Exophtalmie

“ Le sarcome blanc ou noir se rencontre à tout âgé et marché toujours assez rapidement. Il est mou, arrondi, envahissant, avec ou sans pigment.
On doit tenir grand compte du genre et de la marche de l'exophtalmie dans le diagnostic général.
Dans le phlegmon de l'orbite, l'ostéite, la périostite, la dacryo-adénite aiguë ou subaiguë, cette exophtalmie se fait hâtivement et s'accompagne d'inflammation vive, diffuse ou localisée. Dans la maladie de Basedow; l'exophtalmie est bilatérale et coïncide avec des troubles cardiaques et thyroïdiens. Les anévrysmes offrent du souffle et des battements. ”

“ Les tumeurs qui prennent naissance sur les côtés de la cavité orbitaire présentent, comme premier symptôme apparent, l'exophtalmie et la déviation de l'oeil. La compression du nerf optique n'est qu'un phénomène ultime apparaissant seulement lorsque toute l'orbite est déjà remplie par le néoplasme. ”

“ Caractères de l'exophtalmie. - Signes concomitants. - Exophtalmies rapides : Ténonite, Abcès de l'orbite. - Thrombopblébite orbitaire. - Hématome et emphysème traumatiques.- Exophtalmies lentes: maladie de Basedow; ostéopériostites syphilitiques ; sinusites kystiques; kystes; tumeurs. - Difficulté de conserver le globe dans les tumeurs de l'orbite.
Voici un malade dont l'oeil paraît saillant. Est-ce bien de L'EXOPHTALMIE? Ne la confondez pas avec la saillie d'un gros oeil myope, une déformation cornéenne, ou la dilatation de la fente palpébrale qui suit la cocaïnisation ”

“ L'exophtalmie du côté opposé, par la voie rétrograde du sinus circulaire et de la veine ophtalmique, montre, avant la mort presque fatale du malade, que l'infection a gagné l'autre orbite. Au point de vue de la vision, le phlegmon orbitaire entraîne presque régulièrement une atrophie totale du nerf optique et une cécité incurable du côté atteint. ”

“ Bien qu'il soit loin d'être démontré que l'exophtalmie provoquée par l'excitation du sympathique cervical soit liée à l'hypertonie du muscle
L'ENCÉPHALITE LÉTHARGIQUE 177
de Muller, nous devons rappeler que dans une observation classique d'Eisenlohr, la polio-encéphalite supérieure aiguë s'était accompagnée d'exophtalmie.
B. — Troubles du sommeil.
Outre les paralysies oculaires, le symptôme fondamental de la maladie, puisqu'il est un des termes de sa dénomination, est l'hypersomnie. Tout de même que l'ophtalmoplégie, le symptôme narcolepsie ne revêt pas toujours la même physionomie. ”

“ Du degré de cette exophtalmie dépend l'état du globe oculaire lui-même. Le nerf optique peut être comprimé et atrophié; parfois au contraire il conserve une intégrité remarquable. La cornée, exposée à l'air, peut s'ulcérer et l'oeil tout entier subir les plus graves altérations ou s'atrophier.
L'ablation de l'oeil, suivie d'extirpation de la tumeur vasculaire, est le procédé de choix quand le globe est atteint de lésions irrémédiables. Quand l'oeil a conservé sa forme ou ses fonctions, l'électrolyse est indiquée, même si l'angiome est situé au plus profond de l'orbite (THOMPSON, VALUDE) . ”

“ D'autre part, il se rencontre nombre de cas dans lesquels certains symptômes sont peu prononcés ou font entièrement défaut, et alors le diagnostic devient difficile. Si nous ne considérons ici que l'exophtalmie, elle peut être légère, faire entièrement défaut ou n'atteindre que l'un des yeux. En cas d'absence de l'exophtalmie, le symptôme de v. Graefe n'en existe quelquefois pas moins, ce qui démontre qu'il ne dépend pas uniquement de l'exophtalmie. Cependant le symptôme de v. Graefe n'est pas constant non plus, et, dans le même cas, on peut tantôt en constater la présence, tantôt l'absence. ”

“ L'exophtalmie, symptôme commun à de nombreuses affections, constitue la manifestation principale d'une maladie qui, sans être de nature exclusivement nerveuse, donne cependant naissance à une multitude de troubles nerveux, le goitre exophtalmique. ”

“ Les données de cet examen méthodique vous permettront de faite un diagnostic précis.
278 L'OEIL ET LE PRATICIEN
Vous aurez d'abord des malades qui ont une EXOPHTALMIE A DÉVELOPPEMENT RAPIDE. C'est un incident brutal, qui force l'attention. S'il y a de la fièvre, de l'état général, de l'oedème des paupières, du chémosis, il s'agit d'une lésion inflammatoire.
Chez un rhumatisant ou un blennorragique, les douleurs sont violentes, les mouvements du globe douloureux; la vision intacte; le chémosis marqué et l'exophtalmie modérée, franchement directe. ”

“ Ophtalmoplégie totale. — La paralysie de tous les muscles moteurs du globe peut donner l'aspect d'une exophtalmie légère. Le globe oculaire, n'étant plus maintenu par la tonicité des muscles qui l'entourent, glisse un peu en avant, et fait une légère, très légère saillie. ”

“ Le traitement efficace de l’exophtalmie et de la tachycardie sera donc la section du sympathique cervical.
Nous arrivons maintenant à la discussion et à l’exposé des traitements proposés pour le goitre exophtalmique.
Mais avant d’aborder cette question curative tirons de notre chapitre une conclusion précise. Quelle que soit la cause exacte de la production du goitre exophtalmique, il reste démontré que deux des symptômes du syndrome basedowien : l’exophtalmie et la tachycardie, relèvent d’une excitation du sympathique cervical. ”

“ Le champ visuel peut être normal ou rétréci. Dans la moitié des cas existe une exophtalmie due aux déformations de l'orbite ; dans la moitié des cas également il y a du strabisme divergent avec limitation des mouvements les yeux. Le nystagmus est commun: Parmi les symptômes fonctionnels, la céphalée et les convulsions sont les plus fréquentes. L'intelligence est souvent normale.
D'autres types cliniques peuvent se rapprocher du précédent : déformations crâniennes et lésions cristalliniennes, déformations crâniennes et lésions rétiniennes, déformations crâniennes et strabisme. ”

“ L'exophtalmie, presque toujours directe, est ordinairement bilatérale, parfois plus prononcée d'un côté que de l'autre. Il est rare que le second oeil se prenne des mois et des années après le premier, ou encore que l'exophtalmie reste définitivement unilatérale. En exerçant une légère pression sur le globe à travers les paupières, on le réduit facilement ”

“ O. G. est amaurotique. V. O. D. : 20/30. Anosmie complète à droite. Opération décompressive. Amélioration. Cinq ans après, la malade a gagné vingt livres de poids. L’exophtalmie est plus marquée. Strabisme. Opération transphénoïdale et extir-pation partielle d’un épithélioma chromophobe.
OBSERVATION XVI (CUSHING)
'Tumeur hypophgsaire avee exophtalmie. — Opothêrapie.
Homme, 35 ans. Sans antécédents. Céphalées. Amblyopie. Polyurie. Polyphugie. Acromégalie et adiposité. Thy-roïde petite, à peine palpable. Exophtalmie bilatéraie. Atrophié optique double. O. D. : hémianopsie supérieure. ”

“ TUMEURS PULSATILES DE L'ORBITE. L'exophtalmie, qui est toujours unilatérale, peut atteindre un si haut degré que les paupières ont de la peine à recouvrir le globe oculaire.
L'œil est dévié, de sorte que la cornée vient reposer sur la joue. La paupière supérieure, très gonflée et sillonnée de veines dilatées, pend, plus ou moins inerte, sur le globe projeté en avant.
Un chémosis volumineux se présente ordinairement à travers la fente palpébrale. ”

“ L exophtalmie est facilement réductible et, pendant les essais de reposition, 1 oeil semble tourner autour d’un axe vertical qui est placé assez près du rebord de l’orbite.
Pendant Panesthésie, on sent une petite saillie allongée de la grosseur du petit doigt dans Pangle supéro-interne de 1 oriiite, elle s’entonce dans la cavité, et on peut la suivre assez profondément. ”

“ Mais, comme l’écrit le Dr J. Terson (1) , une telle erreur ne saurait difficilement se produire, si prévenu de la possibilité d’une exophtalmie unilatérale dans la ma-ladie qui nous occupe, on cherche avant toute autre liypo-thèse à rattacher l’exophtalmie à quelque autre signe certain de syndrome, la tachycardie, par exemple, beau-coup plus constante que l’hypertrophie thyroïdienne. ”

“ Dans les cas légers d'exophtalmie, l'écartement exagéré de la fente palpébrale frappe souvent plus que la protrusion du bulbe même. Les suites de la dénudation exagérée du globe oculaire sont des symptômes irritatifs du côté de la conjonctive, tels que de l'injection du globe oculaire et du larmoiement. Lorsque la protrusion se prononce davantage encore, l'occlusion palpébrale devient impossible (lagophtalmie) . Alors la cornée commence à souffrir, et il se développe une kératite par lagophtalmie. ”

“ Évitez de confondre l'énophtalmie avec un état normal, alors que l'autre oeil est en exophtalmie ou trop gros (buphtalmie, staphylome cornéen, myopie excessive unilatérale, tumeurs) .
L'oeil sain parait trop profondément placé, mais il a toujours été ainsi et voit bien.
L'oeil opposé, trop saillant, voit mal par suite de ses lésions.
Le traitement doit être guidé par un spécialiste. Rarement l'électrisation, les opérations (agrandissement de l'ouverture palpébrale, ténotomie des muscles de l'oeil) améliorent l'aspect disgracieux. ”

“ L'application longtemps prolongée du courant constant sur le sympathique cervical constitue d'ordinaire le traitement le plus efficace. Dans les derniers temps, on a pratiqué l'extirpation du corps thyroïde. — Quant à l'exophtalmie elle-même, on ne lui oppose un traitement que pour autant qu'elle empêche l'occlusion parfaite des paupières et menace ainsi l'intégrité de la cornée. Dans ce cas, il faut couvrir l'oeil à l'aide d'un bandeau, pendant le sommeil. ”

“ Des neuromes véritables nés des fibres nerveuses n'ont pas encore été observés avec certitude dans le nerf optique jusqu'ici. — Les tumeurs primitives du nerf optique débutent le plus souvent dans le jeune âge et se développent très lentement. Elles occasionnent l'apparition d'une exophtalmie qui se distingue de celle qui se déclare dans d'autres tumeurs orbitaires, parce que le refoulement latéral de l'oeil y manque complètement ou est peu prononcé. ”

“ Il peut même disparaître sans que l'exophtalmie s'amende.
A l'ophtalmoscope, on observe souvent le pouls artériel et quelquefois le pouls veineux, dont l'intensité varie suivant le plus ou moins d'accélération du coeur.
Une complication heureusement rare est l'ulcération de la cornée, aboutissant ou non à la fonte purulente de l'oeil. Cette kératite septique procède ordinairement sans douleurs vives ni photophobie, et parfois rétrocède en laissant subsister des taies cicatricielles. ”

“ Le goitre exophtalmique se caractérise cliniquement par la triade symptomatique suivante, qui force l’attention et domine la scène.
1° Palpitations et symptômes cardio-vasculaires ;
2° Hypertrophie du corps thyroïde ;
3° Exophtalmie.
1° Symptômes cardio-vasculaires.
Ce sont les symptômes essentiels et primordiaux.
Le pouls acquiert une fréquence insolite ; on compte 150, jusqu’à 200 pulsations à la minute. Il y a de ce côté une accélération constante. ”

“ L'oeil, dont la tension était au début augmentée par la masse de l'exsudat, devient plus mou, puis, peu après, plus petit et finit par s'atrophier. Dans les cas plus graves, au contraire, l'inflammation aboutit à la suppuration du globe oculaire, à la panophtalmite. L'oedème des paupières prend une telle extension que le médecin parvient à peine à ouvrir l'oeil. Outre les symptômes de l'iridocyclite décrits tantôt, le globe présente une forte exophtalmie avec diminution de sa motilité. Les douleurs sont à peine tolérables et s'accompagnent souvent de photopsies incommodes. ”

“ Björströme 2 signale une enorbitis périodique, coïncidant avec des attaques de névralgie trifaciale; et Börwinkel 3, un fait analogue, par paralysie du sympathique cervical.
En traitant plus haut de l'exophtalmie variqueuse, nous avons insisté sur l'enfoncement du globe. Aux trois cas déjà cités de Vieusse, Gesner et le nôtre, on peut ajouter celui de Sattler 4, relatif à un malade qui, dès sa jeunesse, présentait dans la rectitude de la tête une enophtalmie de l'oeil gauche se transformant en exorbitis après une course, un effort et surtout dans l'attitude penchée. ”

“ On peut observer de la polyurie, de la glycosurie, de l'albuminurie. Des troubles sécrétoires et vaso-moteurs sont fréquents, on peut même constater une élévation de la température.
L'exophtalmie est généralement bilatérale et peut s'accompagner de la perte de la synergie des mouvements de la paupière et du globe oculaire (signe de Groefe) ; la paupière ne suit pas les mouvements de l'oeil. Quelquefois, le malade croit avoir les yeux fermés quand ceux-ci sont encore entrouverts (signe de Stellwag) . ”

“ Cette exophtalmie se produit à tout effort, volontaire ou involontaire, et par la compression des jugulaires. L'énophtalmie constitue l'état habituel des malades. L'évolution paraît tendre vers une énophtalmie progressive. La pathogénie doit être cherchée dans une trophonévrose qui .a peut-être pour origine le grand sympathique. ”

“ Une conséquence désagréable qui accompagne quelquefois la ténotomie, est l'enfoncement de la caroncule, qui semble être fortement rétractée en arrière. Ce phénomène ne s'observe qu'après la ténotomie du droit interne et dépend de ce que le muscle, en se rétractant, entraîne en arrière la conjonctive de la moitié interne du bulbe. On peut prévenir cet accident, en fermant la plaie conjonctivale par une suture et en maintenant ainsi la conjonctive clans sa situation normale. — Le résultat esthétique de l'opération peut également être contrarié par le développement d'une exophtalmie. ”