Goitre exophtalmique

“ Tachycai-die, goitre, exophtalmie, tremblement, troubles de la nutrition,-modifications du psychisme caractéristiques du goitre exophtalmique s'y montrent tour à tour prédominants.
Si les termes de l'expression clinique sont précis, existe-t-il la même certitude lorsqu'on examine l'origine de la maladie ? Y a-t-il une maladie de Basedow vraie et, à côté d'elle, des syndromes basedowiformes , ou le goitre exophtalmique n'est-il qu'un vaste syndrome, comme on en rencontre tant d'exemples en pathologie ? ”

“ Le goitre exophtalmique peut apparaître chez un sujet porteur depuis longtemps d'un goitre ; le goitre est dit basedowifié (P. Marie) . Le goitre exophtalmique est souvent associé à l'hystérie, à l'épilepsie, à la chorée au tabes.
Pronostic. — La maladie de Basedow peut guérir, mais le plus souvent la maladie se termine par la cachexie. La marche de la maladie peut avoir une durée de quelques mois.
Diagnostic. — Il doit être fait avec la tachycardie essentielle paroxystique, avec le goitre simple. ”

“ NOTIONS CLINIQUES — Le goitre exophtalmique a été le triomphe de l'électricité, il est aujourd'hui le triomphe de la radiothérapie. On sait le peu de succès des traitements médicaux, puisqu'on a été jusqu'à essayer des interventions chirurgicales en sectionnant le sympathique cervical ou en enlevant la glande thyroïde, essais qui ont coûté la vie plus d'une fois à des sujets dans toute la force de l'âge. ”

“ Goitre exophtalmique — Beck (J) , Schmidt et Rolland, notamment, dans une vingtaine de cas de cette affection, ont enregistré de très heureux résultats : la fréquence du pouls diminue, le tremblement des mains et les autres symptômes nerveux s'améliorent rapidement, par contre le volume du cou, l'exophtalmie sont peu modifiés. Les résultats sont d'autant plus favorables que le traitement est plus précoce. D'après d'autres auteurs, c'est la tachycardie et l'exophtalmie. qui seraient particulièrement influencées; le goitre; en somme, ne subit qu'exceptionnellement une modification. ”

“ Leur multiplicité fait bien prévoir qu’aucune n’est vrai-ment satisfaisante, du moins pour tous les cas. Du reste,
(1) Nous nous dispenserons d’exposer les différents symptômes du goître exophtalmique (que l’on ne peut encore bien défînir) . Nous les trouverons du reste mentionnés dans l’exposé des différentes théories pathogéniques. Les principaux sont: l’exophtalmie, le goî-tre, la tachycardie, le tremblement des extrémités. Mais ils sont loin d’être toujours au complet et les formes frustes sont nomhreuses. ”

“ Le thymus situé à proximité des artères vertébrales aurait des fonctions préservatrices analogues.
Il ne semble pas que l’excitation cardiaque et la dépression réflexe par elle produite puissent être la cause unique et primitive du goitre exophtalmique, caria tachycardie, qui, le plus souvent, est un phénomène de début, peut aussi être tardive ; c’est ainsi que, chez un malade
de Storj, la tachycardie ne se montra que cinq ans après le début du goitre et de l’exophtalmie. ”

“ Ce doit etre là une cause importante, et, s’il faut reconnaître à la symptomatologie nerveuse du goitre exophtalmique un cachet spécial, c est sans doute de ce côté qu’on en trouvera la raison.
Pour les modifications du caractère, des causes morales viennent s’ajouter aux précédentes chez ces malades souffrant de palpitations intenses, hantés par l’idée d'une maladie de coeur et privés de sommeil.
Dans la production des troubles moteurs et de certuins troubles sensitifs, les dilatations vasculaires de la moelle et du bulbe doivent certainement jouer quelque rôle. ”

“ MM. Souques et Marinesco font remarquer que, bien que le diabète soit plus fréquent chez l’homme que chez la femme, c’est surtout chez la femme qu’il vient compliquer le goitre exophtalmique. Dans leur mémoire il n’y a que deux observations d’hommes. Les faits qui ont été publiés depuis et les observations que nous rapportons rentrent dans la règle de MM. Souques et Marinesco. Cela tient, ainsi que le font remarquer ces auteurs, à la fréquence plus grande du goitre exophtalmique chez la femme. ”

“ Le traitement efficace de l’exophtalmie et de la tachycardie sera donc la section du sympathique cervical.
Nous arrivons maintenant à la discussion et à l’exposé des traitements proposés pour le goitre exophtalmique.
Mais avant d’aborder cette question curative tirons de notre chapitre une conclusion précise. Quelle que soit la cause exacte de la production du goitre exophtalmique, il reste démontré que deux des symptômes du syndrome basedowien : l’exophtalmie et la tachycardie, relèvent d’une excitation du sympathique cervical. ”

“ Si la sécrétion est trop abondante, la partie qui n’est pas employée à détruire les produits toxiques se répand dans l’organisme pour donner le goitre exophtalmique. L’hy-perthyroïdisation est à la maladie de Graves ce que l’hy-pothyroïdisation est au myxoedème.
L’opposition qui existe entre les tableaux cliniques de ces deux maladies et sur laquelle insistait Môbius est bien en faveur de cette hypothèse. De même, les succès de certaines opérations thyroïdiennes, et les cas où le syndrome
de Basedow vient se greffer sur un goitre simple. ”

“ Le goitre exophtalmique rend impropre à tout service militaire. Les kystes, les lipomes, les anévrismes motivent l'exemption, soit par leur nature, soit par la gêne qu'ils apportent dans les fonctions; ils déterminent la réforme dans les cas où la chirurgie ne peut intervenir. ”

“ N’a-t-on pas parlé du goitre exophtalmique sans exoph-talmie ? Elle est si prononcée parfois qu’il en résulte une véritable luxation du globe oculaire (Praël) . Mais en dehoi s de ces cas extrêmes, il peut se faire que le malade soit dans Fimpossibilité de fermer les yeux, et dorme les paupières entr’ouvertes. On peut observer, en outre, du
chémosis, du larmoiement, de roedème des paupières, de la rareté du clignement ”

“ La science explique des faits compliqués en les réduisant à des faits qui le sont moins 5 elle ne peut expliquer les faits simples ; elle procède étape par étape, puis, arrivée au terme du chemin, elle s’arrête devant une cause inconnue aux frontières delà métaphysique. Une névrose est-elle un fait simple, irréductible? Nous n’en savons rien, mais c’est du moins quelque chose de moins compliqué que le goitre exophtalmique ”

“ N'a-t-on point cité des cas, où un individu tombé subitement à l'eau était retiré avec tous les symptômes d'un goitre exophtalmique, qu'il n'avait pas auparavant? Ces faits demandent revision ; d'ailleurs Roussy n'a-t-il point montré la rareté du goitre exophtalmique après une guerre qui n'a point été sans soumettre à des émotions multiples un grand nombre de sujets ? L'émotivité est un effet, sans doute, au lieu d'être la cause. ”

“ Les considérations, qui viennent d'être exposées, sont bien incomplètes ; elles sont suffisantes cependant pour concevoir l'évolution qui s'est faite dans la conception du syndrome basedowien. Nombre de données classiques jusqu'ici demandent à être revisées ; le nombre des problèmes posé par l'étude du goitre exophtalmique est considérable, le rôle du corps thyroïde apparaissant comme de plus en plus important, aussi bien au point de vue du métabolisme en général qu'au point de vue de l'équilibre endocrinien et des connexions qu'il peut avoir avec le sympathique. ”

“ Il est possible, cependant, que certaines lésions bulbaires soient primitives, dans les cas surtout où le goitre exophtalmique vient compliquer le tabes.
Le corps thyroïde présente des lésions autres (hypergé-nèse cellulaire) , mais qui sont aussi, comme nous l’avons vu, en rapport avec l’excitation sympathique.
Le thymus, placé dans des conditions analogues à celles de la thyroïde et ayant les mêmes fonctions de protection (Gyon) , se développe sans doute par le même mécanisme.
Le coeur subit de la distension mécanique. ”

“ Quelle est, dans ses grandes lignes, la conduite que devra suivre le praticien observant des ulcérations de la cornée, chez un malade atteint de goitre exophtal-mique ? Avant tout, en présence d’un basedowien, il convient d’instituer le traitement général de sa maladie. MaiS la maladie de Basedow est loin d’être une affection unique ; c’est un syndrôme aux causes multiples et dont les traitements sont multiples. Nous n’interviendrons point pour décider quels sont les meilleurs, chacun d’eux, médical, chirurgical ou radiothérapique, tronvant son indication dans l’étiologie qu’il vise. ”

“ De plus, une excitation intense d’un centre nerveux' entraîne un certain degré d’inhibition dans les centres voisins. Les névroses s’associent volontiers entre elles et il est admis que bien des troubles dans la maladie de Basedow relèvent de psychoses distinctes et autonomes (Raymond et Sérieux) . Enfin n’oublions pas qu’il doit y avoir hyper-thyroïdisation dans le goitre exophtalmique et que cette intoxication se traduit surtout par des désordres nerveux (agitation anormale, insomnie, tremblement...) ”

“ L'autopsie des sujets qui succombent au goitre exophtalmique ne révèle pas toujours, dans les organes essentiels, des lésions permettant d'expliquer la mort. Le corps thyroïde est hypertrophié ; les artères thyroïdiennes sont dilatées, flexueuses. La glande est enveloppée d'une couche conjonctive dans laquelle serpentent de volumineux canaux veineux ; son tissu, de consistance et de couleur variables, mais habituellement de teinte rouge brun foncé, est le plus souvent très vasculaire ou parsemé de kystes remplis de substance colloïde, exceptionnellement fibreux, sclérosé. ”

“ Il est bien certain qu’un goitre volumineux, au moment surtout des paroxysmes, peut comprimer la trachée et entraîner des phénomènes d’asphyxie, comprimer le récurrent et altérer la voix qui devient rauque et assourdie, peut-être aussi comprimer plus ou moins le paquet vas-culo-nerveux du cou. ”

“ La cause première de l’affection est le goitre et les dilatations vasculaires analogues à un anévrisme cirsoïde qui viennent s’y adjoindre. La dilatation des artères thyroïdiennes, lorsqu’elle atteint un certain degré, à plus forte raison lorsqu’elle s’accompagne de frémissement, excite le sympathique cervical, d’où tachycardie et exophtalmie; les autres symptômes s’expliquent par l’excitation du sympathique et par « l’irrigation défectueuse des organes mis en état d’anémie relative par l’afflux dans le circuit thyroïdien à faible résistance». ”

“ En faisant ingérer à un animal des corps thyroïdes, on peut produire de la tachycardie de l’élévation de la température, la sensation de chaleur, de l’agitation, de l’insomnie, du tremblement, des paraplégies incomplètes, de la sudation exagérée, de la polyurie, de l’albuminurie, de la diarrhée et aussi le goitre, ainsi que « un éclat particulier du regard», c’est-à-dire une symptomatologie bien analogue à celle de la maladie de Graves. ”

“ Quelles qu'elles soient, les idées de M. Muller sont séduisantes et bien exposées; elles demandent à être vérifiées et seront peut-être l'origine d'une thérapeutique nouvelle du goître exophtalmique 1.
Il est un fait certain, c'est que cet organe se tuméfie lorsque l'affection apparaît. II est des cas où il est même incontestable et incontesté que le goître est la chose primitive, précédant de plusieurs années l'explosion des accidents. Un malade présente Un goître ordinaire qui ne diffère en rien de ceux que l'on remarque dans les pays où il est endémique. ”

“ On a vanté les bienfaits de la médication dans le traitement du noma3. L'injection de 10 centimètres cubes aurait amené deux guérisons. D'autres emplois ont été proposés : Burkard 4 a guéri le goitre exophtalmique avec l'aide du sérum. Une remarque à ce propos. De toutes les maladies, le goitre exophtalmique est peutêtre celle qui tire le bénéfice le plus marqué de toute médication neuve, n'importe laquelle, pourvu qu'elle soit formulée avec assurance.
Rénon et Tixier ont amélioré des anémies pernicieuses : une injection de 20 centimètres cubes, trois fois par semaine. ”

“ L’afriux sanguin, considérable dans les vaisseaux dilatés, ne peut qu’être faible dans les autres : par là s’explique un autre symptôme vasculaire de la maladie, la faiblesse relative du pouls radial
Goitre.
Etant donné une excitation centrale du sympathique, des dilatations vasculaires se produiront du côté du cou par action nerveuse directe ou réflexe ou par action mécanique ”

“ « Ces questions avaient été choisies, dit-il, pour éviter les questions toutes faites apprises d'avance dans les conférences (déjà !) , et afin de s'adresser au jugement des élèves et à leur instruction générale plus qu'à leur mémoire. »
En 1902, la question écrite est : Nerf médian. — Symptômes et diagnostic du goitre exophtalmique.
Depuis 1883, à chaque séance d'oral, une des questions mises dans l'urne porte ou peut porter sur un sujet d'accouchement ou afférent aux accouchements. ”

“ Les expériences de Snellen sur l’homme ont montré que l’on pouvait ënraÿer ou faire reparaître les lésions de kératite neuio-paralÿtique, suivant que l’on garantissait l’oeil de rinfluence des causes nuisibles exté-rieures ou qu’on l’exposait à ces memes causes. Ce fut là le point de départ du traitement des complications cornéennes du goitre • exophtalmique par l’occliision pcrmanente de l’oeil droit comme le fit Griffith en Angle-terre en le maintenant fermé avec du plàtre, soit au moyen de bandeaux, soit par la blépharorraphie. ”

“ Millier a constaté en effet dans leurs parois l’existence de fibres lisses longitudinales capables de diminuer la longueur du tube vasculaire pour en augmenter le diamètre ti ansverse. (Benedickt avait basé sur cette structure sa théorie du goitre exophtalmique par excitation des vaso-dilatateurs.) Si ce dispo-
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sitif existe bien, il ne peut qu’augmenter la vaso-dilatation. En fait, la dilatation des vaisseaux thyroïdiens par le réflexe dépresseur est si marquée que Cyon la décrit comme une fonction spéciale du corps thyroïde, fonction préservatrice pour le cerveau. ”