Louis Giguet

“ Lorsqu’il existe des lésions valvulaires coïncidant avec des signes de médiastino-péricardite il faut intervenir encore, mais on n’est pas en droit d’espérer d’aussi bons résultats que dans le cas précédent.
Dans les cas où il n’existe guère que des signes de lésions valvulaires et des signes de médiastino-péricardite peu nets, sans augmentation de volume du coeur, mieux vaut s’abs-tenir.
La-tuberculose, par son évolution, pourra compromettre les résultats en apparence ; mais elle ne doit pas empêcher l’intervention. ”

“ La dyspnée est moins grande, le coeur moins tumultueux; Le souffle systolique net se propageant vers l’aisselle ; il y a un peu moins d’ascite. Le foje n’a pas notablement régressé. Les lèvres sont cyanosées.
9 août. Ponction de 750 gr. qui améliore la malade. On donne XXX gouttes de digitaline.
11 août. — Les urines ont légèrement augmenté de volume.. Le liquide pleural ne s’est pas reproduit ce matin. La pointe bat dans le 6e espace, un peu en dehors de la ligne mame-lonnaire. La matité cardiaque est augmentée, la région pré-cordiale est comme soulevée et est le siège de mouvements ”

“ Pas de signes liquidiens. A gauche de la submatité, à la base, dans le tiers inférieur, des râles sous-crépitants moins nom-breux qu’à droite.
Le foie est énorme, il atteint presque l’épine iliaque droite. On sent bien son bord tranchant et on perçoit le lobe gauche hypertrophié. Le ventre est gros, la paroi est oedématiée, les flancs sont mats, on note du flot, la rate n’est pas perçue. II y a de l’oedème des jambes, surtout marqué à gauche. Les urines sont rares, avec un gros disque d’albumine. ”

“ Le malade se sent bien. II a repris son travail. Pas de dyspnée. Pas d’ascite. Le foie déborde les fausses côtés de deux travers de doigt.
Rétraction systolique encore nette. Collapsus veineux sys-tolique et diastolique.
A la radiographie, les contours du coeur sont peu nets, il est recouvert d’adhérences. ”

“ Quelle que soit l’idée qu’on se fait du mécanisme par lequel agit la thoracectomie précardiaque dans la médias-tino-péricardite et la symphyse du péricarde on ne man-quera pas d’être frappé par les résultats heureux qu’elle a permis d’obtenir. En etfet, l’évolution de la médiastino-péricardite est presque dans tous les cas fatalement pro-gressive en peu de temps. Sans doute on peut penser à une régression cicatricielle des lésions péricardiques. ”

“ Quant à l’essoufflement, le malade prétend qu’il n’y a pas de comparaison avec ce qu’il était auparavant. Lorsquïl fait l’ascension d’un étage, il est peu essoufflé, mais il l’est encore notablement lorsqu’il en monte deux. On remarque que le malade avait eu autrefois, à deux ou trois reprises, de la digitale sans amélioration. ”

“ Le type en est le malade de l’obs. I. M. Leriche est persuadé que sans le pneumothorax on aurait obtenu chez ce malade un bon résultat. Et tout semblait le faire présager, la dyspnée était moins prononcée, les dou-leurs, précordiales avaient disparu et le malade pouvait dormir, ce qu’il n’avait pas pu faire depuis longtemps. II s’agissait d’un gros coeur avec myocardite, sans lésions valvulaires, ni rénales. C’était l’indication typique de, la thoracectomie précardiaque pour gros coeur. ”

“ L’asystolie est à son maxi-mum. On fait une ponction d’ascite de 3 litres d’un liquide chyleux jaune brunâtre. L’examen cytologique montre denom-breux éléments endothéliaux, quelques polynucléaires, et après la centrifugation, le liquide conserve un aspect trouble dû à de nombreux globules graisseux en émulsion. On retire de là plèvre 500 gr. de liquide chyliforme.
Le coeur est à 120, régulier. On note les mêmes signes. Le foie est très volumineux, dur. La rate est difficilement per-ceptible. La malade est pâle, cyanosée. La digitale n’a aucun effet.
[texte manquant] ”

“ Simon et Thornburn ont ajouté à la résection des 5e et 6 cartilages costaux celle de la portion correspondante du sternum. Delagenière a enlevé toute la portioh du plas-tron sterno-eostal correspondant à la projection du péri-carde pariétal sur la paroi. Nous aurons l’occasion de revenir sur les indications de ces résections étendues.
Anesthésie. Au moment d’intervenir sur un malade dont le coeur est frappé de déchéance plus ou moins avan-cée, une question de première importance se pose : c’est celle de l’anesthésie. ”

“ L’oedème des membres inférieurs, l’ascite, la congestion du foie et de la rate diminuent, la quantité des urines augmente. Parfois quinze jours ou trois semaines après les oedèmes ont disparu et l’urine est émise en quan-tité plus considérable. L’ascite met d’une manière générale plus de temps à disparaître; il faut attendre en moyenne deux à trois mois pour assister à sa disparition complète. Le foie est lui aussi heureusement influencé. L’asystolie de la symphyse du péricarde et de la médiastino-péricar-dite est très souvent une asystolie à prédominance hépati-que. ”

“ Chez les enfants, la paroi est molle et dépressible, on observe fréquemment une voussure précordiale très mar-quée quand le coeur est augmenté de volume pour une rai-son quelconque. Et, en dehors de toute lésion cardiaque, on sait bien actuellement que les troubles fonctionnels de la pseudo-hypertrophie de croissance se produisent non Parce que le coeur se développe trop mais parce que le tho-rax ne se développe pas assez. Si donc,. 'au cours de la croissance surviennent des lésions capahles d’augmenter le volume du coeur on voit quelle peut-être l’importance du facteur thoracique. ”

“ Ell'es sont action-nées par la thoracectomie précardiaque et s’améliorent comme s’améliore l’état du coeur. Mais on conçoit qu il est difficile de faire le départ entre les insuffisances orga-niques et les insuffisarices fonctionnelles. Cependant lors-qu’un malade aura présenté des poussées de rhumatisme articulaire presque toujours les souffles seront révélateurs d’une lésion organique, le rhumatisme occasionnant sur-tout de l’endo-péricardite. C’est ce qui explique que le rhumatisme fournisse en réalité beaucoup moins de cas jus-ticiables de l’opération que la tuberculose. ”

“ Le coeur est très agité, il n’y a pas de symphyse, mais une augmentation considérable du volume du coeur.
On pense alors à réséquer le sternum, mais le malade res-pire mal, il saigne beaucoup et on arrête l’intervention en fermant tout, sauf l’étroit passage d’une mèche mise au contaet du sternum,
Suites opératoires. Le soir, dyspnée, pouls à 150. Mais, somme toute, le malade paraît avoir assez bien supporté rintervention. ”

“ L’anesthésie locale est sans dangers, mais elle est plus difficile à réa-liser que l’anesthésie générale, elle exige une technique spéciale. Ce ne sont sans doute pas là des objections quand ii s’agit d’une opération ou ranesthésie a une aussi grande importance que dans la tharacectomie précardiàque.
Aussi pensons-nous que l’on pourra employer soit ranes-thésie générale au chlorure d’éthyle et à l’éther, soit l’anes-thésie locale à-la novocaïne-adrénaline.
lechnique. —'On pratiquera une résection s^us-périos-tée. Mais une questioh se pose : c’est celle de l’ablation du périoste profond. ”

“ A l’examen : malade grabataire. Elle souffre entre les deux épaules et le côté gauche ; dès qu’elle marche, ses jambes se cyanosent. Rien aux poumons, pas d’albumine dans les urines, le foie descend à un travers de doigt àu-dessous des fausses côtes. II ne bat pas.
Le pouls est fort, régulier. II y a un pouls veineux vrai ju-gulaire. Au coeur, ni voussure, ni dépression en rapport avec le rythme du coeur. ”

“ Cet état d’équilibre dura plusieurs mois, puis apparurent de nouveau des signes d’insuffisance cardiaque, mais ils étaient moins durables et cédaient mieux au traite-ment médical. Le malade, complètement infirme auparavant, peut se livrer à des travaux peu fatigants. ”

“ Le malade est très content, il ne souffre plus et peut dormir. La dyspnée n’ëst pas plus marquée le jour que la nuit.
Le 21. — Matité de la base droite.
Le 22. — Nouvelle pônction : 300 grammes de liquide séro-hématique.
Le 2i. — Brusque ascension à 40° et mort rapide dans la nuit sans que rien le fasse prévoir.
ly’autopsie faite par M. le docteur Savy a montré un énorme coeur de 900 grammes, sans lésions valvulaires. II semble s’agir d’une myocardite. Rien dans le péricarde. Dans la plèvre gauche, il y a 100 grammes de liquide séro-sanguino-lent. Poumons, reins et foie congestionnés. ”

“ Ces adhérences solidarisant la paroi et le coeur, ce dernier est obligé de développer à chaque con-traction une énergie plus considérable. Tiraillé à chaque systole par des brides fibreuses, obligé d’entraîner le plas-tron sterno-costal rigide il ne tarde pas à s’épuiser, à se dilater et à devenir incapable de suffire au surmenage qui lui est imposé. Et alors apparaissent peu à peu les signes périphériques de la déchéance cardiaque : le système veineux s’engore, les oedèmes se montrent, le' foie prend des propor-tions considérables. ”

“ Le malade peut faire le métier de charpentier et travailler 10 heures F.ar jour de la vie d’ouvrier. II se plaint encore par moments de dyspnée d’effort. Les signes cardiaques sont toujours nuls.
Quant aux signes périphériques, tout à disparu : il n’existe m oedème des jambes, ni gros foie. Ce dernier point peut-etre établi avec certitude, car la paroi abdominale est très souple et même en enfonçant profondément les doigts sous le rebord costal droit on ne perçoit pas le rebord hépatique. Les {battements jugulaires sont encore un peu plus accusés que normalement. Pouls régulier à 80. ”

“ Le foie est gros et dur. II mesure 27 cm. de hauteur sur la ligne axillaire antérieure. La rate est perçue. Le pouls, régulier, est à 124.
Devant cet état d’asystolie irréductible, en présence d’un coeur notablement augmenté de volume qui soulève la paroi précordiale, on intervient pour essayer de mettre le coeur au large dans le thorax. La malade est envoyée dans le service de M. Poncet dans ce but.
14 aoùt 1913. — Intervention (M. le professeur agrégé Leri-che) . Anesthésie générale à l’éther et an chlorure d’éthÿle. ”

“ La matité hépatiquè déborde de trois travers de doigt les fausses côtes, les battements jugulaires sont très nets.
Le choc du coeur n’est pas senti, même dans le décubitus latéral gauche, les bruits sont un peu sourds, à rythme'pen-dulaire sans bruits surajoutés.
Ponction pleurale : 1 litre ; formule cytologique franche-ment lymphocytaire. La radioscopie a montré un épanche-ment volumineux, un coeur refoulé. Après la ponction, le malade n’est plus essoufflé.
20 décembre i910. — Plus d’essoufflement, l’épanchement est peu abondant, les oedèmes ont disparu. Le pouls veineux est net. ”

“ Etat du malade. — Jeune homme, 15 ans. Asystolie pro-gressive sans lésions valvulaires, avec oedèmes, gros foie, ascite, gonflement inspiratoire des jugulaires. Pouls para-doxal.
Opét ation. 30 niars 1905. Chloroforine, éther. Hésection des IVe et Ve cartilages costaux et d’un carré du sternum.
Suites. La cyanose disparaît rapidement, l’ascite dimi-nue. Le malade se lève au bout d’un mois. La matité car-diaque est moins grande. Le pouls paradoxal n’existe plus. En janvier 1908, il y a quelques signes de faiblesse cardiaque, de l’ascite. En 1909, dyspnée, oedème, passagers. ”

“ Lindner, Leuret, Degorce, Delagenière, se sont ser-vis du chloroforme et ne signalent aucun incident d’anes-thésie. Le malade de Simon, endormi au chloroforme à cause de sa congeàtion pulmonaire, présenta du'collapus cardiaque. On continua à l’éther et l’anesthésie s’amé-liora. De même, le début de l’anesthésie au chloroforme du malade de Harris fut marqué par des spasmes respi-ratoires et de la cyanose. Après avoir fait la respiration artificielle et donné de l’oxygène, on poursuivit l’anesthé-sie au chloroforme et à l’éther et tout rentra dans l’ordre. ”

“ Résultats immédiats. — Dans quelques cas les résultats immédiats ne se sont pas faits attendre et certains auteurs
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comme Pétersen, Konig, Lindner, ont vu sur la table d’opé-rations les pulsations devenir plus régulières. Quelquefois, le rythme cardiaque tumultueux pendant toute la durée de l’intervention devient calme après l’ablation de la dernière côte. Le petit malade de Wenckebach dont l’opération fut très émouvante, se calma quand la résection costale fut complète. ”

“ On fit une première séiie d’injections pour lâ peau, puis une autre série pour le périoste. L’insensibilité fut à peu près parfaite. Le malade ne proféra pas une seule plainte et ce n’est pas, dit l’an-teur, qu’il fut anormalement stoïque, car au moment de la levée des fils il se plaignit énergiquement.
Sur le dernier malade qu’il a opéré, M. Leriche a essayé 'd’utiliser l’anesthésie locale à la novocaïne. L’incision du
plan musculo-cutané ne fut pas perçue du malade, mais pour réséquer les cartilages costaux on donna de l’éther, sur la demande de l’opéré. ”

“ Ponction de la plèvre droite, car la radioscopie a montré un épanchement droit. On retire un peu moins d’un demi-litre de liquide jauhe foncé, citrin à caractère d’épan-chement cardiaque. La diurèse a augmenté, la malade a pris XXV gouttes de la-solution de Nativelle au 1/1000. Urines : 600 gr. La radioscopie montre un gros coeur à pointe immo-bile quand le malade bouge. ”

“ Léger éthylisme. II aurait eu, à Tâge de 16 ans, une écorchure sur la verge qui disparut rapidement et récidiva. Pas d’accidents secondaires. i Bonne santé habi-tuelle. Depuis 10 ans, il a de vagues douleurs rhumatoïdes, jamais il n’a eu de crises articulaires ayant nécessité son séjour au lit. II y a 6 mois, apparut de la dyspnée d’effort, à pcu près continue maintènant ; il y a 2 mois survint de l’oedème des jambes qui céda à la digitale. De plus, il souffre
de douleurs précordiales violentes avec sensation de constric* tion thoracique et irradiations dans le bras. ”