Jean Audry

“ « L'infection intense du sang septicémié produisit, par exhalation, des gaz dans le sac péricardique, mais la complication fut si aiguë, si vite mortelle, que de nouvelles formations à peine appréciables à nos yeux n'eurent pas le temps de se former. Il est possible que pendant la vie, le péricarde ait été fort congestionné, mais que douze heures après la mort, on n'ait pu en trouver des témoignages aussi clairs que dans d'autres cas ». Nous devons ajouter que Muller ne voit dans le cas de Fetzer qu'une erreur probable de diagnostic. ”

“ Le cliquetis irrégulier qu'on ne percevait hier que par intervalles est devenu aujourd'hui un tintement métallique éclatant qui accompagne chaque battement du cœur dans les points où existait la crépitation emphysémateuse; ce tintement masque tous les phénomènes notés jusqu'ici, sauf un léger bruit de soufflet au niveau du mamelon gauche. ”

“ Avec quelque attention, on trouve aux bruits du cœur un timbre retentissant particulier. Le malade étant couché sur le dos, on ne perçoit pas le choc du cœur, on trouve peu de traces de la matité précordiale. Si l'on soulève le malade, le choc du
cœur dans le cinquième espace, et la matité qui est limitée ne se montrent pas seulement, mais la sonorité fournie par la percussion change, et elle paraît plus élevée que dans la position horizontale. ”

“ Le cœur, frappé directement par les gaz qui viennent le comprimer, subit dans son fonctionnement des troubles imposants : le malade se sent défaillir, éprouve des palpitations ; il étouffe, son pouls faiblit. Il souffre d'une angoisse extrême ; comme dans les grands traumatismes, les vomissements, certains troubles cérébraux momentanés, ne sont pas chose rare. ”

“ Pour le percevoir, il faut que l'oreille touche la paroi. Le malade n'en a pas la conscience.
Le malade étant dans la position assise, on n'entend rien. Le bruit reparaît dans la position horizontale.
Il y avait un autre bruit, celui qui troublait le sommeil du sujet. C'était un bruit à résonnance argentine, rappelant le tintement métallique, mais plus ample, ressemblant à une
grosse bulle qui éclaterait. Il naît de la base du poumon droit et remonte obliquement jusque la clavicule gauche. Les bruits normaux du cœur n'ont pas d'altérations. ”

“ A l'examen du cœur, on constate, à la place de la matité, sur l'étendue d'une main très petite, une sonorité très belle, tympanique, qui s'étend de la mamelle au bord gauche du
sternum. Le tympanisme ne coïncide pas avec l'emplacement de l'emphysème sous-cutané qui est situé au-dessus. Les mouvements du cœur sont faibles; la pointe bat directement au dessous du mamelon. ”

“ Autopsie. — Pyopneumothorax à gauche « Le péricarde distendu donnait avant son ouverture un son de percussion clair et tympanitique. A l'ouverture de la cavité, il s'échappa également un gaz puant et elle contient en outre une notable quantité d'un pus putride. »
Friedreich ajoute à la fin de son observation : L'exploration la plus attentive ne permit de voir aucune perforation de la plèvre pulmonaire ni du péricarde, et il est hors de doute que le développement des gaz dans les deux cavités séreuses, s'est produit comme conséquence des exudats putrides. ”

“ C'était l'ouverture d'un ulcère cicatrisé de l'estomac, qui débouchait directement dans le péricarde, à travers les adhérences du diaphragme.
L'ouverture du péricarde était à la partie postérieure ; elle avait un cent. de diamètre, les bords en étaient lisses. Le trajet qui unissait l'estomac au péricarde avait un cent. et demi de longueur. Il était direct.
Le péricarde contenait à peu près 3o grammes d'un liquide purulent, à odeur désagréable. Même après l'évacuation des gaz, le péricarde a l'aspect d'une énorme poche, dont le cœur n'occupe qu'une faible partie. ”

“ Nous rappelons que Variot, dans un article publié dans la Revue de médecine 1882 et inspiré par Maurice Raynaud, a fait toute une étude d'un bruit de glou-glou, particulier au pneumothorax et sensible à la main, même pour le malade. Ce bruit de « glou-glou pleural » différerait du bruit de fluctuation de Laennec, en ce sens que l'ébranlement provoqué du thorax ne suffit pas à le produire, et qu'il faut imprimer au tronc des mouvements de flexion et d'extension pour lui donner naissance. ”

“ Dans beaucoup de cas, les épanchements aeriformes, qu'on trouve dans le péricarde des cadavres, sont évidemment antérieurs à la mort, et habituellement joints à un épanchement liquide. Ils peuvent avoir lieu dans l'agonie de toutes les maladies, et ont comme symptômes : de la sonorité au niveau de la région cardiaque, un bruit de fluctuation/ et l'audition des bruits du cœur à distance. ”

“ En dehors de la dyspnée que peut créer le mauvais fonctionnement du cœur, il faut savoir que l'oppression, dont se plaint le malade, provient assez souvent de la compression des poumons, d'un épanchement pleurétique concomitant, etc. ”

“ Fracture du crâne et de la clavicule.
Examen du cœur le jour même : Il y avait un bruit singulier, s'entendant à distance pour tous les élèves. A distance , il était intermittent et correspondait aux battements du pouls; à l'auscultation, il était continu, avec un redoublement coïncidant avec la systole ventriculaire. Ce bruit pouvait être comparé à celui que produit le battement des œufs, ou plutôt le clapotement de l'eau sur une roue hydraulique. ”

“ Un soldat de 20 ans fut admis à l'hôpital de Malte avec tous les symptômes de la fièvre typhoïde, et mourut onze jours après. Pendant la vie on nota une éruption de taches rosées et avec pneumonie hypos-tatique. Quarante minutes avant la mort, les parties antérieures du cou et de la poitrine apparurent élargies et crépitantes à la pression. Le malade n'avait pas fait d'effort. A l'autopsie, présence des gaz un peu partout, dans le péricarde, le cœur, les gros vaisseaux, etc. ”

“ Examen du cœur dans la position couchée. La pointe bat toujours sur la même ligne que le mamelon. Persistance de la sonorité à la percussion. On n'entend plus qu'un véritable frottement râpeux sur le sternum, et surtout à la pointe, avec un caractère un peu crépitant, mais en faisant pencher le 'malade en avant, on détermine le bruit de moulin métallique d'autrefois. ”

“ Dans ce point on entend un tintement métallique, du bourdonnement amphorique et le clapotement d"un liquide occasionné par les mouvements du cœur. On détermine l'apparition de ces bruits en faisant respirer le malade profondément ; le murmure respiratoire manque d'une façon absolue. La percussion révèle une sonorité parfaite dans cette région. Le son est plus clair qu'en arrière, dans la partie correspondante du poumon. Il n'y a cependant de matité dans aucun point de cette moitié de la poitrine. La respiration est faible au sommet gauche. ”

“ Friedreich fait porter son analyse sur quatorze cas connus au moment de la publication de son ouvrage. Il admet trois origines au pneumopéricarde : 1° par traumatisme ; 2° par perforation ulcérative du péricarde, à la suite de maladies des organes aérifères voisins ; 3° par développement de gaz dans un exsudat péricardique, devenu putride. 11 donne des symptômes à peu près complets : à la percussion, changement de sonorité et quelquefois pot fêlé ; à l'auscultation : bruit de moulin, retentissement métallique à timbre variable des bruits du cœur, frottements de la péricardite consécutive. ”

“ A l'auscultation on a tantôt un bruit de frottement rude et crépitant, tantôt un bruit de moulin très intense.
Au niveau du poumon gauche, persistance de l'obscurité de la respiration vers l'omophate. Pas de dyspnée, ni de palpitations.
L'état général est meilleur. Il y a quelques douleurs abdominales. Pas de vomissements. Quatre ou cinq selles diar-rhéiques. T. R. le matin 38, 7 ; le soir 3g, 2.
22 Février. — Il y a toujours des douleurs abdominales par accès, mais moins vives. Le ventre est un peu ballonné: Le malade a un début de salivation, et réclame des aliments. ”

“ La malade a été prise hier d'une douleur aiguë dans la région cardiaque ; pendant la nuit elle a eu des palpitations violentes et elle a éprouvé une chaleur brûlante au dessous du sein gauche La percussion de la poitrine donne un son normal, excepté au niveau de la partie moyenne et inférieure du côté gauche. Dans ces points, le bruit respiratoire est peu marqué ; partout ailleurs il est pur et éclatant. Le choc du cœur est faible. ”

“ Cruveilhier et Smith ont bien noté deux cas dans lesquels il y avait épanchement d'air et de sang dans la cavité pneumopéricardique, mais il est à remarquer qu'il avait gagné le tissu cellulaire du cou. Il est assez remarquable que Reynier n'ait jamais eu à voir cette propagation de l'épanchement à la région cervicale.
Il s'appuie pour établir son diagnostic sur les phénomènes suivants : pas de phénomènes généraux, pas d'intermittences ; pas de frottements ; situation de la plaie.
Or notre malade n'a pas eu de phénomènes généraux
tenant à sa lésion ”

“ La confusion ne sera certainement pas possible avec les bruits métalliques ou de fluctuation, qui dépendent des mouvements du cœur.
Bauer, cité par Constantin Paul, déclare qu'il faut se méfier dans ce diagnostic, des cavernes situées dans le voisinage du péricarde. Non seulement, elles peuvent présenter, comme dans la pneumopéricarde, du tintement métallique, mais les battements
du cœur peuvent provoquer dans leur intérieur un gargouillement, assez analogue au bruit de moulin. ”

“ Evidemment ces signes pourraient taire croire à la présence de l'air dans le péricarde. On tiendra compte
des antécédents, des modifications de la sonorité de la région cardiaque, qui n'existent que dans le pneu-mopéricarde. Nous ne croyons pas que d'autres auteurs aient cité des faits analogues, à ceux dont parle Riess.
La cavité située entre la plèvre, le péricarde et la paroi thoracique (c'est la cavité pneumopéricardique de Tillaux) est remplie par un tissu cellulaire très lâche. ”

“ La percussion donne un son tympanique très net. Tantôt par la percussion, tantôt par la palpation, on fait sortir le gaz contenu dans le péricarde qui se trouve par le fait beaucoup moins distendu. La canule d'un trocart introduite dans le sac péricardique donne passage au gaz qui sort avec un sifflement. Le courant d'air éteint une flamme placée au devant. L'ouverture du péricarde donne passage à 600 centimètres cubes de liquide ”

“ Enfin l'état général est des plus satifaisants chez les uns, et chez les autres, au contraire, il devient bientôt des plus graves, suivant que le malade est sous l'influence d'un état pathologique antérieur, ou qu'il a été éprouvé par une blessure plus compliquée d'autres lésions. ”

“ Sonorité claire et tympa-nique, dans la partie inférieure, jusqu'à la ligne mamillaire. La percussion énergique donne une ressonnance métallique. Si l'on approche l'oreille de la poitrine du malade, on entend, déjà à une certaine distance, un bruit intense de fluctuation isochrone aux mouvements respiratoires, suivi de bruits rapides. L'auscultation révèle les mêmes phénomènes avec plus de netteté. Les bruits inspiratoires et expi-ratoires paraissent, tantôt comme un frottement rude, comme un gargouillement obscur et profond, tantôt comme un clapotement à timbre métallique et musical. ”

“ Le malade se remettant lentement, se décide à rentrer, se plaignant entre autre chose d'une dyspnée assez intense et de palpitations.
On note l'existence d'un épanchement pleurétique à gauche. A l'auscultation du cœur, ni frottements péricar-"diques. ni souffles d'endocardite. Pas d'albumine dans les urines.
Le 20 mai à midi, température élevée, vomique ; le malade est transporté le 23 dans la clinique de Huguenin. La matité précordiale est augmentée, et on entend un frottement péricardique. On porte le diagnostic de : péricardite, émpyème du côté gauche, avec passage à travers le poumon. ”

“ Pas de palpitations.
Respiration obscure au niveau du poumon gauche.
Les douleurs abdominales sont moins vives. Le malade n'a pas vomi pendant la journée, les hoquets ont diminué et il est plus calme; mais il a toujours la voix cassée et le ventre ballonné. Il a actuellement comme traitement, des injections de morphine, et en application sur l'abdomen de la glace et des pommades mercurielles. T R = 38,7.
19 Février, matin. Examen du cœur, le malade étant couché. On a toujours à la main le traînement de la pointe ; en auscultant celle-ci, sensation d'un frottement crépitant. ”

“ Elle ne s'observe jamais, bien entendu, dans les cas de perforation du péricarde par un ulcère de l'estomac, ou un cancer de l'œsophage. On la rencontre quelquefois dans la décomposition des liquides d'une péricardite. ”

“ Il s'agit d'une contusion du thorax, avec bruit de moulin. Schwartz admet une lésion du poumon et de la plèvre, puis un épanchement d'air et de sang, à co-niveau, c'est-à-dire en rapport avec le péricarde et agité médiatement par les battements du cœur.
Chevallereau a publié son observation dans la France médicale, et à la même époque. Un jeune homme se porta un coup de couteau dans la région
du cœur, ou plutôt à gauche de la poitrine, dit l'auteur. ”

“ Le 6 mars, persistance des mêmes phénomènes à l'auscultation, il s'y ajoute un tintement métallique, et la sensation d'un clapotement à la pal-pation.
Mort le 8 mars, sans qu'il y ait eu des changements dans ces bruits anormaux.
A l'autopsie, péricarde énormément distendu, donnant une sensation d'élasticité très remarquable. Une ponction avec une canule fine, munie d'un tube, permit de faire dégager les gaz sous l'eau. On vit alors se former de larges bulles non inflammables, et sans aucune odeur. Il y avait en outre une péricardite avec épanchement. ”

“ Au milieu de la matité, on trouve un endroit évidemment plein d'air, à la percussion. Bruits du cœur faibles, mais normaux. Le cinquième jour après la blessure, apparaissent pour la premièrè fois des bruits de frottement. De jour en jour, le pouls devient plus petit, plus filiforme, et très irrégulier. La sérosité qui s'écoule de la blessure, et qui était d'abord sanglante est maintenant purulente.
A part une grande dyspnée, l'état général du malade est bon ”