F Long

“ Nous savions évidemment que le coeur des jeunes gens n’est pas à l’abri des lésions infectieuses, que le rhumatisme a même pour l’enfance et la jeunesse le maximum de ses affinités cardiaques. Nous savions qu’une endocardite valvulaire pouvait entraîner une asystolie précoce et qu’une insuffisance aortique d’origine rhumatismale, par exemple, expose le sujet, quelque jeune qu'il puisse être, aux accidents syncopaux qui lui sont classiquement liés. ”

“ C’est une maladie perforante qui se plaît à créer des anévrismes et des ruptures de l’aorte.
Nous ne nous arrêtons pas sur les observations XIV et XVI, car, outre les lésions d’aortite, on y trouve aussi des altérations des valvules sigmoïdes.
Comme conclusion de ce chapitre, je crois que nous pouvons dire que les cardiopathies latentes se démasquant par la mort subite chez les jeunes sujets peuvent bien quelquefois consister en une myocardite ou bien en une dégénérescence graisseuse du moycarde; mais la lésion de beaucoup la plus commune, c’est l’aortite. ”

“ Au miscros-cope, cette sclérose se répartit en vastes îlots, sans lésions artérielles, sans oblitération des coronaires, et ces îlots se continuent insensiblement avec les caillots adhérents, comme si la myocardite avait déterminé dans l’intérieur du ventricule la formation de thrombus adhérents. Par places cette sclérose, assez dense en général, prend une apparence plus jeune, plus molle et renferme dans ses mailles des éléments cellulaires, ce qui donne à la lésion l’allure d’un processus actif, à évolution véritablement subaiguë. ”

“ Mais, si la résistance limite du coeur est dépassée, cette asystolie en miniature persiste et se transforme en une asystolie définitive, évoluant parfois très rapidement et pouvant amener la mort.
Le meilleur exemple du surmenage aigu nous est fourni par les animaux que l’on chasse à courre. Le soldat de Marathon, illustré par les peintres et la légende, et tombant mort après avoir annoncé la victoire, nous en offre un exemple célèbre. De nos jours, il ne se passe pas de grandes courses sportives sans que l’on ait à regretter quelques victimes parmi les coureurs. ”

“ D’autres ont insisté sur l’influence des lésions anatomiques anciennes pour le développement d’une nouvelle maladie aiguë.
Jaccoud (1) , dans ses cliniques, a montré que la soi-disant néphrite aiguë n’est bien souvent qu’un coup de congestion sur un rein déjà sclérosé. Fournier (2) insiste longuement sur les ataxiques sans le savoir, frappés brusquement de paraplégie. Parfois la maladie latente se révéle d’une manière encore plus terrible, et c’est la mort subite ou après une courte agonie qui en est la première manifestation. ”

“ Pour qu’il se réalise parfaitement, il faut que le coeur n’ait aucune lésion antérieure et que le surmenage soit la seule cause de l’asys-tolie qui se déclare.
C’est alors une véritable asystolie essentielle, sans autres désordres anatomiques que ceux qu’elle détermine par elle-même. Pour s’en faire une idée, que l’on se figure un individu venant de marcher, ou mieux, de courir de toutes ses forces, à perdre haleine. ”

“ Souvent on pense à de la tuberculose ’ la toux, l’amaigrissement, la fièvre, les hémoptysies, des râles pulmonaires remontant jusqu’au sommet, en voilà assez pour légitimer cette orientation. D’autres fois on est amené au diagnostic classique auquel conduit par exclusion une asystolie énigmatique, la symphyse si souvent invoquée. Et comme 1 idée de tubercu lose persiste dans l’esprit, l’hypothèse de bacillose pulmonaire et péricardique concilie tout et explique ce singulier mélange de cachexie hémoptoïque et de cardioplégie. ”

“ Dyspnée d’effort, puis dyspnée nocturne, amaigrissement et diarrhée quelquefois, ce qui, joint à l’hémoptysie et à la fièvre, réalise de plus en plus une apparence bacillaire. Bientôt les oedèmes apparaissent : ils deviennent vite énormes, envahissent les cuisses, le péritoine, les plèvres, la face quelquefois, ce qui, avec le concours de ralbuminurie et d’un galop, égare quelquefois le diagnostic dans le sens d’une néphrite. La marche est fatalement progressive ; une fois couché le malade ne se relève plus. ”

“ La matité cardiaque est un peu augmentée. Le pouls est souvent faible, généralement lent, et la mort survient brusquement, à la suite d’une cause insignifiante et parfois nulle. C’est le cas des deux enfants dont Brouardel nous rapporte les observations. C'est aussi le cas de cet homme dont Gallavardin nous raconte l’histoire; et chez lequel la mort survint, deux heures après une syncope survenue en chemin de fer, sans que l’autopsie puisse révéler autre chose que de la dégénérescence graisseuse. ”

“ C’est qu’en effet, la myocardite a des accidents qui éclatent volontiers brusquement, et qui marchent vite, bien plus que l’asystolie des valvulaires. C’est là un caractère de la myocardite qu’on retrouve même chez les sujets âgés. Huchard signale bien ce caractère; et M. Josserand nous a raconté l’histoire d’un malade, qui traînant une charrette à bras, dans une montée pénible de Lyon, tomba brusquement essoufflé, et dût être immédiatement emporté à l’hêpital en pleine asystolie. C’était le début d’une myocardite qui devait emporter le malade quelques mois après. ”

“ D’autres fois, au contraire, ces grosses lésions de myocardite interstitielle font défaut et l’examen histologique ne révèle que de légères altérations parenchymateuses (hypertrophie, inégalité et irrégularité des noyaux, libres vacuolées ou en hyperplasmie) . Les reins sont toujours sains.
Telles sont, en raccourci, l'aspect clinique et l’anatomie pathologique de l’affection décrite par MM. Josserand et Gallavardin. Reste maintenant à envisager l’étiologie, dont l’incertitude ne constitue pas le côté le moins intéressant de la maladie. ”

“ On comprend très bien par conséquent qu’il cède le premier devant un excès de fatigue. Presque toutes les observations de da Costa peuvent se ramener au même type clinique que nous résumons ainsi : Un homme qui, depuis quelques mois, fait son service est pris de diarrhée, s’affaiblit graduellement. La respiration est gênée, il a des vertiges, des battements de coeur, il ressent parfois de violentes douleurs thoraciques. Envoyé à l’hôpital, la diarrhée ne tarde pas à s’arrêter, mais l’éréthisme cardiaque persiste, malgré les médicaments et la réforme s’impose. ”

“ Il s’agit d’un homme âgé de vingt-sept ans, n’ayant subi aucune infection antérieure. Ses antécédents ne sont entachés ni d’alcoolisme, ni de syphilis. Mais son père est mort à cinquante ans d’angine de poitrine. L’auscultation du coeur révèle un bruit de galop à la pointe, un éclat tympanique du second bruit au foyer aortique ; d’autre part, on ne trouve pas d’albumine dans ses urines. ”

“ Le coeur gras est un coeur faible ; il doit éviter les émotions vives, les sensations brusques. Gallavardin cite dans sa thèse le cas d’un homme obèse qui mourut huit heures après un accident de tramway, son coeur présentait de la surcharge adipeuse avec dégénérescence graisseuse.
Ce sont les deux lésions que l’on trouve souvent réunies à l’autopsie de ces malheureux. Elles sont d’ailleurs assez difficiles à différencier. ”

“ L’orifice de ces coronaires est libre. La coronaire postérieure est indemne; on la cathétérise et on Louvre sur presque toute son étendue. La coronaire antérieure est de même absolument saine et perméable jusqu’à la pointe du coeur. On peut l’ouvrir avec des ciseaux ainsi que ses branches principales jusqu’à 2 centimètres au-dessus de l’extrême pointe du coeur. On n’y découvre aucune altération, ni oblitération même des petites branches, alors que les lésions de myocardite remontent sur toute la paroi du ventricule jusqu’à 3 centimètres au dessous des sigmoïdes aortiques. ”

“ Le soldat n’est exposé au surmenage aigu que très exceptionnellement, en campagne, lorsqu’il doit faire des marches forcées, surtout par un temps chaud. La fatigue joue un rôle important dans les coups de chaleur, et le coeur est particulièrement troublé dans cet accident (Korsch) (1) . Le coeur forcé, tel qu’on le rencontre ordinairement dans l’armée, et tel qu’il résulte de la lecture des travaux de Seitz, Froentzel, da Costa, Lévy, est le plus souvent un coeur fatigué par un excès de travail trop souvent répété. ”

“ On examine avec soin le malade.
11 a de l’oedeme des pieds, des jambes, des cuisses : cet oedème est modéré mais remonte jusqu’au ventre. En même temps la face est bouffie, les lèvres sont un peu bleues, et comme il a de l’albuminurie et un galop à l’auscultation
rapide du coeur, c’est à une néphrite qu’au premier moment on songe. ”

“ Elles ont pour caractère de saisir le sujet au milieu d’une santé parfaite, d’évoluer d’une façon continue et sans rémission vers une asystolie de plus en plus grave et de se terminer par la mort en quelques mois.
Leur évolution se fait remarquer, outre les symptômes cardioplégiques habituels, par l’absence possible d’arythmie, l’existence d’un léger galop, la constance des embolies dans la grande ou la petite circulation et souvent une angine indicible. ”

“ Que trouve-t-on à l’autopsie de ces sujets ? Lévy signale constamment l’Hypertrophie du coeur, hypertrophie simple, sans lésions vasculaires, ni altérations de la fibre musculaire. C’est aussi ce que l’on trouve dans l’observation de M. Kelsch qui pourrait alors rentrer dans ce cadre. C’est justement un jeune soldat qui succombe après une séance de gymnastique. Mais est-ce bien la seule chose que l’on trouve ? Dans une observation de Seitz, on voit aussi quelques fibres musculaires dégénérées (ob.XXXIII) . ”

“ Les cas de mort subite, en effet, relèvent le plus souvent d'aortite à laquelle la fréquence de complications anévrismales donne un cachet d'étiologie syphilitique. Il est simplement remarquable de voir cette spécificité aortique s’établir d'une façon aussi précoce. D'autre part, les cas d’asystolie rapide et progressive relèvent de myocardite. Or, on sait que, même à un âge plus avancé, le début clinique de la myocardite est assez souvent brusque ”

“ C. — Entre le type à mort subite et le type à asystolie progressive et rapide, il y a place pour un type intermédiaire, c’est l’asystolie aiguë consécutive à un surmenage cardiaque, syndrome désigné également sous le nom de dilatation aiguë du coeur. ”

“ Examen microscopique • coeur teinte gris, jaunâtre, atteint de myocardite interstitielle très avancée, surtout au niveau du ventricule gauche et des piliers delà mitrale. Le tissu conjonctif est très abondant, déjà organisé en fibrilles serrées et aplaties, en certains points; en d’autres, on voit des cellules allongées, munies d’un noyau, mais nulle part, on ne trouve d’éléments embryonnaires. Les fibres musculaires sont respectées, mais le tissu conjonctif disposé en îlots les étouffe et les détruit par compression. L’endocarde et le péricarde ne sont pas altérés. ”

“ Les caractères cliniques principaux, outre ceux énoncés ci-dessus, sont: la fréquence des embolies dans la grande et là petite circulation, la dyspnée, l’infiltration généralisée, l’hypertrophie du coeur, le galop, la régularité remarquable du pouls. Le pronostic est fatal. Les lésions consistent en une hypertrophie du coeur, de grosses coagulations intracardiaques, une myocardite le plus souvent interstitielle, plus rarement parenchymateuse. ”

“ Trop souvent invoquée du reste* lésion aux signes aussi infidèles que nombreux, dont on se méfie tous les jours, et qu’on rencontre en somme rarement, elle absorbe dans notre esprit, devant une asystolie sans cause apparente, une autre affection plus fréquente-qu’elle, et à laquelle on ne pense presque jamais : la myocardite juvénile, secondaire ou essentielle. MM. Jos-serand et Gallavardin ont revendiqué pour cette dernière une place plus grande dans le champ des hypothèses permises, lorsqu’on 'se trouve en face d’un jeune sujet en proie à une asystolie énigmatique. ”

“ Il n’y a en effet ni altération de l’aorte ou des coronaires, ni artérite même au sens histologique du mot. Les myocardites infectieuses aiguës ne ressemblent pas davantage à ce type clinique : d’abord parce qu’on ne constate chez les malades en question aucune maladie aiguë antérieure, et ensuite parce que les myocardites infectieuses n’ont pas cette allure et se traduisent par des symptômes graves et syncopaux au cours même de l’affection qui leur a donné naissance. ”

“ Donc, en résumé, la mort subite existe dans le coeur gras chez les jeunes, soit quelle paraisse résulter uniquement de l’adipose cardiaque, soit que celle-ci n’agisse que comme agent secondaire, venant aggraver le pronostic et favorisant par sa présence les accidents mortels. ”

“ Chez les uns, il s’agit demortsubite,etnous avons vu qu’en dépouillant les observations de M. Kelsch, il s’agit très peu souvent de myocardite ou de dégénérescence graisseuse, et que les lésions de beaucoup les plus communes consistent en aortite. La mort subite du jeune homme par aortite est donc tout à fait comparable au même accident par la même lésion chez le sujet plus âgé. Ce qui est remarquable, c’est la précocité insolite de cette aortite chez nos jeunes gens, et cette précocité s’explique par le rôle étiologique de la syphilis. ”

“ Pas de rémissions, comme on en observe chez les val vu laires ; la jeunesse et la vigueur des malades ne servent qu’à prolonger leur agonie. Pendant cette agonie de plusieurs semaines, au moment de l’angoisse, de l’orthopnée la plus vive, le pouls reste le plus souvent régulier, impassible jusqu’au bout. L’examen du coeur montre une hypertrophie déjà réalisée et un galop qui n’a jamais manqué, galop de myocardite et non pas de coeur rénal, puisque l’examen histologique stipule toujours 1 intégrité du rein. ”