J. Le Gras de Vaubercey

“ Claude Bernard montra alors « que le sympathique contenail deux sortes de fibres différentes ; les unes-, oculo-pupillaires, les autres motrices. Les deux centres, d’après Vulpian, n’avaient pas la même origine médul-laire; selon qu'ils étaient tous deux touchés ou seulement le centre oculo-pupillaire, on avait l’un ou l’autre tableau clinique de la maladie de Basedow ». ”

“ C’est à ce moment que le malade m’est adressé parce que la vision est abolie à gauche. A noter qu’une tante maternelle du malade est morte de goitre exophtalmique.
L’acuité visuelle de l’oeil droit est normale et le champ visuel est intact,
L examen du nez, de la gorge, des sinus ne montre au-cune altération. II n’existe ni sucre, ni albumine dans
l’uriiie. Le malacie n’éprouve aucune douleur; il mange et dort bien.
La saillie du globe oculaire gauobe est si prononcée, que les paupières non gonfiées, mais rétractées, ne suffisent plus à retenir le globe dans l’orbite. ”

“ Huit jours après, la malade quitte le service en parfait état ; tous les symptômes morbides ayant disparu. Les deux yeux sont égaux. La malade est encbantée.
Ristis pense que la coexistence des signes de Stellwag et de de Graefe, avec exophtalmie et tachycardie doit nécessairement faire porter le diagnostic de maladie de Basedow. Nous pensons de même. ”

“ Outre les muscles des paupières décrits jusqu’à présent et qui sont striés, on trouve d’abord les muscles découverts par Müller, composés de fibres lisses auxquels on a donné tout récemment le nom de tarse su-périeur et inférieur. Les deux muscles se trouvent sur le côté conjonctif de la paupière; le muscte lisse supérieur commence tout près de l’extrémité du muscle élévateur de la paupière supérieure, entre les fibres de ce muscle et à la même direction que celle-ci ”

“ Les expériences de Claude Bernard ont démontré que si l’on coupe le filet sympathique au cou et si l’on enlève le ganglion cervical supérieur, on voit l’ouverture pal-pébrale se déformer, devenir plus petite, l’oeil s’enfon-cer. Si l’on galvanise le bout supérieur du grand sympa-thique sectionné, on voit au contraire la pupille s’élargir, l’ouverture palpébrale s’agrandir et l’oeil faire saillie hors cle l’orbite. ”

“ Les nerfs sécréteurs de la glande lacrymale sont, au début du goitre exophtalmique, en proie à l’irritation, et c’est seu-lement à une époque ultérieure de cette maladie, que ces nerfs sont atteints de parésie, d’où diminution de la sécré-tion lacrymale, qui seulement à la suite d’irritations plus fortes (températures basses, poussières, fumées, etc.) s’accentue et produit des larmes abondantes. ”

“ Lewandowsky conclut donc à une action directe de i’extrait surrénal sur les muscles lisses de l’oeil et explique la mydriase qui suit finjection intra-veineuse de l’extrait par l’excitation du muscle dilatateur de la pupille. ”

“ L’oeil n’est pas injecté, est mobile et ne présente ni paralysie, ni déviation. La pupille, dilatée aux deux tiers, réagit à la lumière. Le palper ne fait découvrir aucune résistance dure ou molle dans l’orbite, mais permet simplement de constater que le globe est faussé uniformément en avant. A ropbtalmoscope, on aperçoit un refoulement en avant des membranes profondes, une injec-tion plus prononcée des veines, mais sans exsudat. L'acuité visuelle est diminuée au point que le malade ne voit les doigts qu’à deux mètres. ”

“ II est possible que les bandes qui, d’après la descrip-tion de Müller se dirigent vers la plica semi-lunaris soient une petite partie des muscles que j’ai décrits; c’est pro-bablement exact, dit Landstrôm; au contraire, il est peu probable que Sappey, se fondant sur une description générale fausse, ait vu vraiment une musculature dans les muscles orbitaux externes et internes. En général, on doit remarquer combien les anatomistes ont eu de peine
pour rechercher les muscles dans rorbite. ”

“ En même temps,le malade entend un bruit incessant de machine à vapeur, de rou-lement de chemin de fer, qui le tourmente beaucoup. Une compression méthodique exercée sur la carotide pri-mitive diminue les battements et l’exophtalmie.
Les angiomes superfîciels sont souvent animés de bat-tements et réductibles à la pression. Ceux qui occupent le fond de l’orbite, étant emprisonnés dans une gangue fibreuse, peuvent perdre toute réductibilité et ne don-nent lieu à aucun bruit anormal. Le nerf optique peut être comprimé et atrophié; parfois, au contraire, il con-serve une intégrité remarquable. ”

“ Remar-quons que chez l’homme, ce tissu musculaire lisse existe dans la paupière supérieure. C’est le muscle de Müller qui s’étend du bord adhérent du tarse au fornix et d’une commissure à l’autre. La contraction de ce muscle expli-que fort bien rimpossibilité de fermer la paupière et le signe de Stellwag n’est pas autre chose. ”

“ Dans une autre série, la continuité est interrompue sur un petit espace; dans l’une des séries et dans celles d’où provien-nent toutes les reproductions qui se trouvent ici, on voit le point où la musculature lisse redevient puissarite; on voit aussi des faisceaux de muscles striés placés à côté
des lisses, sur le fornix extérieur. La musculature striée disparaît immédiatement, alors que la lisse augmente ra-pidement de puissance (figures 15 et 16) . On peut voir bientôt comment cette dernière se change peu à peu en muscle de Müller et pénètre dans la paupière inférieure. ”

“ Si, sur les coupes horizontales du contenu de l’orbite nous faisons une étude détaillée des muscles, on voit que les deux côtés du globe, le côté médian et te côté latéral montrent des différences considérables dans 1 ordonnance de la musculature, tandis que sur le côté interne du globe fordonnance est partout à peu prèsda même. ”

“ Pour lui, les symptômes de de Graefe et de Stellwag provien-nent d’une crampe des muscles lisses des paupières in-nervés par le grand sympathique.
Mais on se demande toujours pourquoi la pupille ne participe pas aussi à cette contraction. D’un autre côté, Ferri (1) dit que la théorie qui fait dépendre le symp-tôme de de Graefe d’une contraction du muscle de Müller n’est pas soutenabie.
On devrait avoir un muscle en contraction continuelle, ce qui est contraire aux lois de la physiologie. ”

“ Mais, comme l’écrit le Dr J. Terson (1) , une telle erreur ne saurait difficilement se produire, si prévenu de la possibilité d’une exophtalmie unilatérale dans la ma-ladie qui nous occupe, on cherche avant toute autre liypo-thèse à rattacher l’exophtalmie à quelque autre signe certain de syndrome, la tachycardie, par exemple, beau-coup plus constante que l’hypertrophie thyroïdienne. ”

“ Aucune stase du côté du nerf opti-que ; l’exploration de l’orbite avec le doigt enfoncé aussi loin que possible ne permet de rencontrer aucune tumeur, et les pressions d’avant en arrière snr ie globe oculaire ne déterminent aucune douleur. La partie antérieure du cou est occupée par un goitre moyen ; mais il n’y a pas de tacby-cardie. Par contre, l’émotivité de la malade est excessive, elle a des sensations de froid intense, suivies de boufîees de cbaleur qui rincommodent au plus baut point; elle pleure ou rit à propos de rien ”

“ Examinons maintenant les différentes affections de l’or-bite, accompagnées d’exophtalmie unilatérale, dans les-quelles manquent absolument les signes de de Graefe et
de Stellwag (nous avons déjà vu que l’exophtalmie base-dowienne était directe et réductible temporairement) .
Tout d’abord, ^nous pourrons éliminer facilement les cas où l’oeil simplement augmenté de volume fait croire à une protusion, par exemple rhydrophtalmie, la buph-thalmie; le globe offre des bosselures; ses milieux trans-parents sont parfois altérés; la cornée semble plus con-vexe et amincie. ”

“ L’exophtalmiè, n’est pas réductible comme dans la maladie de Basedow, ordinairement.
Les néoplasmes solides à leur début peuvent être assez profondément situés pour que l’exploration par le tou-cher soit très difficile, sinon impossible. Le plus souvent rexophtalmie est oblique (l’oeil est porté du côté opposé à la tumeur) . ”

“ Nous pensons bien, du reste, qu’une même pathogénie n’est pas toujours applicable. Le point de départ est tan-tôt nerveux, tantôt thyroïdien, ou même pluriglandulaire, mais, encore une fois, rexplication particulière qui cadre le mieux avec les symptômes monoculaires est celle du trouble de sécrétion unilatérale d’un lobe thyroïdien agissant ensuite par intoxicaton de voisinage sur les vais-seaux et les nerfs (grand sympathique principalement) . ”

“ En efîet, l’oeil gauche est main-tenant légèrement proéminent et présente tous les symp-tômes de l’oeil basedowien. Signe de Stellwag et signe de de Groefe comme le droit.
Toujours pas de goitre, ni de tremblement. Au point de vue de l’état général, la malade se trouve mieux : moins de palpitations.
Le diagnostic : maladie de Basedow se trouve confirmé par la bilatéralité des symptômes oculaires.
Ce fait se rapproche des nôtres : après être restée long-temps unilatérale, rexophtalmie gagne peu à peu l’autre oeil. ”

“ Les kystes hydatiques peuvent àequérir un développe-ment considérable produisant une forte exophtalmie. La ponction, suivie de rexamen du liquide dans lequel on trouve des crochets, est souvent indispensable pour le diagnostic.
Les kystes séreux congénitaux ont pour siège presque exclusif l'angle inféro-interne de Lorbite et font plus ou moins saillie sous la paupière inférieure. La tumeur,lisse, fluctuante, peut simuler un angiome dont elle diffère par l’absence de réductibilité. Très rarement elle provoque de rexophtalmie ”