Louis Dupuy

“ La sympathicotomie, qui fait diminuer à la fois l’hyper-thyroïdisation, la tachycardie, les dilatations vasculaires, interrompra donc le circuit d’une façon certaine3 quel que soit le trouble prédominant : par suite, non seulement les symptômes vont s’atténuer, mais l’excitation centrale elle-même diminuera et tout rentrera dans l’ordre, pour peu que le système nerveux supérieur ait encore d’énergie. Cette énergie, d’ailleurs, est peut-être elle-même augmentée par une circulation encéphalique meilleure, avec afflux sanguin à la fois plus abondant et moins brusque. ”

“ La cause première de l’affection est le goitre et les dilatations vasculaires analogues à un anévrisme cirsoïde qui viennent s’y adjoindre. La dilatation des artères thyroïdiennes, lorsqu’elle atteint un certain degré, à plus forte raison lorsqu’elle s’accompagne de frémissement, excite le sympathique cervical, d’où tachycardie et exophtalmie; les autres symptômes s’expliquent par l’excitation du sympathique et par « l’irrigation défectueuse des organes mis en état d’anémie relative par l’afflux dans le circuit thyroïdien à faible résistance». ”

“ Ce sont ces lésions que l’on trouve à
divers degrés dans le corps thyroïde, dans les viscères, l’intestin (Howse, in Rendu) , le foie, la rate, les reins (Trousseau) , dans l’arrière-cavité orbitaire, dans les ganglions sympathiques, dans la moelle et le bulbe.
L’excitation centrale du sympathique, qui explique la congestion de ces divers organes, explique donc toutes ces lésions, qui doivent ainsi être considérées le plus souvent comme secondaires. ”

“ Ensuite, nous trouvons des lésions du côté des ganglions sympathiques, de la moelle ou du bulbe: quel traitement dans ces cas pourrait guérir l’affection? Quel résultat pourrait avoir une intervention thyroïdienne? Seule la sympathicotomie pourra enrayer le développement des lésions et faire disparaître le syndrome.
S’il y a derrière le globe oculaire du tissu vasculo-scléreux en abondance ouun peloton graisseux volumineux, certes l’oeil ne reprendra pas sa place après la section du sympathique; mais quel est l’agent thérapeutique, quelle est l’opération qui pourrait la lui rendre ? ”

“ Le thymus situé à proximité des artères vertébrales aurait des fonctions préservatrices analogues.
Il ne semble pas que l’excitation cardiaque et la dépression réflexe par elle produite puissent être la cause unique et primitive du goitre exophtalmique, caria tachycardie, qui, le plus souvent, est un phénomène de début, peut aussi être tardive ; c’est ainsi que, chez un malade
de Storj, la tachycardie ne se montra que cinq ans après le début du goitre et de l’exophtalmie. ”

“ Or dans notre hypothèse, il y a bien excitation des filets irido-dilatateurs, mais il y a aussi, par le triple mécanisme exposé plus bas des phénomènes de vaso-dilatation et en fait ceux-ci doivent bien exister du côté de l’iris puisqu’on les trouve sur les territoires vasculaires voisins, dans la rétine, dans la cavité rétro-oculaire, dans la conjonctive. L’iris est donc soumis à deux influences opposées et ne saurait par suite obéir exclusivement à l’une d’elles.
Pour la production de l’exophtalmie, la vaso-dilatation ajoute son efiet à celui de l’excitation musculaire ”

“ Mais d’autres expériences de MM. Dastre et Morat rendent bien probable la prédominance de la vaso-dilatation: « Que deviennent ces nerfs inhibiteurs en arrivant dans les ganglions ? L’expérience suivante indique qu’ils s’y terminent et s’y perdent tout au moins en partie. L’excitation en masse du cordon sympathique immédiatement au-dessous du ganglion stellaire produit habituellement la vaso-dilatation, tandis que l’excitation pratiquée au-dessus du ganglion cervical inférieur provoque habituellement la constriction. » ”

“ Une théorie plus importante attribue l’exophtalmie aux dilatations vasculaires observées dans l’arrière-cavité de l’orbite par Trousseau, Piorry, Hervieux, Fano, von Grafe, Mackensie. Présentée autrefois par Rosenthal, elle est aujourd’hui défendue par Abadie. Cette hyperémie rétro-oculaire est un fait réel et il est certain qu’elle ne peut que favoriser l’exophtalmie ; elle peut aussi, croyons - nous, rendre définitive la saillie de l’oeil lorsqu’à la longue elle a provoqué des altérations conjonctives. ”

“ Si la sécrétion est trop abondante, la partie qui n’est pas employée à détruire les produits toxiques se répand dans l’organisme pour donner le goitre exophtalmique. L’hy-perthyroïdisation est à la maladie de Graves ce que l’hy-pothyroïdisation est au myxoedème.
L’opposition qui existe entre les tableaux cliniques de ces deux maladies et sur laquelle insistait Môbius est bien en faveur de cette hypothèse. De même, les succès de certaines opérations thyroïdiennes, et les cas où le syndrome
de Basedow vient se greffer sur un goitre simple. ”

“ Les vasa-vasorum dilatés du sympathique cervical sont peut-être une cause d’excitation, mais il est un point beaucoup plus précis où doivent se produire les phénomènes d’excitation, c’est l’anneau nerveux décrit par Drobnick au niveau du ganglion moyen et dans lequel passe l’artère thyroïdienne inférieure.
Certainement les dilatations vasculaires qui enveloppent ou pénètrent les troncs nerveux du cou doivent jouer un rôle important clans la maladie de Basedow ; et il est bien des cas où le mécanisme mis en lumière par Riche doit se réaliser. ”

“ L’excitation lumineuse provoque, par un réflexe bien connu, la constriction pupillaire. Si la surface sensitive est hyperesthésiée, si l’excitation est anormale, le réflexe sera exagéré; or, ces conditions se présentent souvent dans la maladie de Basedow. Une photophobie considérable comme dans les cas de Trousseau et de Rendu, est rare, mais un certain degré d’hyperesthésie à la lumière, en rapport sans doute avec la vaso-dilatation, se rencontre chez beaucoup de ces malades, chez presque tous, suivant Galezowki. ”

“ Entrons donc maintenant dans le détail des principaux symptômes; voyons comment chacun d’eux peut se produire : nous retrouverons partout la trace de 1 excitation du sympathique.
Tachycardie.
La tachycardie n’a que deux mécanismes bien connus : la paralysie des deux pneumogastriques ou l’excitation uni ou bilatérale du sympathique. Mais la vagotomie augmente simplement le nombre des battements du coeur sans en accroître l’intensité; l’excitation du sympathique donne des systoles à la fois plus fréquentes et plus intenses, c’est un nerf systolique et non simplement accélérateur (F. Franck) . ”

“ Pour Voisin, la sécrétion thyroïdienne est altérée dans la maladie de Basedow aussi bien au point de vue de la qualité qu’au point de vue de la quantité ; mais l’altération qualitative est la cause essentielle de la maladie. Ainsi pensent Putnam, Joffroy, Rocher. Pour Renaut, cette sécrétion anormale est la thyromucoïne qui, absorbée non plus par les lymphatiques, mais par les veines, va intoxiquer le système nerveux. Alors on explique les succès du traitement thyroïdien par un effet de suppléance, le lobe sain ingéré remplaçant physiologiquement la thyroïde altérée du malade. ”

“ Il est difficile d’admettre qu’un organe fonctionne au point de faire éclater ses vaisseaux ; nous croyons donc que l’activité exagérée des cellules nerveuses, au niveau des centres d’origine du sympathique, constitue, non pas le facteur exclusif de vaso-dilatation, mais un facteur réel et important ajouté aux causes générales précédemment étudiées. ”

“ C’est la forme toxique, dont l’existence, bien que généralement admise, paraît douteuse.
III. Mais cette excitation sympathique peut aussi être primitive, caractérisant la forme essentielle, idiopathique de l’affection. Dans la majorité des cas, en effet, on peut admettre, avec Trousseau, Peter, Charcot, Rendu, que le syndrome de Basedow est la manifestation clinique d’un trouble nerveux fonctionnel primitif, d’une névrose. Cette névrose se traduit par des phénomènes d’excitation pouvant porter sur les divers centres sympathiques. ”

“ L’afriux sanguin, considérable dans les vaisseaux dilatés, ne peut qu’être faible dans les autres : par là s’explique un autre symptôme vasculaire de la maladie, la faiblesse relative du pouls radial
Goitre.
Etant donné une excitation centrale du sympathique, des dilatations vasculaires se produiront du côté du cou par action nerveuse directe ou réflexe ou par action mécanique ”

“ Ainsi, d’une part, le resserrement des vaisseaux n’augmente pas l'enophtalmie; d’autre part la dilatation vasculaire non seulement ne produit pas l’exophtalmie, mais ne peut empêcher le recul de l’oeil.
2° Dans l’exophtalmie de la maladie de Basedow, les observations de Jaboulay et les conclusions qu’il en tire ont la valeur d’une démonstration expérimentale. « Chez ces malades, la sympathicotomie produit encore la vaso-dilatation de la face et delà tête, des conjonctives, de la rétine par suite des artères rétro-oculaires. » ”

“ De plus, une excitation intense d’un centre nerveux' entraîne un certain degré d’inhibition dans les centres voisins. Les névroses s’associent volontiers entre elles et il est admis que bien des troubles dans la maladie de Basedow relèvent de psychoses distinctes et autonomes (Raymond et Sérieux) . Enfin n’oublions pas qu’il doit y avoir hyper-thyroïdisation dans le goitre exophtalmique et que cette intoxication se traduit surtout par des désordres nerveux (agitation anormale, insomnie, tremblement...) ”

“ Les exacerbations, dit Rendu, de la sensibilité profonde semblent se montrer de préférence au niveau des centres sympathiques. Les plexus cardiaque, solaire, mésentérique sont le plus particulièrement frappés. Les douleurs localisées sous le sternum, se propageant au cou et au bras gauche, jouent à s’y méprendre les accès d’angine de poitrine. D’autres fois elles siègent profondément à l’épigastre et à l’abdomen, s’irradiant dans les intestins sous forme de coliques fort pénibles et se résolvant parfois en diarrhées séreuses ”

“ Troubles du système nerveux.
Pour M. Jonnesco, divers symptômes, le tremblement, la sensation de chaleur, l’hyperexcitabilité nerveuse entre autres, sont sous la dépendance « d’une anémie cérébrale permanente, due à la permanente excitation des nerfs vaso-constricteurs de l’encéphale, contenus dans le sympathique cervical ». Riche attribue le même rôle à l’anémie cérébrale. ”

“ La compression exercée par le goitre sur les vaisseaux et les nerfs du cou a été invoquée par Marshall et Taylor, par Piorry, par Koeben et aussi parTillaux 1. La compression des veines jugulaires en troublant la circulation rétro-oculaire produit l’exophtalmie ; la compression du pneumogastrique modérateur cardiaque paralyse ce nerf et produit la tachycardie; elle entraîne aussi des troubles gastriques et, de concert avec la compression de la trachée, des troubles pulmonaires; le sympathique aussi est comprimé et sa paralysie favorise les dilatations vasculaires, cause de l’exophtalmie. ”

“ Il est possible, cependant, que certaines lésions bulbaires soient primitives, dans les cas surtout où le goitre exophtalmique vient compliquer le tabes.
Le corps thyroïde présente des lésions autres (hypergé-nèse cellulaire) , mais qui sont aussi, comme nous l’avons vu, en rapport avec l’excitation sympathique.
Le thymus, placé dans des conditions analogues à celles de la thyroïde et ayant les mêmes fonctions de protection (Gyon) , se développe sans doute par le même mécanisme.
Le coeur subit de la distension mécanique. ”

“ Les troubles psychiques: Les malades sont irritables à l'excès. « En général, dit Rendu, elles présentent une activité insolite, un besoin de déplacement, une mobilité, une instabilité qu’on ne leur connaissait pas. De taciturnes réservées on les voit devenir loquaces, parler avec une volubilité singulière, s’exciter en parlant, soutenir des paradoxes tout à fait en désaccord avec leur manière de voir ordinaire. » ”

“ Pour Gauthier, de Charolles, l’éréthisme cardiaque agit sur le nerf de Cyon et provoque ainsi par voie réflexe la dilatation des vaisseaux de l’abdomen, du cou et delà tête. Cyon, qui a étudié récemment les rapports physiologiques directs entre le coeur et la thyroïde et deux nouvelles fonctions de cette glande, se propose d’expliquer, dans une publication prochaine, les principaux symptômes de la maladie deBasedow par l’action du nerf dépresseur. Le coeur agit directement, d’après lui, sur la thyroïde pour provoquer la production d’iodothyrine et pour dilater ses vaisseaux. ”

“ L’excitation sympathique nous permet encore de comprendre divers symptômes.
La dyspnée tient à la violence des palpitations ou à l’hyperémie pulmonaire avec catarrhe consécutif $ certains accès d’oppression paroxystique sans signes stéthoscopiques sont peut-être en relation avec des dilatations vasculaires de certaines parties du bulbe.
La diarrhée se rattache sans doute à l’hyperémie intestinale.
L’exciation des vaso-dilatateurs peut se manifester aussi à la périphérie ; elle est bien mise en évidence par le phénomène de la raie mèningïtique si fréquente d’après Trousseau et Peter. ”

“ De même pour les lésions viscérales.
Ainsi la sympathicotomie guérit la maladie de Basedow dans les cas où celle-ci peut être guérie; dans les autres, elle arrête du moins la progression de la maladie. Aussi,
« en face d’un résultat thérapeutique insuffisant, en face d’une récidive, il faut recommencer l’opération, soit pour chercher une anomalie qui est possible et qui a pu échapper à l’opérateur, soit pour sectionner le sympathique encore plus haut » (Jaboulay) . ”

“ Il n’en est pas autrement pour les éléments nerveux que pour les éléments musculaires et glandulaires ; selon l’accroissement ou la diminution de leur' activité fonctionnelle, le débit circulatoire qui leur fournit la vie s’augmente ou diminue. ”