Arthur Leclercq

“ Evolution clinique. — L'aortite aiguë peut guérir ou peut, selon ses formes, ulcéreuse, végétante, suppurative, donner lieu à des phénomènes, ou d'embolie, ou d'infection purulente. En raison du caractère essentiel : la douleur, c'est le plus souvent à l'angine de poitrine, à l'aorto-coronarite, ou à la syncope mortelle que succombe le malade. Lorsque l'aortite a un siège valvulaire, elle subit l'évolution de l'insuffisance aortique classique. Parfois enfin, la maladie passe à l'état chronique. ”

“ Le coeur obèse. — On désigne de ce nom la polysarcie qui existe chez certains malades de la cinquantaine, chez lesquels il existe sur le trajet auriculo-ventriculaire, à l'origine des coronaires, sur le trajet de ces vaisseaux, sous le péricarde et l'endocarde, des quantités anormales de tissu adipeux. Le coeur graisseux (coeur de bière de BAUER) est le plus souvent lié à l'obésité du malade, mais telle n'est pas toujours la règle, car il peut se rencontrer aussi, mais rarement, chez les sujets anémiques, tuberculeux, qui ont un coeur graisseux comme un foie adipeux. ”

“ Enfin, il faut faire la juste part dans la production de l'accès, de l'insuffisance, surtout si elle survient à l'état aigu, du ventricule gauche. Mais on le conçoit, la sclérose du myocarde n'est qu'un anneau de la chaîne de la sclérose générale. Dans ce cas, en effet, l'organisme craque de toutes parts; la sclérose se propage au rein, au poumon, au coeur pour constituer la cardiosclérose : en un mot, il y a « polyviscérosclérose». ”

“ L'emphysème pulmonaire constitue l'étape la plus rudimentaire, mais la plus constante des dyspnées toxiques. Il est de notion courante que tout malade qui entre dans le cabinet du médecin et qui est atteint d'artériosclérose est toujours un emphysémateux et souvent un emphysémateux porteur de râles bronchitiques dus à la rétention contemporaine soit de l'urée, soit des chlorures. Si l'on ausculte la poitrine, on entend, à la base pulmonaire surtout, des râles fins qui, avec la respiration humée qui les accompagne, donnent déjà la révélation première de la cardiosclérose. ”

“ Autant varient ces facteurs, autant variera le pronostic, et autant variera le traitement. Et nous croyons être en droit de dire que ce qui a entretenu la confusion pathogénique de l'angine de poitrine, c'est que l'on a toujours unifié dans la même théorie éclectique une maladie qui reconnaît en réalité des causes différentes et se comporte différemment selon les cas.
Or, en lisant la description de POTAIN et de HUCHARD, nous sommes surpris de voir que le qualificatif de coronarite est appliqué communément à la sclérose des coronaires, à l'athérome coronarien, alors qu'un abîme les séparé. ”

“ De même la révélation d'une endocardite ne peut se baser sur l'existence d'un souffle, car il arrive souvent, de même que pour l'aorte, que le coeur souffle partout en raison de plaques d'athérome -plus ou moins diffuses qui ont envahi l'endocarde.
De même, et pour les mêmes raisons, nous ne saurions admettre que sous bénéfice d'inventaire le qualificatif « myocardite » qui est employé si confusément et que l'on applique indifféremment à une foule d'états divers : à la sclérose du myocarde, au coeur sénile, etc. ”

“ Il faut savoir que le myocarde, en tant que tunique moyenne artérielle, n'est pas propice à la colonisation microbienne, qu'il est par excellence la tunique réservée à la cardiosclérose, la tunique du tonus vasculaire, de l'hypertension. En sa qualité de viscère, le coeur est largement alimenté par les artères coronaires et c'est dans les tuniques externes et internes de ces vaisseaux nourriciers que se plaisent à coloniser, de même dans l'endocarde et le péricarde, les microbes les plus variés. ”

“ Si le coeur constitue le récepteur le plus sensible, enregistrant avec la plus extrême sensibilité les impressions périphériques, le cerveau d'autre part est l'organe le mieux placé pour en contrôler les diverses modifications pathologiques. Aussi l'accès physique se double-t-il d'un accès moral, d'une angoisse indéfinissable. A la sensation de la douleur s'ajoute le sentiment de la vie qui s'éteint. Aucun raisonnement, aucune parole, aucune consolation ne peut empêcher le malade en mal de crise de rester seul avec sa douleur. ”

“ L'hérédité joue un grand rôle : il y a des gens qui vivent vieux, d'autres pour qui 50 à 60 ans constituent un maximum d'existence. Le seul moyen de vivre vieux, a-t-on dit, et de se porter comme un chêne, c'est d'être précédé par une génération de centenaires. Il n'est pas moins vrai que si l'artériosclérose bat son plein à la cinquantaine, si les cardiartérites font fléchir le myocarde vers cet âge, c'est à dater de la cinquantaine que le plus souvent débute l'athérome. ”

“ S'il est couché, il se lève brusquement et attend anxieux, dans l'orthopnée, la fin de la crise. A l'auscultation, on entend une pluie de râles sous-crépitants à la base, le coeur bat précipitamment, le pouls est fréquent, petit, parfois arythmique, et les signes réunis de la dilatation des cavités droites du coeur donnent l'impression d'un état d'asystolie aiguë. Souvent le malade expectore des crachats spumeux, séro-albumineux, de coloration blanchâtre, mais qui peuvent être teintés de sang, de même que dans l'oedème aigu pulmonaire dont l'asthme n'est qu'une atténuation. ”

“ Une note domine le traitement des incidents divers : cardiaques, aortiques, péricardiques, médiastiniques, pleurétiques, etc., que nous allons passer en revue sous le titre de Cardiosclérose. Cette note, c'est l'envahissement de tous les viscères de l'économie par la sclérose: c'est la panvicérosclérose ; c'est le foie qui n'élabore plus complètement les aliments divers et surtout les aliments protéiques : c'est le rein qui ne les élimine plus; ce sont les organes éliminateurs accessoires : le poumon et la peau qui ne suffisent plus à leur rôle émonctorial. ”

“ On s'explique fort bien le caractère petit, inégal même du pouls de l'insuffisance mitrale, mais on est moins d'accord sur la signification qu'il faut attacher à l'irrégularité. Or, par comparaison avec ce qui se passe dans la période avancée du rétrécissement mitral, on doit rejeter cette arythmie sur le compte de la dilatation précoce du ventricule et de l'oreillette droite, dilatation qui, ainsi que nous l'avons vu dans l'étude des arythmies, est excessivement favorable à la production de l'arythmie. ”

“ Cette tachycardie « forte » contraste avec la tachycardie « vite », de l'hypotension artérielle, autant que le pouls vibrant, serré, petit de la cardiosclérose contraste souvent avec la force et l'étendue de l'impulsion cardiaque.
L'extrasystole, la tachyarythmie, les palpitations surtout, s'associent souvent avec la tachycardie. Cela indique que la sclérose myocardique a intéressé le faisceau primitif ou que le coeur a subi une dilatation favorable à la production de ce rythme ou, enfin, qu'une lésion myoendocardique a pris le caractère de lésion orificielle. ”

“ L'endocarde est une membrane qui tapisse la face intérieure du coeur ; fort mince sur les valvules et les piliers du coeur, elle se continue avec les orifices des vaisseaux. Il se compose, comme le péricarde, de trois couches qui sont : la couche endothéliale, composée comme la couche correspondante du péricarde, de cellules aplaties ; la couche conjonctivo-élastique,. composée d'éléments fibreux élastiques et même musculaires ; enfin, la couche sous-séreuse, composée de tissu conjonctif lâche qui réunit le tissu conjonctif de la couche précédente à celui du myocarde. ”

“ Aussi les réactions douloureuses causées par la colique hépatique, vésiculaire, la distension de la vessie par une rétention aiguë d'urine sont-elles moins vives lorsque ces viscères ont subi, de par le temps, une parésie de leurs parois. Aussi encore, voit-on disparaître aisément l'accès angoreux lorsque le coeur se dilate et que l'hypertension ventriculaire a fait place à l'insuffisance mitrale fonctionnelle. C'est ce qui arrive enfin lorsque le scléreux parvient à la période d'asystolie. ”

“ Outre que les divers accidents du style inscripteur nous reflètent l'image des multiples événements pathologiques qui se déroulent dans l'oreillette droite, le ventricule droit et même le ventricule gauche, ces graphiques nous offrent aussi, combinés avec la notion du temps, et un repérage exact par rapport au pouls artériel, l'avantage de faire passer sous nos yeux les diverses ataxies du coeur, véritables boiteries en effet : extrasystole, tachycardie, bradycardie, pouls irrégulier permanent, qui ne sont le plus souvent que des avant-coureurs de l'insuffisance cardiaque. ”

“ Le poumon reste sidéré, et frappé dans ses deux propriétés essentielles, c'est-à-dire l'hématose et l'élimination pulmonaire. On comprend aisément, avons-nous dit, que l'hématose se fasse difficilement dans un champ pulmonaire où la pression atmosphérique n'a plus la force nécessaire pour faire pénétrer par voie d'endosmose l'oxygène dans les alvéoles pulmonaires : en ce cas, le poumon réagit par la polypnée et se trouve contraint de mettre à l'état de tension tous les muscles inspirateurs. ”

“ L'insuffisance mitrale fonctionnelle se rencontre très fréquemment dans la clinique et surtout dans la cardiosclérose. L'hyrpertension artérielle, le bruit de galop lui-même échouent le plus souvent, si aucune complication hypertensive n'est survenue dans l'insuffisance mitrale fonctionnelle. Or, ce souffle est facile à reconnaître. L'âge de la cardiopathie, la diminution de la tension artérielle, la dilatation des cavités du coeur, contrôlée par l'examen orthodiagraphique, sont déjà des éléments précieux de diagnostic. ”

“ Par incidents péricardiques, nous avons en vue, non le traitement des péricardites aiguës ou chroniques qui seront décrites dans le chapitre des cardiartérites, mais les états du péricarde qui accompagnent la cardiosclérose. Or, nous avons vu que les modifications de la séreuse ne sont le plus souvent que des lésions de propagation du coeur ou de l'aorte au péricarde, soit directement, soit plutôt à l'aide de la canalisation vasculaire. Les artères nourricières du coeur sont aussi celles du péricarde. ”

“ Cette irrégularité tire son origine, soit d'un réflexe gastrique, soit d'une dilatation auriculo-ventriculaire favorable à ce rythme, soit d'une lésion myocardique propagée dans le faisceau de His, soit même d'une cardiosclérose du myocarde différencié.
Mais il s'en faut que l'évolution de la maladie soit toujours stéréotypée sur le même type. L'affection est parfois à ce point déformée dans ses allures que l'on peut voir le rétrécissement mitral quand il n'existe pas et ne pas le reconnaître quand il existe. ”

“ L'atténuation des bruits du coeur. — il importe tout d'abord de se mettre en garde contre certain états qui empêchent les bruits du coeur d'arriver à l'oreille avec toute l'intensité qu'ils possèdent réellement. De ce nombre sont l'obésité, l'emphysème pulmonaire. Cela étant, l'assourdissement des bruits du coeur est produit par suite des lésions de l'endocarde, du myocarde, du péricarde. ”

“ Au reste, notre classification de la cardiosclérose repose aussi sur le principe de l'extension du processus scléreux du coeur au péricarde, à la plèvre, au médiastin, et nous verrons que s'il est possible de décrire des péricardites chez les brightiques, des pleurésies chez les cardiaques, il est plus rationnel de comprendre dans un même processus pathogénique, et dans l'espèce, dans la propagation du processus sclérogène, les états péricardiques, pleurétiques, médiastiniques qui accompagnent la sclérose myocardique. ”

“ Mais en dehors de ces trois états anatomiques bien caractérisés : la cardiosclérose, les cardiartérites et l'athérome cardio-aortique, il existe une série de troubles fonctionnels, que l'on ne peut pas encore dénommer maladies du coeur, mais qui, tant par leur analogie avec les symptômes cardiaques, que par la présomption de lésions souvent occultes, « dans l'oeuf » peuvent être considérés comme les préfaces symptomatiques des maladies que l'on peut retrouver plus tard à l'état anatomique constitué. ”

“ Telles sont les raisons pour lesquelles nous sommes obligé, en conformité de notre classification des maladies du coeur, de décrire non une angine de poitrine, mais trois angines de poitrine que nous désignerons, pour la clarté du texte, par les angines A, B et C et qui, en raison de leur pathogénie variée, décideront d'une symptomatologie, d'un pronostic et d'un traitement tout différents dans les trois cas. L'angine A représente celle de la cardiosclérose. ”