Pierre Melnotte

“ On rencontre rarement des vaisseaux oblitérés ; les veines sont gorgées de sang, non thrombosées, même au niveau des plaques de sclérose. Les capillaires sont très dilatés, surtout dans le cas de sclérose peu dense. Dans le feutrage, disposées le plus souvent autour des capillaires et rayonnant à partir d’eux, on trouve des petites cellules rondes réduites au noyau, et parfois même des polynucléaires en assez grand nombre. ”

“ Car dans les thromboses cardiaques post-diphtériques chez les enfants, on observerait une plus grande fré-quence de coagulations adhérentes dans les cavités droites (19ibis sur 23, thèse de Leblond) . Dans tous les cas de thrombose cardiaque chez l’adulte que nous avons pu observer et qui font l’objet de ce travail, nous n’avons jamais rencontré de caillot adhérent au niveau du ventricule di'oit ; par contre, nous en avons trouvé au niveau de la pointe du ventricule gauche
dans cinq cas, et dans deux d’entre eux (obs. II et III) un caillot adhérait à l’auricule du côté droit. ”

“ Le muscle cardiaque à ce niveau ne paraît pas altéré à roeil nu. Sur le coeur ouvert, les voiles valvulaires sigmoïdiens mitraux, tricuspidiens sont intacts. Au ventricule droit, caillots cruoriqu.es sans adhérences. Les oreillettes sont dilatées, à droite surtout; leur endocarde est pâle, celui de la gauche surtout.
Les reins, de volume normal, présentent une capsule épaisse, un peu blanche, arrachant la substance corticaie ; pas d’infarctus. Rien à noter aux surrénales.
La rate est petite, rouge foncé.
Le foie est un peu museade, un peu jaune, granuleux ; il pèse 1,100 grammes. ”

“ Le coeur s’accélère de plus en plus, la dyspnée monte à 48 respirations par minute | le pouls devient incomptable et imperceptible.
La mort survient en général au bout d’un inter-valle plus ou moins long, l’accélération ultime des battements cardiaques pouvant atteindre 180,200 pul-sations à la minute ; le malade meurt au milieu d’accidents emboliques ou de defaillance cardiaque. ”

“ Elle peut résulter de lésions orificielles mitrales, par exemple (cas de Bergé et de Veillon) au niveau des cavités auriculaires.
A cette infiuence stasique se rattachent la dilatation et l’affaiblissement du coeur.
h) Causes'physicochimiques. — Les altérations du sang peuvent influer, elles aussi, sur les phénomènes de thrombose ; mais, à l’heure actuelle, ces altérations sont encore assez peu connues et assez peu précises pour qu’on puisse détermiher, d’une façon exacte, leur rôle et leur importance. ”

“ La thronibose cardiaque- n’échappe pas aux lois de la pathologie générale au point de vue de son mode de formation et des causes qui peuvent le provoquer. Le sang normal circulant dans un organisme vivant, à travers des parois vasculaires normales, n’a aucune tendance à se coaguler ”

“ Dans tous les cas que nous avons pu observer chez Fadulte, il n?existait pas d’altérations de Fendo-carde valvulaire, pas d’endocardite aiguë.
Gependant, dans un cas, nous avons pu observer une coagulation intracardiaque adhérente et ancienne située à la face inférieure de la petite valve de la mitrale (obs. XI) . Gette localisation exceptionnelle d’endocardite valvulaire aiguë ne répondait pas au siège habituel des lésions mitrales; qu’il s’agisse d’endocardite rhumatismale ou d’endocardite ulcé-reuse, les lésions ne sont jamais non plus limitées à une seule valve. ”

“ Au niveau, à un point légèrement déprimé de la paroi du ventricule g’auche, au-dessus de la pointe, voisin du sillon coronaire antérieur, on voit par des sections du myocarde, que la paroi est presque tout entière remplacée par un tissu bianc lardacé au niveau duquei adhère le caillot.
Le foie pèse i.5oo grammes ; un peu granuleux et assez décoloré ; paraît congestionné sans l’aspect muscade. La rate est ferme et pèse 180 grammes.
Le poumon droit présente un peu d’oedème des trois quarts inférieurs du lobe supérieur ; rien au lobe inférieur ”

“ Au pou-mon droit adhérences pleurales très épaisses unissant la base et le diaphragme. A la coupe, il s’écoule du poumon gauche un liquide rouge sombre, louche, d’aspect sale ; la pneumonie ne paraît pas discutable, parce que la coque pleurale est trop ancienne et il n’existe aucun grain pneu-monique. C’est un gros infarctus de la base droite, ayant eu une certaine durée d évolution pour produire cette plèvre si épaisse, mais étant aussi en voie d’élimination par liqué-faction. Le poumon droit pèse i.65o grjammes ; le gauche 6oo grammes. ”

“ Nous conclurons donc cette étude générale en disant : la thrombose cardiaque proprement dite se manifeste anatomiquement par l’existence, au niveau des cavités cardiaques, de dépôts fibrineux stratifiés, adhérents à leurs parois, et dont la forme la plus fré-quente est le kyste fibrineux à contenu puriforme, individualisé par Laënnec et Charcot. ”

“ On ne relève, par contre, aucune plaque gélatiniforme, notamment au niveau des orL fices des coronaires et des intercostales, qui tous sont intacts.
A la mitrale, les valves sont intactes, souples, transparentes ; l’épreuve par l’eau est négative. La surface interne de l’endocarde présente fréquemment un aspect hlanc nacré dans l’oreillette gauche ; c'est surtout dans ces cas qu’on rencontre des caillots adhé-rents dans les cavités auriculaires gauches et leurs auricules.
En ouvrant le ventricule gauche, on trouve en général une cavité ventriculaire agrandie légèrement ”

“ Le malade est subdélirant. On constate à la plèvre gauche la présence d’un peu de liqmde avec poumon plongeant, étant donné les signes d’auscultation (respiration lointaine au niveau de la zone mate, au moins en arrière) , les vibrations locales reparaissent aussi insen-aiblement dans la zone s.ubmate.
Le coeur présente de longues périodes de contractions régulières et égales, entrecoupés de faux pas sums de périodes de ralentissement. ”

“ Epreuves par l’eaù négatives pour la rtiitrale et pour l’aorte. Le coeur n’est pas très gros : a^o grammes.
A rouverture du ventricule gauche, on voit une pointe blanche où le muscle a, à l’oeil nu, en grande partie disparu. On voit contre la paroi interventriculaire un caillot blanc jaunâtre gros comme une grosse noix, qui se détache avec assez de facilité. II esttout entier composé de fîbrine, déjà blanc jaunâtre, élastique et stratifié; la surface correspon-dant à la cavité ventriculaire est plus friabie et plus colorée. Nulle part, il n’est puriforme ”

“ On explore les divisions de la coronaire qui, serpentant sous le péricarde, arrivent par en haut à la déchirure : elles sont perméables. Au-dessus de la déchirure, lemuscle présente l’aspectmyo-malacique jusqu’à la base du ventricule. L’infarctus a donc une disposition allongée à la face postérieure du coeur (7 à 8 centimètres de long- sur 3 centimètres de large) . Ilatteint toute l’épaisseur du muscle) sans intéresser la cloison inter-ventriculaire qui lui est assez voisine.
Fteins. — Légèrement atrophiés (100, 110 grammes) . Lésions indubitables de néphrite interstitielle ”

“ Autopsie (le 18 décembre 1909) . — Un peu de liquide louche et hémorragique de la plèvre droite-; adhérence de la plèvre gauche entre la base et le diaphragme, un peu g-élatineuse et assez intime. Quelques grammes de liquide dans le péricarde citrin de couleur un peu accentuée. Pas d'ascite.
Gros coeur : 600 grammes avec des plaques laiteuses accentuées sur la face antérieure et fjuelques taches dis-séminées à la base des ventricules (face postérieure) . Les épreuves par l’eau, soig'neusement faites, sont négatives à l’aorte, à la tricuspide et à la mitrale. ”

“ IJ’endocardite chronique a, la plupart du temps, la même localisation que l’endocardite aiguë, puis-qu’elle lui succède. Mais si elle intervient plus direc-tement dans l’étiologie et la pathogénie des throm-boses cardiaques, ce n’estpasà ses localisations valvu-laires qu’elle le doit, mais plutôt aux modifications mécaniques et physiques que la lésion orificielle, qu’elle crée, apporte au fonctionnement du coeur, ou bien encore à l’extension ou à la propagation du pro-cessus inflammatoire aux annexes des valvules (cor-dag es et piliers) ou au myocarde lui-même. ”

“ Enrésume, nous pouvons conclure que, chez l’adulte, la myocardite subaiguë ou chronique, ou, pour être plus général, toute lésion du mjocarde qui compro-met la vitalité de laparoi, et celasans qu’il y ait néces-sairement oblitération des coronaires, est à labase de la thrombose cardiaque. Gette lésion entraîne néces-sairement un trouble dans la nutrition de l’endo-carde qui localise la coagulation thrombosique. ”

“ Sinous résumons en peu de mots letableau clinique présenté parnos malades, nous trouvons, cheztous, les éléments suivants : une asystolie progressive s’éta-blissant chez un sujet àgé de cinquante à soixante ans ; gros coeur arythmique et tachycardique sans lésions oriûcielles, mitrale ou aortique, ascite légère, oedème des membres inférieurs, albuminurie épisodique.
Evolution. —Devantun tel syndrome hyposysto-lique, on donne de la digitale; l’amélioration n’estpas notable. Elle n’améliore en pàrticulier nullement la quantité d’urines. ”

“ Le malade est presqûe inconscient, il perd ses urines. Le coeur s’est considérablement. moditié et assez brusquement depuis deux jours, où le malade a pris tout d’un coup de la cyanose et un pouls imperceptible. A.ujourd’hui, le malade a un teint plombé, gris. Le.coeur est au moins à 200 pulsations à la minute. II n’est plus irré-gulier,-mais surtout tachycardique. Le pouls radial, au.con-traire, est très inégal. On ne peut plus apprécier la quantité d’urines; le malade a de rincontinence. On continue la théocine.'
3o novembre. ”

“ Poumons. — Emphysème pulmonaire avec des râles muqueux aux bases et des ronchus et sibilances en avant et en arrière dans toute la hauteur.
Coeur. —Pointe m'al perçue. Les bruits sont en partie couverts par les bruits pulmonaires. A la pointe, souffle sys-tolique paraissant plus intense en dedans, au niveau de l’uppendice xiphoïde ; sans propagation aux vaisseaux du cou et à la base du coeur. Le pouls est rég'ulier -à faible tension. Le foie est gros, dépassant de 2 travers de doigt les fausses côtes.
Urines rares, foncées, uratiques. ”

“ On ne sent pas déborder.le foie.
9 mars. — L’oppression disparaît lorsque le malade est au repos. La pointe bat toujours dans le VIe espace sur la ligne axillaire antérieure. Le coeur reste à 108 avec quelques irrégularités, mais sans salves. Pas - de bruits anormaux. Matité dans les flancs; oedème notable des deux jambes. Urines entre 1.700 et 2.000 ; pas d’albumine ; température :
27 mars. — Le malade demande sa sortie. L’oedème des jambes est encore très accentué; coeur arythmique avec des périodes d’accélération sans extra-systoles. ”

“ C’est en se basant sur ce signe que le diagnostic put être posé avec certitude dans les observations I et IY où il a étéconfirmé. Quelle que soit l’explication qu’on puisse donner de cette tachycardie constante à 160, 180, 210, etc., et de ses relations avec la thrombose intracardiaque, il n’en est pas moins vrai que cette
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surtachycardie est le meilleur symptôme révélateur de l’existence d’une thrombose cardiaque (Professeur Paviot) .
Ge diagnostic n’a d’ailleurs guère qu'une impor-tance et qu’un intérêt théoriques ; l’évolution est à peu près fatalement progressive. ”

“ II n’existe pas, ; à l’examen histolog-ique, de myocardite nette au con.tact du caillot;rles fibres myocar-diques semblent cependant plus distantes les unes des autres que sur le coeur normal ; au niveau des piliers mus-culaires intéressés par la coupe, les lésions sont encore plus précises ;une sclérosepeu riche en noyauxdecellulesenvahit le myocarde ; 1 endocarde, au contact du caillot, neprésente pas de lésions d endocardite récente ”

“ Les temporales sont flexueuses, ce qui est presque la règle chez des sujets àgés; enfin, les radiales sont encore souples, la tension artérielle est moyenne (12 centimètres au Potain) . Le pouls radial est très faible, très petit, à peine une ondulation, en outre il peut manquer quelques pulsa-tions à la radiale ; on perçoit cependant une accélé-ration énorme, 120 à 130; vers la fin de l’évolution le pouls devient absolument incomptable. L’oedème des membres inférieurs gagne peu à peu les cuisses, les lombes et la paroi abdominale. ”

“ On supprime la théocine qui donne au malade une céphalée assez violente.
12 août. — Dyspnée nocturne dont se plaint beaucoup, le malade. Coeur très rapide, arythmique. L’oedème ne diminue pas. On donne de la digitale.
i5 août. — La digitale a amélioré les signes fonctionnels ; les nuits sont plus calmes, l’expectoration et la toux moins fréquentes. On cesse la digitale.
23 août. —^ On donne 1 gr. 5o de théobromine; soulage-ment rapide de la dyspnée par une diurèse à 3.ooo grammes. Le coeur reste rapide à i4o, presque régulier. L’impulsion du coeur est toujours énergique. ”