Louis Thouzellier

“ Ce n’est point dans la constatation du phénomène qu’il faudra rechercher ce pronostic, mais bien dans la variété du rythme qui éveillera dans l’esprit du clinicien toutes les conséquences d’où dépendront l’avenir du malade.
Il importera donc, avant de se prononcer, de faire le diagnostic différentiel des variétés du rythme couplé. En effet, le rythme couplé toxique (digitale,) a un pronostic sévère parce qu’il est l’indice d’une intoxication déjà profonde ou d’une susceptibilité bulbaire grave par elle-même. ”

“ La percussion et la palpation du poumon gauche révèlent les mêmes signes qu’à l’entrée ; à l’auscultation, la respiration est prolongée et soufflante avec quelques râles secs, plus nombreux au sommet. En avant, sous la clavicule, grande obscurité respiratoire. Les battements du coeur sont assez tranquilles, d’énergie moyenne ; la pointe se localise bien dans le quatrième espace, à peine en dedans du mamelon. Le pouls est petit, de faible tension ; les radiales sont souples.
Le rythme cardiaque toujours anormal présente, suivant les moments, des caractères différents. ”

“ En première ligue, la bigémination du pouls est le phénomène qui s’en rapproche le plus.
Comme le rythme couplé, le pouls bigéminé présente aussi deux révolutions cardiaques, l’une forte, l’autre faible, caractérisées par un quadruple claquement très net, les deux systoles de chaque groupe étant rapprochées l’une de l’autre; mais dans ces cas le silence qui sépare les deux révolutions cardiaques est assez
grand pour qu’elles restent nettement distinctes ”

“ Le pronostic est surtout aggravé par ce fait que le bulbe est sous le coup d’une influence morbide qui peut entraîner de graves conséquences. Le clinicien doit donc toujours craindre des accidents sérieux chez un malade atteint de rythme couplé. D’autre part, il est facile de concevoir que plus la maladie causale aura été longue et anémiante, et plus elle aura révélé une forme adynamique et déprimante, plus le bulbe sera touché profondément ; l’apparition du rythme couplé chez les malades de cet ordre devra faire réserver beaucoup ce pronostic. ”

“ Le rôle des toxines est donc admissible, mais pour les cas qui nous occupent, le nervosisme nous paraît le fait dominant. La physiologie nous renseigne d’ailleurs à cet égard. Les excitations nerveuses légères, superficielles provoquent le réflexe accélérateur ; au contraire, les irritations des nerfs plus prononcées ou plus prolongées d’ordre dépressif, destructif mettent en jeu le centre d’arrêt, ou môme encore, pour citer des faits d’observation usuelle, une émotion agréable accélère le rythme cardiaque, une émotion douloureuse la ralentit et peut même amener la syncope. ”

“ D’ailleurs ce qui coïncide très bien avec le caractère de mobilité et de transition du pouls, et ce qui est en faveur de l’action prédominante du nervosisme, c’est que, d'un jour à l’autre, ou à plusieurs jours d’intervalle, à mesure que le malade marche vers la guérison, le pouls présente des oscillations variables et souvent inversement proportionnelles à l’atténuation de la maladie. ”

“ Le nombre des pulsations est donc très variable, mais nous n’avons jamais vu comme dans les cas de rythme couplé avec phénomènes épileptiformes le pouls descendre au dessous de 40.
Il est encore un certain nombre d’observations où nous avons noté le retour des pulsations à un nombre normal. Ce n’est pas seulement lorsque l’état du malade s’améliore que le nombre de pulsations augmente ; on peut constater aussi ce phénomène dans le cours de l’affection. ”

“ L’organe se repose du travail exagéré qui lui a été imposé pendant la maladie. D’un autre côté, l’appareil nerveux du coeur est encore dérangé de son équilibre normal, bien qu’il tende à y revenir. Aussi, observe-t-on que dans la convalescence des maladies aiguës, la moindre impression, les changements d’attitude du corps accélèrent le pouls dans des proportions insolites. ”

“ Quand le rythme couplé fait défaut, il est remplacé par une arythmie très irrégulière à battements rapides, au milieu de laquelle on retrouve cependant disséminés quelques couples nets. Le passage de la station couchée à la station assise substitue d’ordinaire l’arythmie au rythme couplé.
Le malade n’a pas de stigmates névropathiques ; pas de battements rythmiques des paupières, pas de sensibilité iliaque. Pas de ganglions dans les régions cervicale ni axillaire. ”

“ B. — Contractions cardiaques réunies par couples.
D’ailleurs ce caractère de rapprochement des couples est ce qui le distingue le plus du pouls bigéminé.
L'autre caractère est l’inégalité de puissance des révolutions qui constituent chaque couple.
Or cette inégalité de puissance des révolutions couplées est un phénomène constant. Dans chaque couple c’est la première pulsation qui est à la fois la plus énergique et la plus longue, la deuxième est plus faible et plus brève; et c’est cette seconde pulsation que les doigts de l’observateur perçoivent quelquefois à la radiale ”

“ Plus dangereux encore est celui du rythme couplé organique, car ce trouble rythmique relève d’une lésion matérielle, existante, inguérissable et permanente comme lui, portant sur une région du système nerveux, qui réagit par des phénomènes apoplectiformes et épileptiformes, et conduisant le plus souvent à une terminaison fatale. ”

“ A l’auscultation, on remarque que cette sorte de pouls s’accompagne de quatre bruits cardiaques se suivant rapidement en rythme bigéminé. (Fausses intermittences du pouls causées par une contraction cardiaque insuffisante) . De telles interruptions du pouls se produisent deux ou trois fois par minute. Au coeur le choc de la pointe n’est pas sensible, la matité cardiaque n’est pas augmentée, les bruits du coeur sont bas et purs ; le deuxième bruit nettement dédoublé. Le malade est pâle, ses extrémités sont fraîches, mais non cyanosées. Pas d’oedème. ”

“ Nulle trace d’oedème Le malade se trouve parfaitement bien au repos et n’accuse de malaise, consistant en palpitations, que par la marche ou les efforts ; jamais de vertiges.
Au début de l’examen, pendant un temps court, le pouls était à 68°, régulier, faible et petit ; les battements du coeur étaient parfaitement réguliers. Le souffle existait à toutes les systoles, très léger et très court, mais avec son timbre et sa rudesse habituelle. Peu à peu le rythme couplé s’est établi. Le pouls est tombé à 40, un peu plus ample et plus fort. ”

“ Dans le couple, ce souffle existe parfois uniquement à la première systole, quelquefois aux deux systoles, mais dans ce cas le deuxième est toujours plus bref et moins intense séparé du premier par un petit silence qui ne permet pas de le confondre avec un double souffle ou avec un bruit de va-et-vient. Le souffle fait ordinairement défaut quand on fait suspendre la respiration, après de grands mouvements respiratoires, que la suspension ait lieu à la fin de l’inspiration ou à la fin de l’expiration. ”

“ Nous avons vu que le rythme couplé apparaît sous l’influence de mouvements divers du malade, d’émotions, de surmenage intellectuel, etc., etc. Or chez un malade, tous les organes sont en général troublés dans leurs fonctions, le coeur n’a pas toute son énergie, le système nerveux central ou périphérique est atteint de troubles plus ou moins graves ”

“ Il résulterait donc d’après ces expériences, et d’après l’observation NVIII (compression de pneumogastrique) que c’est dans une modification de l’activité fonctionnelle des nerfs vagues influençant l’action des ganglions nerveux intracardiaques que résiderait la cause du rythme couplé et des arythmies qui lui sont analogues. Cette opinion est encore corroborée par la ressemblance du rythme couplé avec les symptômes observés lors de l’administration de certaines doses de digitale, et tout le monde admet aujourd’hui la part importante qu’ont les pneumogastriques dans les effets de ce médicament. ”

“ Pas de râles.
Au coeur : On perçoit à la palpitation un choc musculaire étalé, arrondi dans la région moyenne : la pointe n’est pas perçue ; pas de vibrations.
Les battements présentent un rythme différent suivant les moments de Vexamen. Tantôt le pouls est rapide, régulier, présentant seulement une intermittence de loin en loin. A ce moment, l’auscultation ne révèle rien d’anormal, si ce n’est un peu d’assourdissement des bruits.
A d’autres moments, le rythme couplé apparaît ; le pouls tombe à 44 avec une bigèmination difficile à percevoir. ”

“ La pupille droite quoique très mobile à la lumière est un peu plus étroite qu’à gauche, à Vauscultation du coeur, le malade tranquille, on ne perçoit pas de rythme couplé. Mais pendant Vexcitation un peu plus marquée, lorsque le malade après être resté debout un instant, s’est recouché, les contractions étaient plus intenses avec le même rythme et Von percevait alors dans le grand silence, un bruit unique, lointain, très faible.
Pas de pouls veineux. ”

“ Actuellement le malade va beaucoup mieux, l'état général est bon ; il est encore faible, ressent une céphalée assez intense et se plaint de ne pas respirer très facilement.
Il digère bien. Pas de diarrhée.
Il tousse de temps en temps et ses crachats sont nettement purulents, bien liés avec peu de mucosités. Quelques uns sont légèrement rosés.
L'inspection du thorax dénote une augmentation de tous ses diamètres. C’est un thorax en barrillet d'emphysémateux. La palpation permet de constater que la pointe du coeur est difficilement sentie. ”

“ Les vibrations sont légèrement diminuées ; la respiration est obscure, sans râles ; quelques frottements pleuraux superficiels à la base. En avant, submatité sous claviculaire avec intégrité des vibrations et diminution du murmure vésiculaire.
A droite, respiration bruyante, compensatrice dans tout le poumon, rude au sommet.
Au coeur : il est impossible de localiser la pointe ; rien à la palpation ; pas de battements épigastriques. A l’auscultation, on constate une arythmie irrégulière, sans souffle orificiel ”

“ A l’auscultation, l’intensité des battements varie. Quand elle est très accusée, le grand silence paraît absolument silencieux ; quand les battements diminuent d'énergie, on perçoit à la main et à Vauscultation une systole avortée, très faible,
Au cou, les battements artériels sont en nombre égal à ceux de la radiale ; il n’y a pas de pouls veineux.
Les respirations sont parfois rapides au cours de l’examen ; mais ce phénomène est loin d’être constant ; on en compte habituellement 20.
Pupilles dilatées, la droite un peu plus que la gauche. Le malade nie toute espèce de crise ou de vertige. ”

“ Tels sont les signes qu’on remarque au pouls radial ; quant aux autres caractères généraux du pouls, ils ne présentent rien de particulier qui mérite d’être cité; ils sont sous la dépendance de l’affection aiguë du malade et en suivent l’évolution.
8e Coeur. — L’auscultation du coeur présente les particularités suivantes : le choc de la pointe se fait en un seul temps, comme à l’état normal ; puis on remarque qu'il existe des bruits forts et des bruits faibles. ”

“ A la palpation du coeur, on perçoit toujours une pointe abaissée, un choc musculaire énergique, globuleux, sans dôme circonscrit à la pointe.
Il décembre. — Les urines mesurées à plusieurs reprises restent au voisinage de 4 litres. — Le matin, il n’y a pas de rythme couplé : pouls 80. Le premier bruit est très sourd, presque supprimé, le second bruit exagéré et éclatant, sans souffle. Le choc musculaire de la pointe est globuleux, sans être circonscrit ”

“ Pas de battements rythmiques des paupières, mais battement du tronc coeliaque.
La palpation ne révèle rien d’anormal, choc et vibrations sont très faibles. Léger pouls veineux à droite, traduisant toutes les systoles
30 juin.— Actuellement, le pouls est bigéminé, la pulsation faible, bien perceptible mais nettement moins forte que la pulsation principale, beaucoup plus rapprochée de la pulsation qui la précède que de celle qui la suit. En même temps à l’auscultation du coeur, les deux bruits des deux systoles sont séparables. ”

“ Zone de matité splénique accrue. Le malade boit généralement de l’eau de puits. Le pouls est très ample, très bondissant, dicrote.
Battements très nets, aux carotides et au corps thyroïde, pas d’exophtalmie. Pupilles normales. L’occlusion des yeux s’accompagne de clos rythmnuique de l’orbiculaire, sans déplacement de la paupière. A la palpation du coeur on perçoit faiblement la vibration valculaire ; pas de choc musculaire, les bruits sont normaux. Le second, à la base, est le siège d’un dédoublement léger et inconstant. ”

“ Le plus ordinairement le groupe est seulement constitué par deux révolutions. Chez le sujet qui est atteint, le pouls donne par exemple en moyenne 80 pulsations, mais à certains moments et sans que rien ne fasse prévoir un changement, si l’on vient à explorer la radiale, on n’en compte plus que 40, et cependant il y a toujours <80 soulèvements de la pointe du coeur. ”

“ Battements du coeur calmes et réguliers. Le choc est mal perçu, la pointe non localisable. Pas de bruit anormal.
Pouls bon, ample, dépressible ; artères souples, nombreuses croûtes de vésicules d’herpès, desséchées sur les lèvres.
Urines : pas d’albumine.
11 avril. — La matité est très marquée, les râles inspiratoires très nombreux, assez fins, la respiration est un peu soufflante sans véritable souffle. ”

“ Le phénomène du pouls veineux jugulaire se voit assez souvent dans le rythme couplé.
En effet, l’existence de son apparition est peu relatée, sauf dans l’article de M. le professeur Tripier où il est décrit très en détail et où sa pathogénie est très discutée.
Cet auteur a vu manifestement un pouls veineux en . rapport avec toutes les contractions du coeur fortes et faibles, tandis que le pouls radial n’était produit que par les contractions fortes. ”