Emmanuel-Paul-Louis-Marie Lescuyer

“ L’étude de M. Morat sur le système sympathique a montré que les ganglions sont des noyaux moteurs, ou mieux sensitivo-moteurs. Anatomiquement, on y découvre l’origine de nerfs ayant tous les caractères des nerfs moteurs, en ce sens que les neurones qui les constituent ont leurs cellules ramifîées dans ces ganglions, et leurs axones tournés vers la périphérie. On y voit également les terminaisons d’axones qui viennent de plus haut, et notamment de la moëlle épinière. ”

“ Les premières, qui sont des fibres à myéline, vont de la moelle au sympathique ; les secondes, fibres de Bemak, vont du ganglion sympathique au nerf rachidien, et là se divisent en deux groupes : les unes, s’infléchissant en dehors, passent dans les nerfs rachidiens et gagnent avec lui la périphérie ; les autres, se portant en
dedans, gagnent les racines spinales du nerf rachi-dien et se terminent, d’après Gajal, en partie dans la moëlle, en partie dans le ganglion spinal. ”

“ Du côté de la jambe, il n'y a pas de troubles moteurs; il n’en existe pas davantage au niveau du pied ; la sensibilité au tact est conservée ; la sensibilité à la douleur est très atténuée; la sensibilité au chaud et au froid est un peu obtuse, mais persiste néanmoins. Le réflexe plantaire est aboli, le réflexe rotulien est conser.vé. II n’y a pas d’atrophie musculaire, pas de sudation exagérée, pas de varices. Les articulations du pied paraissent saines, sauf au niveau du point traumatisé.
Les ganglions inguinaux du groupe inférieur sont très volumineux. ”

“ Leurs points de depart sont incontestes et incontestables ; mais à notre avis, ils onteu le tort de vouloir attribuer un rôle universel à chacun de ces faits ; la théorie mixte est Celle qui rend compte du plus grand nombre de détails : c’estelle que nous adoptons, mais en cherchant à l’expliquer, en essayant de voir s'il n’existe pas un organe ou plutôt un système coordinateur dont raltération puisse expliquer tous ces troubles rencontrés dans le mal perforant, troubles en apparence si indépendants les uns des autres, et en réalité si bien coordonnés. ”

“ A son entrée à l’hôpital, le malade apparaît, à l’examen général, comme un homme vigoureux et bien portant ; il n’accuse aucun trouble digestif, pas plus que pulmonaire ou cardiaque; tous ses appareils sont en bon état, il ne souffre nulle part. ”

“ A partir du moment où rulcération est amorcée, une de ses caractéristiques est l’absence absolue de tendance à la cicatrisation ; elle tend à gagner rapi-dement en profondeur et en surface ; c’est que les tissus contigus à rulcération n’ont plus qu’une vitalité chancelante, privés qu’ils sont de leur sys-tème nerveux trophique ”

“ La théorie pathogénique, prenant le sympathique comme cause première du mal perforant, concorde parfaitement avec ce que nous savons de son étio-logie. En effet, la marche, la fatigue, les chaussures trop étroites, portent atteinte à un élément mal défendu qui va succomber rapidement. D’autres causes que les pressions peuvent agir sur ces tissus en état de moindre résistance : une gelure, un ongle incarné, une ulcération quelconque, comme une piqûre par un clou, peuvent intervenir dans le même sens ”

“ Les lésions dumal perforant qui siègent au niveau des points d’appui du pied sur le sol guérissent sou-vent sous l’influence du repos, le jour où les celiules mal nourries et par suite moins résistantes que nor-malement pour la lutte, n’ont plus à résister aux agents mécaniques extérieurs. S’ily a des cas où la lésion ne guérit pas par le repos, c’est que ces élé-ments privés de vitalité par la pertede l’action trophi-que du sympathique, nesont plus capables de régé-nérer les tissus détruits. ”

“ L’artère est un peu dure, mais, cependant, on ne peut pas dire qu’elle soit athéromateuse. La plaie ope'ratoire est recousue, et on applique un pansement. Les ulce'rations du pied sont simplement recouvertes de gaze stérilisée, et on fait garder le repos au lit au malade pendant quinze jours.
Au bout de ces quinze jours, c’est-à-dire le 18 septembre, 011 enlève le pansement du pied, et l’on constate alors que l’ulcération du gros orteil est complètement cicatrise'e; elle
a fait place à un épaississement cutané, sorte de durillon qui, seul, marque la place de rancienne lésion. ”

“ Nous voyons donc que le grand sympathique forme un système complexe dont Faction physiologique, très puissante,s’exerce à la fois par les plexus sympa-thiques isolés, et par les nerfs rachidiens, grâce aux fibres sympathiques qui y sont contenues. ”

“ Si la physiologie nous montre d’abord, par l’expé-rience, que c'est de la moëlle que le sympathique reçoit son pouvoir excito-moteur, l’anatomie nous révèle, de plus, par la dissection, l’existence d’une multitude de rameaux qui relient le sympathique aux nerfs rachidiens : ce sont les rami communi-cantes.
Ces rami communicantes qui s’échappent des nerfs rachidiens à leur sortie des trous de conjugaison, et se portent dans les ganglions sympathiques les plus voisins, ont des fibres de deux sortes : des fibres ganglipètes etdes fibres ganglifuges. ”

“ Grâce à cette intervention, ces tissus, voisins de l’ulcération, qui étaient en instance de mort, ont pu survivre, éliminer leurs plaques de sphacèle et reconstituer au-dessous d’elles une cicatrice résis-tante. C’est un résultat beaucoup plus parfait que tous ceux qu’on avait pu obtenir jusqufici et qui est une preuve de plus en faveur de la pathogénie sym-pathique du mal perforant plantaire. ”

“ L’influence trophique du sympathique sur les nerfs, les artères, et tous les éléments anatomiques pris en particulier, a conduit M. le professeur Jaboulay à se demander si une intervention sur ce système nerveux spécial ne donnerait pas de bons résultats dans le cas de mal perforant plantaire en excitant, d’une part, la trophicité même des éléments au niveau de l’ulcération et en modifiant, d'autre part, les appa-
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reils (nerfs et vaisseaux) destinésàrelierceséléments aux centres qui président àla vie de notreorganisme et dont les altérations concourent à la production du mal perforant. ”

“ Mais le sympathique n’est pas un système isolé^ sans rapports avecle système nerveux cérébro-spinal comme le croyait Bichat ; au contraire, une grande quantité de rameaux relient le système de la vie de relation à celui de la vie de nutrition. ”

“ L’examen local fait constater, à la face plantaire du gros orteil, Lexistence d’une ulce'ration profonde, à bords suréle-vés, durs, irre'guliers, taillés absolument à pic; ses dimen-sions dépassent légèrement celles d’une pièce de cinquante centimes; le fond en est sanieux, fecoüvert d’un enduit gri-
sâtre; rexploration au stylet se fait absolument sans dou-leur, et conduit sur une surface osseuse complètement de'nu-dée et meme sur l’interligne articulaire phalango-phalangi-nien; autour de cette ulcération, la sensibilité à la piqûre et au contact est nulle. ”

“ Les dégénérescences névritiques qui accompa-gnent fréquemment les maux perforants, peuvent s’expliquer de la façon suivante : dans les cas de cer-taines dyscrasies ou intoxications générales (alcoo-lisme, saturnisme, hydrargyrisme, diabète, etc...) le système sympathique est le premier lésé, et produit des altérations des nerfs dont il régit la trophicité. Si la lésion consiste en une excitation des fibres sympathiques en aval des ganglions, ou en une inhi-bition en avant de ces centres, la vaso-constriction s’exercera seule ”

“ De ces neurones supérieurs, les uns, qui sont vaso-dilatateurs, envoient leurs cylindres-axes aux ganglions en passant par les racines postérieures des nerfs rachidiens ; les autres, vaso-constricteurs, envoient les leurspar les racines antérieures.
Physiologiquement, on démontre que les gan-glions sont des lieux où se transforme l’excitation ; ils peuvent l’arrêter, la conserver, la répartir d’une certaine façon aux organes placés dans leur champ d’innervation. Chaque ganglion peut ainsi être con-sidéré comme un tronçon aberrant de la moëlle épinière. ”

“ Toutes ces lésions dont chacune, prise en particulier, est l’indice d’un état de vie ralentie dans le tissu qui en est porteur, sont nette-ment sous la dépendance du défaut de nutrition lié, vraisemblablement, à une altération du sympathi-que, soit quela vascularisation seule soit défectueuse, soit que, en même temps, l’innervation trophique leur fasse défaut. ”

“ Edification d9une nouvelle théorie patho-génique du mal perforant plantaire, faisant intervenir un facteur nouveau : le grand sympathique.
« D’artères à veines, de veines à nerfs, dit Broca, il y a échange réciproque de mauvais procédés, et le tout concourt à faire des membres ainsi atteints un lieu de moindre résistance, à y ren.dre les tissus « infirmes », pour employer une expression de Bes-nier ».
En effet, il est vrai que trois conditions sont indispensables à la vie cellulaire dans l’organisme : 1° rintégrité de rélément anatomique ; 2° sa nutri-tion normale par rirrigation sanguine ”

“ II semble que ce soit cette dernière théorie qui se rapproche le plus de la vérité ; grâce à elle on peut tout expliquer. Les physiologistes ont d’ail-leurs montré que, dans le cas de section des nerfs, Fulcération ne se produit que si l’animal appuie son membre paralysé sur le sol. ”

“ C’est cette théorie névritique qui réunit, actuelle-merit, le plus grand nombre de partisans ; c’est elle, en effet, qui explique le mieux les différents trou-bles qui accompagnent le mal perforant plantaire, elle faitcomprendrelestroubles desensibilitésiégeant au niveau de l’ulcération et qui, souvent, s’étendent au loin ”

“ Cette explication peut être donnée pour le mal perforant du tabes, de la maladie de Friedreictg de la paralysie infantile, de Fatrophie musculaire pro-gressive, de la syringomyélie, voire même de la paralysie agitante. On comprend, d’ailleurs, fort bien que, dans le tabes, les troubles vaso-moteurs consis-tent surtout en vaso-constriction, puisque la sclérose des cordons postérieurs gagne îes racines posté-rieures des nerfs rachidiens^ envahissant, en même temps, les fibres sympathiques contenues dans ces racines ct dont Taction est essentiellement vaso-dilatatrice. ”

“ L’exploration au stylet conduit sous le périoste bourgeon-nant, et permet d’atteindre Fos dénudé et nécrose'. Le calca-neum semble creusé d’une caverne.
L’anesthésie paraît être plus complète au pourtour de l’ulcère que partout ailleurs ; il y a de la thermo-anesthésie.
On note, au niveau des deux pieds, des troubles tro-phiques rappelant de loin ceux qu’on rencontre dans la lèpre (amputations spontanées) . ”

“ Les résultats physiologiques, obtenus dans Fexpé-
rimentation sur le sympathique, peuvent donc être interprétés de la façon suivante : les ganglions sont de véritables noyaux moteurs des vaisseaux; de là partent les éléments, à proprement parler, vaso-moteurs.
Or, si le mécanisme de l’action des nerfs vaso-constricteurs se comprend de lui-même par excita-tion des muscles annulaires des vaisseaux, Taction des nerfs vaso-dilatateurs est plus difficile à inter-préter : on ne connaît pas de muscles dont la con-traction puisse élargir les vaisseaux. ”

“ M. Roux dit qu’on observe deux sortes de fibres représentant les protoneurones sympathiques, et aboutissant aux ganglions de ce système : les unes, grosses fibres à myéline, proviennent des ganglions rachidiens ; les autres, petites fibres à myéline, proviennent de la moëlle, surtout par les racines postérieures. Or, seules, ces petites fibres sont lé-sées, leurnombre est diminué d’untiers ou demoitié. Par contre, les grosses fibres à myéline qui pro-viennent des ganglions rachidiens, intacts eux-mê-mes, restent indemnes. ”

“ L’amputation du membre a pu permettre des récidives, les mêmes troubles trophiques se repro-duisant au niveau du moignon, puisquon ne s’atta-quait pas à la cause initiale.
Si lelongation du nerf sciatique, sa neurothripsie, son hersage, sa faradisation ont donné quelques résultats thérapeutiques encourageants, c’est proba-blement que ces différentes manifestations agissaient sur les fibres sympathiques contenues à l’intérieur de ce tronc nerveux. Le traumatisme exerçait vrai-semblablement sur ces fibres, à action essentielle-ment vaso-constrictive, une action inhibitrice: il en ”

“ Les ^lésions nerveuses ont été formellement dé-montrées par DUPLAY et MORAT. Elles peuvent être d origine centrale ou d origine périphérique. L’ori-gine centrale est démontrée par les maux perforants que l’on rencontre si souvent dans le tabes, la para-lysie générale, l’atrophie musculaire progressive. Ces degénérescences du système nerveux central ont dailleurs été démontrées par CHARCOT, PITRES et VAILLARD, BALL et THIBIERGE, FOURNIER. Cepen-dant, même dans ce cas, les dégénérescences ner-veuses périphériques peuvent être invoquées : dans ”

“ Pappui du talon sur le sol se fait sans douleur. L’ulcération a presque complète-ment disparu; elle ne suinte plus du tout.
MAL PERFORANT PLANTAIRE DU GROS ORTEIL DU COTÉ DROIT. — DÉNUDATION DE L’ARTÈRE FÉMORALE. — GUÉRISON.
J..Félix-Eugène^ imprimeur sur étoffes, âgé de 65 ans, entre à l’Hôtel-Dieu le 8 novembre 1906, dans le service de M.le professeur Jaboulay, pour une ulcération du pied droit siégeant au niveau de la face piantaire du gros orteil. ”

“ FANCHON-COURTY. — Contribution à rétude du mal perfo-rant. Thèse de doctorat, Paris.
FAURE (Joseph) . — Contribution à l’étude du mal perforant (étiologie multiple) . Th. de Bordeaux.
KIRMISSON. — Archives générales de Médecine.
LAGRANGE. — Etiologie et pathogénie du mal perforant. Congrès français de Chirurgie.
MARTIN (Constant) . — Considérations sur la pathogénie du mal perforant. Th. de Lyon.
BEAUNIS et BOUCHARD. — Anatomie descriptive, 5e édition, p. 717.
CHIPAULT. — Traitement des maux perforants par l’élonga-tion des nerfs plantaires. Presse Médicale. ”