouvelle situation suivant le même processus que dans les pleurésies gauches. ”

“ Le blastème que l'on voit à gauche est plus volumineux que celui que l'on voit à droite. C'est probablement le plus grand volume du blastème gauche qui, à l'état normal, entraîne vers la gauche l'incurvation de l'axe cardiaque. Que l'on suppose, pour des raisons qui nous échappent, que l'augmentation de volume se fasse sur le blastème droit, et l'on pourra peut-être expliquer ainsi l'inflexion à droite du tube cardiaque entraînant l'inversion des parties, c'est-à-dire la persistance de la crosse aortique droite, l'inversion des cavités et de leurs valvules, etc. ”

“ Le' foyer des bruits aortiques est à l'union de la première et de la deuxième pièce du sternum, en son lieu normal, de sorte que la direction générale du coeur est oblique à partir de ce point en bas et à droite, comme si la pointe de cet organe, en se déplaçant, avait décrit un arc de cercle coupé par l'appendice xiphoïde en deux parties égales.
Le coeur, dont les bruits sont normaux, bat à coups très précipités. Il existe au cou des battements artériels intenses, qui soulèvent les jugulaires et produisent un faux pouls veineux. ”

“ Il est vrai que les processus pathologiques que nous invoquons peuvent être plus ou moins insidieux. On sait avec quelle facilité les épanchements pleuraux se laissent tolérer. Le liquide peut se résorber à l'insu du malade. Tout semble rentrer dans l'ordre, et néanmoins des lésions graves sont venues altérer la plèvre et le parenchyme pulmonaire. Celui-ci s'est sclérosé, et dans quelques cas semble complètement atrophié. Le poumon ratatiné ne dépasse pas le volume des deux poings. ”

“ De nombreux tracés pris sur le vivant ont pu à l'autopsie être complètement vérifiés. Les résultats anatomo-cliniques publiés par Pic et Varay, 1899, dans la thèse de Veyrat (Lyon, 1899) et dans la Province médicale, Pic et Varay, 1899, confèrent au procédé une réelle valeur. Néanmoins, la percussion n'est pas une méthode systématiquement employée dans la séméiologie cardiaque. Ses renseignements, disent MM. Tripier et Devic sont peu précis en dehors de l'épanchement péricardique abondant et de l'hypertrophie notable du coeur. ”

“ Il est des signes cependant que nous montre l'examen fluorescopique et qui ne manquent point d'importance pour établir le diagnostic de la nature acquise de la dextrocardie, grâce aux rayons X, en effet, on peut juger de la mobilité du diaphragme dans les mouvements respiratoires; on peut noter son abaissement. La transparence de la région pulmonaire permet d'apprécier l'état de la plèvre, l'état du parenchyme. L'aspect moiré de l'épreuve radiographique fait diagnostiquer la présence d'adhérences, dont le rôle est essentiel dans la pathogénie de l'ectopie. ”

“ La mort frappe des enfants de un mois, de six semaines (Brechet) de quinze ans (Granboom) une seule fois la vie se prolongea jusqu'à vingt ans.
Ce pronostic fatal, conséquence nécessaire de la malformation du coeur, serait intéressant à opposer, à celui de la dextrocardie congénitale, isolée, idéale, celle où le coeur existerait à droite comme dans les cas d'hétérotaxie splanchnique totale ; mais cette dextrocardie ainsi comprise n'est qu'une vue de l'esprit. ”

“ A gauche, la plèvre a été le siège d'un épanchement abondant. Elle fait partie de la tumeur à son niveau, et présente partout une teinte jaunâtre et une surface lisse, sans traces de fausses membranes en aucun point. Partout elle est indurée et épaissie notablement. Le poumon, de ce côté, fait entièrement partie de la tumeur du médiastin. Il est aplati et ne crépite plus.
Le poumon droit, libre d'adhérences, excepté antérieurement et en haut, se trouve refoulé par la tumeur et les organes intermédiaires, le coeur surtout. ”

“ L'examen physique du thorax montre que tandis que le côté gauche de la poitrine offre à la percussion une sonorité normale ou même exagérée, à la palpation des vibrations thoraciques bien développées, à l'auscultation des bruits respiratoires amples et même puérils, le côté droit au contraire présente à la percussion une diminution notable de la sonorité, allant jusqu'à la submatité et même, par place, à la matité grave, à la palpation des vibrations thoraciques diminuées ”

“ Le coeur s'abaisse et devient d'abord vertical, puis, sans changer sa position verticale, il est porté en dehors du bord droit du sternum, qu'il dépasse de 2, 3, 4 et jusqu'à 8 centimètres, suivant le degré de distension pleurale. Dans ce mouvement général de translation vers la droite, le coeur paraît s'appliquer plus intimement contre la cage thoracique, si bien qu'à un moment donné la crosse de l'aorte et la face antérieure du ventricule droit se trouvent fortement appliquées contre les parois du thorax, depuis la troisième jusqu'à la septième côte. ”

“ A la base du coeur, on entend, au niveau du deuxième espace intercostal, à gauche du sternum, un bruit systolique intense, et un deuxième bruit léger. Sur le sternum le bruit est tout aussi net. A droite, ces bruits sont aussi perçus. Cependant le bruit systolique est moins net. Sur les carotides un bruit seulement est perçu.
Le bruit respiratoire est, de chaque côté, purement vésiculaire.
Par une ausculation profonde, on trouve que l'expiration à droite est plus forte que celle du côté gauche et que l'inspiration à gauche est plus forte que celle du côté droit. ”

“ La pointe du coeur ne se sent pas du côté gauche ; vers l'épigastre, on commence à percevoir la pulsation cardiaque, qui a son maximum à droite, vers l'aisselle, au cinquième espace, à un travers de doigt en avant du rebord axillaire antérieur, un peu au-dessous d'une ligne horizontale passant par le mamelon. ”

“ En résumé, le diagnostic de la dextrocardie soulève de graves difficultés. Après avoir déterminé d'une façon aussi exacte que possible la position du coeur la direction de son axe, on verra si le coeur est le seul organe ectopié et si l'on ne se trouve point en présence d'un cas d'hétérotaxie splanchnique totale. ”

“ Nous citerons, en effet, des observations où, en outre de la sclérose du poumon droit, on avait noté tantôt une pneumonie du lobe inférieur du poumon gauche, tantôt une pleurésie du même côté. Le déplacement du coeur sera d'autant plus considérable que la tension intra-pleurale sera plus forte. ”

“ « N'oubliez pas qu'un tracé mal compris ne sert qu'à induire en erreur et que, à en juger par les fautes commises, bien interpréter un tracé est plus difficile que de le bien recueillir. »
Voilà pourquoi ne sera-ce qu'avec réserve qu'on utilisera la méthode sphygmographique. D'ailleurs, les procédés que nous avons indiqués, la palpation pratiquée suivant les règles de M. Bard : la constatation du claquement sigmoïdien Friedreich-Bondet sont suffisants dans la plupart des cas pour déterminer la position du coeur. ”

“ La pleurésie est survenue à l'âge adulte, au moment où le thorax n'est plus guère rétractile, c'est pourquoi il n'a suivi qu'avec peine le mouvement de retrait du poumon. Le vide a été comblé par le coeur qui a été attiré à droite, et par le poumon gauche emphysémateux, que nous avons vu empiéter sur le côté droit. A côté de ces trois cas suivis de nécropsie, nous citerons une observation où le diagnostic de dextrocardie consécutive aux lésions précédemment indiquées, fut posé seulement pendant la vie. ”

“ La mobilité est plus dévelopée à gauche. La force est plus grande à droite.
L'abdomen est normalement développé. La matité du foie est à droite à la place habituelle, il ne dépasse pas les fausses côtes. La rate est à gauche. Elle n'est pas hypertrophiée. A gauche se trouve le son tympanique de l'estomac. — Par une palpation profonde on peut percevoir, à gauche de la colonne vertébrale, les pulsations de l'aorte abdominale. ”

“ Il est admis, en effet, que dans la dextrocardie congénitale isolée, le coeur occupe à droite la situation exactement symétrique de celle qu'il occupe à gauche. Si, dans les cas de refoulement du coeur par épanchement, l'axe cardiaque est renversé, le tableau clinique présenté par l'ectopie congénitale et l'ectopie acquise doit être sensiblement la même. ”

“ Diagnostic clinique. — Ancienne syphilis. Ancienne pleurésie droite, avec rétraction du coeur à droite, cavités au sommet droit, pneumonie gauche.
Autopsie. — La malade est morte la nuit suivante et l'autopsie a pleinement confirmé le diagnostic précédent. Il est à noter qu'après l'ablation du sternum, on a trouvé le coeur beaucoup moins à droite que pendant la vie, ce qui s'explique par l'affaissement du poumon gauche post mortem. Ainsi qu'on l'avait pensé pendant la vie, il a conservé son obliquité naturelle et se trouve seulement plus à droite qu'à l'état normal. ”

“ En somme, chez cet individu, le coeur serait à droite au lieu d'être à gauche et, pour cet organe, c'est le seul changement qu'on aurait à relever; il n'y a, en effet, aucun trouble fonctionnel et le malade ignore l'existence de ce déplacement. ”

“ Nous avons vu dans les chapitres précédents la dextrocardie causée par des phénomènes pathologiques ayant pour siège, tantôt le système pleuro-pulmonaire gauche, tantôt le système pleuro-pulmonaire droit. Dans une observation qui nous a paru unique (observ. de Paschelles et Palteuf) , c'est consécutivement à une péricardite que nous avons vu le coeur se fixer à droite. Nous avons enfin parlé des dextrocardies liées à la présence de tumeurs médiastines. Il existe un autre groupe de dextrocardies dont la pathogénie est obscure et qu'on dénomme congénitales. ”

“ Ces cas, rares il est vrai, où la vérification nécropsique vient de tout point confirmer le diagnostic posé pendant la vie, ont d'autant plus de poids que la théorie du renversement de l'axe cardiaque et de la torsion du coeur repose principalement sur des interprétations cliniques. ”

“ On voit en avant et à droite une grosse masse oblique partant de la clavicule et joignant en ligne directe le mamelon. Immédiatement au-dessous, dans les mouvements d'inspiration, on voit entre celte masse et le dôme hépatique une surface plus claire, néanmoins, la malade ayant de l'ascite, le diaphragme étant refoulé, cette aire claire n'est pas très nette; à gauche, on aperçoit une masse sombre qui ne tient pas la place normale du coeur, mais est déplacée en dedans. ”

“ Le signe du cordeau de Pitres montre la déviation à gauche de l'appendice xiphoïde.
En arrière, un peu au-dessus de la pointe de l'omoplate, on perçoit un souffle léger et l'on note en même temps de l'égophonie et de la pectorïloquie aphone.
Avec les deux mains, on obtient facilement la sensation de flot.
Le coeur est situé à droite. On sent les battement de la pointe à l'extrémité sternale du cinquième espace intercostal droit. Dans le deuxième espace droit, à 4 centimètres du sternum environ, on perçoit nettement à la palpation le claquement de fermeture des valvules sigmoïdes. ”

“ L'oreille perçoit, en outre, quelques râles sous-crépitants, surtout en avant.
Le soupçon de tuberculose doit être écarté en raison de l'absence de tout trouble fonctionnel, de tout trouble général, et aussi de l'absence de bacilles dans les crachats. Enfin, l'inspection et l'amplexion du thorax permettent de constater facilement une déformation de la poitrine, consistant en un affaissement, je dirais presque un effondrement total du côté droit, avec abaissement de l'épaule, représentant exactement ce que l'on observe à la suite de certaines pleurésies avec épanchement. ”