Benoît Despujols

“ ÉTIOLOGIE, DIÀGNOSTïC, PRONOSTIC ET TRAITEMENT I. ÉTIOLOGIE
Une étiologie générale de la méningite cérébro-spinale serait en dehors du cadre de cette étude. II nous suffira de rappeler que la contagion de la ménin-gite cérébro-spinale est démontrée par un ensemble de recherches épidémiologiques et bactériologiques ”

“ Au cas où le liquide céphalo-rachidien sérait stérüe, on pouri'ait essayer la précipito-réaction par la tuberculine (Yincent et Combe, BulL Soc. Mèd^ 1907) et mettre ainsi en évidence une infection tuberculeuse des méninges.
Nous nous sommes placé jusqu’à présent dans l’hypothèse où le diagnostic de la cause initiale est fait. Mais il peut en être autrement, soit qu’on n’ait pas trouvé ou même cherché le méningocoque, soit même que le malade soit amené à la période d’état et que les commémoratifs manquent sur Forigine et les premiers symptômes de la maladie. ”

“ L’état général de la malade est toujours grave. Vomissements bilieux. Amaigrissement considérable. Torpeur et cachexie. La malade reprend peu à peu des forces. Mais le 12 mai, l’enfant ne peut encore se mettre sur son séant, et ne pèse que 23 kg. ”

“ Pouls très rapide, irrégulier, petit et dépressible, céphalalgie, raideur de la nuque, du tronc et du bassin, douleurs articulaires augmentent. En même temps, un délire subaigu et calme s’installe, ainsi que les sym-ptômes suivants : douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs, hyperesthésie cutanée et musculaii'e, ténesme vésical et incontinence d’urine. La constipation persiste, nécessite l’usage incessant de purgatifs ou laxatifs. Ady-namie, émaciation progressive. Le malade est traité par les bains chauds (méthode de Netter) 12 mars. ”

“ Le malade est agité de tremblements convulsifs et présente du hoquet par intermittences. Le pouls est filiforme, n’est presque plus senti au niveau de la radiale, on peut le trouver au tiers supérieur de l’avant-bras, tellement l’émaciation fait de progrès. ”

“ Ghez le tout jeune enfant, le problème est facile-ment résolu. Avant le sérum, Goeppert, Râdmann avaient déjà pratiqué la ponction du ventricule latéral, dans des cas avérés d’hydrocéphalie cachectique à mé-ningocoques; dureste, les résultats avaient été plutôt inconstants. Dans ces dernières années, Gushing et Sladen, Netter et Dehré ont souvent pratiqué cette opération, en la faisant suivre d’une injection de sérum. ”

“ Mouvements un peu brusques, un peu tremblants, réflexes très exagérés, trépidation épileptoïde. L’enfant a une démarche légèrement spasmodique, il avance en écar-tant les jambes et en appuyant lourdement la plante du pied sur le sol. Ges raideurs disparaissent peu à peu, il ne reste plus que la cécité.
Ala suitede la méningite cérébro-spinale dontcet enfant était atteint, un syndrome d’hypertension intracranienne s’était montré, vomissements incoercibles, crises atroces de céphalée, troubles visuels. ”

“ Enfin on peut avoir recours aux moyens de lahoratoire; l’hémoculture ne donne que des résultats incertains, de même la préci-pito-réaction du liquide céphalo-rachidien (Yincent et Bellot) , mais la réaction agglutinante du sérum san-guin est presque toujours positive dans les formes prolongées (Netter) . Dans les cas où se pose la ques-tion d’intervention chirurgicale, on doit pratiquer la ponction ventriculaire (Gushing et Sladen) . ”

“ Quelles quesoient la vraie cause et l’importance deces hjdrocéphalies, il est un point qu’il faut mettre en évidence, car il est reconnu par presque tous les auteurs, c’est qu’en fait et fonctionnellement, sinon anatomiquement, cette suppuration ventriculaire est isolée, et que les ponctions lomhaires n’ont dans presque aucun cas leur efficacité ordinaire. ”

“ La principale indication est l’augmentation de la pression intracranienne ; on notera l’accentuation de la torpeur, de la céphalée, des vomissements céré-braux, mais surtout le ralentissement et les irrégula-rités du pouls, l’état du fond d’oeil. Gn doit, avant de tenter i l’opération, se rendre compte de l’inefficacité des ponctions lombaires et essayer la trépano-ponction ventricuiaire que l’on fait suivre d’une i injection de sérum. ”

“ Une ponction fit sortir du liquide à grande pression. L enfant fut guéri (Gushing et Sladen) .
OBSERVATION XX
Méningite cérébro-spinale chronique. — Craniectomie.
Guérison.
Fille de cinqans, amenée au Park Hospital pour une fièvre scarlatine. Présente à son entrée les signes suivants: cépha-
- 39 -
lée, vomissements, éruption', délire, fièvre, strabisme.
Tête rétractée en arrière, l’enfant est irritable, agitée, se plaint beaucoup de la tête, porte ses mains à son front.
Signe de Kernig. La malade doit être alimentée par le nez; au neuvième jour, nystagmus. ”

“ Ge qui domine le tableau est surtout la fonte musculaire et graisseuse. Les maiades arri-vent à un degré de maigreur absolument squelettique, les memhres sont d’une gracilité excessive, l’abdomen creusé, et sous la peau se dessinent les muscles de la paroi abdominale, les côtes marquent leur relief, la peau du visage est ridée à tel point que le visage gri-maçant prend une expression simiesque. Ils donnent une impression de misère physiologique plus grande que les cancéreux ou les phtisiques à la dernière période. ”

“ On peut en recueillir environ un demi-verre, et en aspirer immédia-tement dans des pipettes, pour examen bactériologique. Au niveau dubulbe, ce liquide change de nature : franchement purulent à la base de cet organe et au cervelet, ainsi qu’à l’émergence des nerfs craniens^ il forme des plaques jau-nâtres, faites de pus concret adhérent. A l’ouverture du cerveau, on trouve les ventricules latéraux littéralement gorgés du même liquide, de nouveau très clair. De là, if fuse par le quatrième ventricule, tout le long du canal rachidien, qu’il occupe en entier. La ponction lombaire ”

“ Quand on leur apporte à manger, leur visage figé s’éclaire, ils ne bougent point pour saisir les aliments qu’on leur tend, mais les engloutissent comme à la becquée. Les enfants, dit Goeppert, habi-tuellement si rebelles aux examens, se laissent faci-lement manipuler et même ponctionner, iriattentifs à tout, sauf à la friandise vers laquelle ils tendent la bouche. ”

“ La méningite cérébro-spinale frappe sur-tout les êtres jeunes, les enfants et les soldats ou les jeunes gens, rarement l’homme fait. La forme chro-nique frappe également tous les âges, mais c’est surtout chez les enfants qu’elle est relativement fréquente. Elle l’était d’ailleurs heaucoup plus avant l’emploi du sérum ”

“ Cette rémis-sion, il faut le noter, est bien rarement tout à fait franche et il persiste presque toujours quelques sym-ptômes : une raideur de la nuque parfois très manifeste qui immobilise la tête rejetée en arrière, ou bien une raideur de la colonne dorso-lombaire, une maladresse
— 44 —
des membres inferieurs qui rend la démarche hésitante ou impossible. Parfois c’est l’état psychique qui, pen-dant ces périodes d’amélioration, se montre altéré ; le malade se montre inattentif, oublieux, sa vivacité intellectuelle est amoindrie. ”

“ Une injection de 5 centimètre cubes de sérum, les douleurs réapparaissent et cèdent à la morphine. Le liquide examiné nous montre un culot assez net, de nombreux polynucléaires qui ne prennent pas le neutral-roth (vivants) .
q février. — Mêmes symptômes généraux, quelques modifications. La raideur de la nuque est plus accentuée, les réflexes rotuliens exagérés d’abord sont maintenant abolis. Pauses respiratoires fréquentes. Pouls à 112, irrégulier. La température tend vers la normale. La pupille gauche est plus grande que la droite. ”

“ Dans les cas où la malade déplace ses membres, on note des mouve-ments de reptation.
Du côté des membres supérieurs, on note de la supina-tion permanente; l’attitude est absolument fixe du côté gauche ; du côté droit, on arrive à redresser le membre en
24 —
dehors des crises. Tout mouvement volontaire est impos-sible, de même les mouvements du tronc, la malade ne peut s’asseoir sans pousser des cris déchirants.
Le facies est très émacié, grimaçant. Les yeux roulent d7une manière désordonnée. Mâchonnement et mouvements latéraux des mâchoires. La malade ne voit pas, complète-ment sourde. ”

“ Si le pronostic quoad vitam est bon, quel sera rayenir du malade? II sera evidemment expose plus qu’un autre à toutes les sequelles de la meningite cérébro-spinale, étant donné surtout la longue durée de rinfection. Mais si Ton tient compte de la rareté relative de ces séquelles, psychiques et nerveuses, que nous n’avons pas à décrire ici, on s’expliquera que heaucoup de ces malades si gravement atteints recou-vrent complètement la santé (obs. II, Moizard et G-renet) ; il n’est que les lésions des organes des sens qui soient presque constamment incurahles. ”

“ Enfant de trois ans et demi, méningite cérébro-spinale à début classique, raideur de la nuque, Kernig, vomissements, attaques très fréquentes avec grande élévation de tempera-ture Installation de l’état chronique,_ amaignssement profond, cachexie progressive. Obnubilation mtelleetue e. II se produit un très grand nombre de crises convulsives. L’enfant meurt après quatre mois de maladie. ”

“ On note de rincontinence d’urine, mais non de matières. Pas d’eschares. Pouls, 80. Langue saburrale.
6 janvier. — Paralysie accentuée. Le membre inférieur est aussi frappé que le membre supérieur. On note de la déviation conjuguée de la tête et des yeux, un peu d’em-bairas de la parole et de la langue, mais sans déviation manifeste des trâits du visage. L’état général est toujours grave, torpeur profonde permettant à peine d’arracher une réponse et ne permettant de commander aucun mouvement. La diarrhée s’est installée avec incontinence, la malade semble souffrir dans la région vésiculaire. ”

“ SYMPTOMES SECONDAIKES DE LA MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPJNALE .
CHRONIQUE
Poussées fébriles. — Les sjmptômes que nous venons de décrire existant dans les périodes de rémis-sion sont indépendants en apparence des poussées thermiques. II n’en est pas moins vrai que celles-ci jouent un grand rôle dans Févolution de la maladie ; s’accompagnant de tout un cortègè sjmptomatique, elles constituent ce que Pon appelle des rechutes. ”

“ Le malade, plongé dans la torpeur, màchonne constamment. Désormais, le malade semble réduit à la vie végétative, avalant tout ce qu’bn lui présente, mâchant la gaze qui le préserve des mouches. Get état se prolonge encore plus d’un mois, et bien qu’il s’alimente et que ses eschares aient une tendance à se combler, il meurt le 4 juhb dans un état de cachexie extrême, avec des contractures généra' lisées.
L’autopsie n'a pu être faite.
Examen du liquide rachidien, retiré par la ponction du 9 février :
Polynucléaires ....... 98
Mononucléaires . . . . . . . ”

“ Méningite cérébro-spinale chronique à débnt typhique, trois rechutes espacées, mort dans l’hypothermie.
Désigné pour faire partie d’un convoi à destination de Châteaudun-sur-Khamel, Ch..., 5e escadron du train des équipages, se met en route le 24 février au matin. Arrivé à Aïn-Smara,est brusquement indisposé. Sigpes d’insolation. Visage vultueux, céphalalgie, enfîn vomissements alimen-taires,bilieux ; le malade s’alite. II est évacué lelendemain sur rirôpital de Constantine: à son arrivée, il est dans un coma presque complet. ”

“ Ni par culture, ni par coloration sur les coupes, on ne peut le mettre en évidence. Par contre, il continue de végéter dans le liquide louche des ventricules ou despoches purulentes, qui existent dans le cas de méningite cloisonnée, c’est là qu’on l’a cher-ché et découvert (Netter) .
2. PATHOGÉNIE
En somme, et si l’on résume les causes nocives pour l’organisme qui résultent de ces graves altérations anatomo-pathologiques, on les voit au nombre de trois prineipales: hypertension cranienne, infection persis-
. ”

“ Ges conditions sont assez variables : quelquefois c’est au milieu d'une poussée fébriie ou d’une crise de convulsions qu’arrive la mort ; parfois pendant une période d’apyrexie ou même d’hypothermie, avec une amélioration du pouls qui devient en mêmetemps irré-gulier; enün le dénouement fatal interrompt dans cer-tains casbrusquement une péripde de régression de tous lesphénomènes,quiparaîtpresque un commencementde convalescence.«Le malade s’alimentait et seseschares avaient une tendance à se combler lorsqu’il mou-rut subitement » (Gurtillet, obs. I, citée) . ”

“ Malade depuis le 3 février, tousse, pommettes très rouges, se plaint toute la nuit. Vomissements bilieux. con-stipation.
7 février. — Courbé en chien de fusil, raideur de la nuque, Kernig, torpeur, strabisme, oeil gauche dévié en dehors. T. V. : 39°8.
8 février. — Enfant pousse des cris, myosis. Soubresauts tendineux.
9 février. — Arrivé à l’hôpital dans le coma. Respiration inégale, oeil terne, inégâlité pupillaire. Ponction lombaire. 60 centimètres cubes de liquide avec un abondant dépôt purulent. ”

“ Troubles sensitivo-moteurs.— Ces malades, ohez qui l’état mental rend difficile un examen nerveux complet, présentent un certain nombre de phéno-mènes assez constants : une raideur de leurs membres, qui se placent en flexion, le malade recroquevillé sur lui-même se pelotonne dans ses couvertures ; un cer-tain degré de parésie qui rend leurs mouvements sinon complètement impossibles, du moins lents, maladroits et mal adaptés à leur but ”

“ Ces faits de delire confus cadrant bien avec le fond du tableau, la stupeur, contrastent avec le délire violent et agité, qui accompagne parfois les premières poussées fébriles, et disparaît rapide-ment dans Lévolution de la maladie. ”

“ Quand nous le voyons, état de collapsus, pouls irré-gulier et faible. Une dernière ponction ventriculaire est faite et donne i^o centimètres cubes de liquide clair. Le pouls continue de faiblir et Fenfant meurt six heures après (Gushing et Sladen, Obstructive hydrocephalus following cerebro-spinal meningitis, with intraventricular injection of antimeningitis serum (Flexner) (Journal of exp. Medi-cin., 1908) .
OBSEKVATIQN XIV
Hydrocéphalie consécutive à une méningite céréhro-spinale (l' hyperîensiôii cranienne et la compression céréhrale dominent le tableau) . ”