Bradycardie

“ Petit à petit la bradycardie fit place à la normocardie, le fameux ictère se dissipa, les zones sensibles s'oublièrent et le malade semblait guéri au bout de sept à huit mois. Nous disons intentionnellement « semblait guéri » car un an après la glycosurie durait toujours, disons plus, s'était aggravée. ”

“ Comme pour la tachycardie et l'arythmie, et pour faciliter le diagnostic, j'établis le tableau de la classification des diverses bradycardies.
Classification des bradycardies.
1° Bradycardie physiologique ou expérimentale
Pouls normalement lent chez certains individus, sans aucun accident morbide. - Compression des carotides, de l'aorte, excitation du pneumogastrique, élévation de la tension artérielle. ”

“ Le traitement de la bradycardie essentielle ou maladie de Stokes-Adams (pouls lent permanent avec attaques syncopales et épileptiformes) se confond avec celui de l'artério-sclérose ; il faut de plus employer les toniques du coeur et combattre l'ischémie bulbaire. ”

“ Certaines dyscrasies et intoxications peuvent également produire la bradycardie. Ce symptôme se rencontre même chez certains sujets jouissant d'un état de santé parfait.
La bradycardie permanente, encore appelée pouls lent permanent, constitue le plus souvent un syndrome qui s'accompagne d'attaques apoplectiformes ou syncopales suivies de crises épileptiformes. Le pouls peut atteindre quarante, trente, quelquefois vingt-quatre pulsations à la minute. ”

“ Ceci n'est heureusement pas la règle, car parfois, et même assez fréquemment, le malade, après avoir donné motif aux pires inquiétudes, atteint, après cette période d'orages, la phase de ralentissement permanent, où les accès diminuent, où les paroxysmes de bradycardie s'espacent, où, en un mot, le coeur s'est définitivement adapté à sa lésion. La scène change dès ce moment et le pronostic se modifie. La survie devient probable et nous savons qu'alors elle peut réserver au malade un assez grand nombre d'années. ”

“ Cette bradycardie ictérique est surtout très nette dans le décubitus dorsal; l'épreuve de l'atropine y est presque toujours négative (CROUZON et LE PLAY7) . Quelquefois il s'agit là d'une bradycardie fausse se rattachant plutôt à un rythme couplé du coeur (DUFOUR 8, BARD 9) qu'à un ralentissement vrai des révolutions cardiaques. Enriquez et Amblard 10 ont pu, par le régime déchloruré, ramener à la normale le pouls très ralenti d'un brightique, et attribuent cette bradycardre à la rétention chlorurée encombrant l'organisme; ce serait, donc là un cas de bradycardie d'origine toxique. ”

“ Rythme circulatoire du même malade, pendant une période d'insuffisance cardiaque : bradycardie nodale.
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le ralentissement du coeur reste le phénomène essentiel.
A cette interprétation, j'en préfère une autre défendue par M. Esmein, et qui met en cause une asthénie primitive de l'oreillette. Dans quelques cas que nous avons étudiés: ensemble, la bradycardie nodale apparaissait constamment avec des signes manifestes d'insuffisance cardiaque, pour disparaître dès que ceux-ci rétrocédaient. ”

“ Enfin, l'évolution même de la bradycardie pneumogastrique a, comme l'a montré Rehfisch, quelque chose de très particulier, surtout si l'on considère le mode d'apparition et de disparition des périodes anormales. A une révolution normale de tous points succède brusquement une pause partielle ou totale du coeur; à celle-ci fait suite une série de révolutions encore trop longues, mais de durée décroissante, aboutissant progressivement au retour du rythme physiologique.
Nous voilà loin, vous le voyez, du ralentissement du coeur produit par des lésions du faisceau des fibres unissantes. ”

“ Dans le cas où il existe une brad ycardie mixte ou neuromusculaire, le réflexe oto-cardiaque et l'atropine ont des résultats intermédiaires à ceux des deux cas précédents.
Nous devons encore distinguer la bradycardie totale de la dissociation auriculo-ventriculaire.
La bradycardie est dite totale, lorque les oreillettes se contractent le même nombre de fois que les ventricules. Elle est dite « dissociation » lorsque les oreillettes se contractent plus souvent, que les ventricules. Dans la bradycardie totale l'excitation porte au niveau du nœud de Keith et Flack. ”

“ D'autres fois, le ralentissement du pouls, avec ou sans troubles nerveux, survient à la suite d'une longue période d'irrégularités, auxquelles souvent on n'aura pas pris garde. J'ai déjà attiré votre attention sur cette forme encore mal connue de la bradycardie, très intéressante cependant, parce qu'elle nous révèle, par son évolution particulière, les actes anatomiques successifs qui ont pour siège la région du faisceau des fibres unissantes. ”

“ L'atropine paralyse les fibres du vague. Elle opère une véritable section physiologique des filets intracardiaques du pneumo-gastrique. Cette action est utilisée dans la diagnose des arythmies.
Nous sommes en mesure actuellement d'interpréter la bradycardie, la tachycardie, les intermittences, le pouls bigéminé, etc., etc.
Bradycardie. — La bradycardie peut être conditionnée par des mécanismes divers. Elle peut être liée à une névrose du vague (voir coliques nerveuses) . On sait que le vague frêne le cœur; si sa fonction s'exalte, le cœur se ralentit. ”

“ La bradycardie symptomatique existe dans :
Les infections: diphtérie, grippe, scarlatine, appendicite, où un ralentissement notable du pouls signifierait gangrène et forcerait la main de l'opérateur.
Les intoxications : lictère, l'urémie, le diabète, l'acétonurie, le strophantus, la scille, le chloroforme, l'adrénaline, l'aconitine, le plomb, la ciguë, la digitale surtout, la plupart de ces agents provoquant surtout le rythme extrasystolique.
Les étals nerveux ou lésionnels : méningite, hémorragie cérébrale, compression de l'aorte, lésions du pneumogastrique ”

“ L'excitation expérimentale du tronc ou des noyaux d'origine du pneumogastrique permet bien d'obtenir une bradycardie, dont la réalité est connue depuis longtemps, mais qui, contrairement à ce que l'on avait d'abord cru, ne présente avec celle que nous observons habituellement en clinique que des rapports très grossiers. ”

“ Si la bradycardie est provoquée par un trouble fonctionnel ou une altération des centres ou des nerfs périphériques, les accidents peuvent aller, par delà le vertige, jusqu'aux convulsions épileptiformes, mais celles-ci ne sont jamais assez répétées, ni assez prolongées pour provoquer la mort. ”

“ L'atropine est encore capable d'accélérer la fréquence des battements du coeur, mais elle a déjà une action bien plus manifeste sur l'oreillette que sur le ventricule. La bradycardie d'origine nerveuse est essentiellement
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paroxystique et ne peut; être que cela. Elle est, en effet, toujours caractérisée par des phases de bradycardie séparées par des périodes de rythme parfaitement normale. ”

“ Comparez les symptomes de la myocardite varioleuse et ceux de ce qu'on appelle la « myocardite typhique », vous verrez de grandes différences, et pour le moment, je ne retiens que celle-ci : autant la mort subite est rare dans la variole, autant elle est relativement fréquente dans la dothiénentérie.
La clinique démontre, en s'appuyant sur nos connaissances physiologiques, que la bradycardie ou la tachycardie, que toutes les déviations du rythme cardiaque (allorythmie, embryocardie, bradydiastolie, etc.) sont sous la dépendance d'un trouble de fonctionnement des nerfs pneumogastriques ”

“ La bradycardie respiratoire est une forme de ralentissement du pouls dans lequel le ralentissement est d'origine purement nerveuse et n'a rien à voir ni avec les troubles de conductibilité, ni d'excitabilité qu caractérise les arythmies. ”

“ Peut-être sera-t-on en droit, lorsque les sujets affectés sont déjà âgés, de faire quelques réserves pour l'avenir, en se souvenant que parfois ces ralentissements extrasystoliques sont le prélude de troubles plus profonds du rythme cardiaque : arythmie perpétuelle, crises tachycardiques, etc., mais ce sont, somme toute, des éventualités assez exceptionnelles.
Le pronostic du ralentissement vrai du coeur et du pouls, de la bradycardie en un mot, est différent suivant la variété de l'affection à laquelle on a affaire. ”

“ Outre que les divers accidents du style inscripteur nous reflètent l'image des multiples événements pathologiques qui se déroulent dans l'oreillette droite, le ventricule droit et même le ventricule gauche, ces graphiques nous offrent aussi, combinés avec la notion du temps, et un repérage exact par rapport au pouls artériel, l'avantage de faire passer sous nos yeux les diverses ataxies du coeur, véritables boiteries en effet : extrasystole, tachycardie, bradycardie, pouls irrégulier permanent, qui ne sont le plus souvent que des avant-coureurs de l'insuffisance cardiaque. ”

“ La bradycardie pneumogastrique est variable dans sa nature, en ce sens que la stimulation répétée du même point du nerf met hors d'usage chez l'animal, tantôt une partie, tantôt une autre du faisceau primitif. Parfois l'inhibition se concentre sur le sinus dont la rythmicité s'affaiblit; le coeur se ralentit alors dans sa totalité : oreillettes et ventricules. ”

“ En résumé, la bradycardie nodale de Mackenzie nous paraît consister seulement dans un ralentissement habituel des battements du coeur, affectant des sujets atteints d'insuffisance cardiaque, chez lesquels toute trace de soulèvement présystolique, c'est-à-dire toute trace de contraction auriculaire a disparu.
Ceci nous paraît avoir une assez grosse importance en clinique, car la conclusion à laquelle on est logiquement conduit est. que l'apparition d'un rythme ventriculaire chez un sujet atteint de ralentissement permanent du coeur indique un pronostic particulièrement grave. ”

“ Je vous ai fait remarquer, dès le début de nos conférences, que la plupart des troubles du rythme du coeur avaient pour siège, sinon exclusif, du moins principal, les régions qui, dans le coeur adulte, représentent les vestiges du faisceau primitif; il en est ainsi, vous vous en souvenez, pour les extrasystoles, la tachycardie paroxystique et les bradycardies d'origine myocardique. Il n'en est pas de même pour le pouls alternant. Le trouble qui en provoque l'apparition affecte la totalité du muscle cardiaque, ou mieux la masse non différenciée du ventricule ou des oreillettes. ”

“ Les symptômes fonctionnels liés aux affections de l'appareil cardiaque comprennent : 1° Les palpitations ; 2° La tachycardie et la bradycardie; 3° L'asystolie ; 4° La syncope.
§ 1er. — Palpitations.
A l'état normal, nous ne sentons pas bal traiecoeur ; dès que les battements deviennent conscients, ils sont douloureux; donc les palpitations cardiaques consistent dans la sensation des battements du coeur.
Elles surviennent par accès, à la suite de causes variables, ou bien sans raison ”

“ Les palpitations sont habituelles, intermittentes, motivées ou non par une émotion, un effort. La tachycardie, paroxystique ou permanente, s'observe également. La bradycardie est bien plus rare. Il existe aussi une angine de poitrine neurasthénique. Beaucoup de signes cardiaques relèvent de l'anémie symptomatique. Les troubles vasomoteurs, tels que rougeur ou pâleur de la face, humidité et refroidissement des mains, sont fréquents. ”

“ Le trouble intéresse à la fois le nombre, la force des pulsations et les intervalles qui les séparent. Elle peut exister seule, mais coexiste fréquemment avec la tachycardie, plus rarement avec la bradycardie.
a. On sait qu'à l'état physiologique, les battements du coeur s'accélèrent durant l'inspiration et se ralentissent pendant l'expiration; ce phénomène normal s'exagère parfois si considérablement chez certains nerveux, qu'il donne naissance à une véritable arythmie de cause respiratoire, qui peut être d'une durée indéfinie ”

“ A la cinquantaine, les palpitations vraies régulières s'accompagnent souvent ou sont suivies d'extrasystoles, de tachycardie paroxystique, et des observations bien concluantes ont établi que les accès de tachycardie peuvent être suivis eux-mêmes de bradycardie. Ces arythmies, on le conçoit, sont dues à une sclérose concomitante du coeur indifférencié de His ou à un début de dilatation cardiaque, telle quelle se produit souvent dans la période hypotensive de la cardioclérose.
Dans les cardiartérites, les troubles moteurs sont plus fréquents encore que dans la cardiosclérose. ”

“ Si la bradycardie paroxystique est liée à un trouble de la conductibilité ou à une lésion commençante du faisceau de His, on n'en sera pas moins autorisé à recourir à la même médication qui aura souvent pour effet de permettre à un certain nombre de contractions de s'effectuer normalement, et par là d'espacer les troubles nerveux. On recommandera alors au malade de prendre chaque jour, au matin, un demimilligramme de sulfate d'atropine en solution, et l'on continuera la médication pendant quatre jours, en l'interrompant pendant un même laps de temps. ”

“ Très souvent, le ralentissement est simplement d'origine respiratoire, mais il ne faut pas oublier non plus que ces mêmes affections sont susceptibles d'atteindre le myocarde et d'y provoquer des. altérations inflammatoires accompagnées d'un trouble de la conductibilité d'où résultera la bradycardie. ”

“ D'autre part, les cliniciens ont pris texte de l'existence de ces mêmes lésions pour en faire le substratum anatomique habituel du syndrome d'Adams-Stokes et pour en conclure qu'il ne pouvait y avoir de ralentissement du coeur et du pouls sans altération concomitante du myocarde.
C'était oublier bien vite l'ordinaire complexité des phénomènes morbides; car, si le ralentissement du coeur d'origine intracardiaque est un fait dûment établi, il ne s'ensuit pas que toutes les variétés de bradycardie reconnaissent la même cause. ”

“ Certaines affections cardiaques, surtout les lésions mitrales, augmentent la fréquence des pulsations ; il en est de même de l'hystérie,
Le goitre exophtalmique reconnaît la tachycardie comme un de ses symptômes les plus constants.
La bradycardie est l'inverse de la tachycardie ; la fréquence du pouls est diminuée. La dégénérescence graisseuse du coeur, l'athérome des coronaires ralentissent le pouls, de même certaines maladies (voy. Ictère p. 200) . La méningite tuberculeuse, l'hémorragie cérébrale ont un pouls ralenti ”