Joseph Revel

“ « Bien que, dit Civiale, elle n’ait pas de suites immédiatement funestes, elle entraîne une foule d’accidents qui font de la vie un fardeau insupportable. Habituellement trempé d’urine, dont l’odeur infecte se répand au loin, et assailli sans cesse par des érysipèles, le malheureux qui en est atteint est à charge aux autres et à lui-même, souffre à la fois et dans son physique, tourmenté par le fait de sensations désagréables ou douloureuses, et dans son moral, par l’humiliation résultant d’un état qui brise pour lui la plupart des liens sociaux ». ”

“ Il est une autre variété d’incontinents à la fois diurnes et nocturnes, et chez lesquels au contraire l’émission des urines est presque aussi inconsciente le jour que la nuit. Elle peut alors se produire de deux façons différentes, soit par jets, comme une véritable miction, mais une miction inconsciente, soit d’une façon continue, l’écoulement de l’urine se faisant goutte à goutte comme dans l’incontinence par regorgement des rétentionnistes par exemple. Il existe enfin une dernière catégorie d’incontinents sans lésions de l’appareil urinaire ; ce sont les épileptiques. ”

“ Agissant par une voie détournée, ou plutôt sur des parties éloignées du « tout » qui nous intéresse, l’injection ne peut guère créer une modification aussi puissante que si elle agisssait à l’endroit même du sympathique; et suivant que l’état anormal est plus ou moins ancré chez l’individu et offre, en plus de la nuit, de l’incontinence le jour, le malade se trouve différemment amélioré. Tous ceux qui ne présentaient que de l’incontinence nocturne ont été guéris; les améliorés ont été des incontinents diurne et nocturne qui ont continué à uriner la nuit seulement. ”

“ Cependant, il est certain que l’élongation n’est pas nécessaire pour amener la guérison de l’incontinence, il y a des cas où une simple action générale sur l’organisme, et surtout sur les racines nerveuses qui concourent à l’innervation de la vessie, produit, du fait de cette solidarité anatomique et physiologique qu’ont entre eux les organes, une modification bienfaisante du plexus hypogastrique, en calmant son irritabilité anormale et en lui rendant le rôle exact qui lui revient. ”

“ On donne le nom d’incontinence d’urine essentielle à une variété qu’on observe presque uniquement chez les enfants et les adolescents, et qui est caractérisée par l’émission involontaire de l’urine sans qu’aucune lésion apparente de l’appareil urinaire puisse expliquer cet accident. ”

“ Le premier point à établir en présence d’une incontinence d’urine est d’en savoir la cause. C’est elle qui nous renseignera sur le traitement à instituer et qui parfois, en peu de temps, amènera la guérison. ”

“ En présence d’un cas d’incontinence nocturne essentielle, il est difficile de dire où se trouve exactement le mal. A-t-il pour point de départ la muqueuse vésicale, les troncs nerveux ou les ganglions du plexus hypogastrique? Nous n’en savons absolument rien et nous en sommes réduits à de pures hypothèses. ”

“ LES INJECTIONS RÉTRO-RECTALES DE SÉRUM ARTIFICIEL
A choisir un corps liquide, on aurait pu penser que, comme dans la méthode de Cathelin ou dans les injections extra-durales (1) pour le traitement de la sciatique et du lumbago, on s’arrêterait à un corps ayant un pouvoir physiologique important : la cocaïne par exemple. ”

“ L’abondance des urines à chaque miction et pour chaque nuit est très variable suivant chaque sujet. Guinon (2) , qui a mesuré comparativement la quantité d’urine sécrétée la nuit et le jour chez les enfants, a trouvé une légère différence en faveur des urines de la nuit. Certains enfants urineront plusieurs fois et peu à chaque fois, d’autres n’auront qu’une seule miction, mais tellement abondante que le lit sera traversé.
En dehors du caractère impérieux de la miction d’urine chez certains incontinents, ils ne présentent généralement pas de phénomènes douloureux de ce côté. ”

“ Cela existe le jour comme la nuit, mais, le jour, le sujet peut lutter avec son sphincter et éviter de souiller ses vêtements. Chez d’autres (et ici l’irritabilité s’est étendue de la vessie à l’urètre profond) , il peut exister une exagération anormale de la sensibilité de cette dernière région, qui nécessite l’écoulement complet des urines au moindre contact des premières gouttes avec la muqueuse urétrale; et, de toute façon, nous avons toujours là affaire plutôt à des pollakiuries diurnes ou nocturnes ou aux deux à la fois.
Incontinence par défaut de contractilité du sphincter urétral. ”

“ Il est inutile, croyons-nous, d’insister; la parole est à la physiologie, seule capable d’expliquer le mystère de ces phénomènes nerveux qui restent pour nous impénétrables.
L’élongation nous a donné une explication rationnelle ; lorsqu’elle n’existe pas, nous disons que la guérison est due à une « action dynamogénique » produite au niveau du sympathique pelvien, et nous n’en savons pas davantage. ”

“ On aborde l’espace épidural par le canal sacré. Le malade étant placé dans la position de Sims, c’est-à-dire couché sur le côté, les jambes fléchies sur les cuisses, et celles-ci sur le ventre, on fait pénétrer l’aiguille d’une seringue entre le coccyx et le sacrum et on injecte 5CC de cocaïne ou de sérum artificiel, dans cette cavité virtuelle « assimilable à une séreuse normale dont les deux feuillets seraient, d’une part la dure-mère spinale, et de l’autre le périoste vertébral, tous deux se fusionnant au niveau du trou occipital. » ”

“ C’est ainsi que la méthode de traitement de MM. Rochet et Jourdanet, consistant à pratiquer le cathétérisme de la vessie au moins une fois par jour, et à dilater ensuite avec des béniqués, a eu une action si heureuse dans la pratique de ces auteurs. Sans doute la dilatation en elle-même a une influence manifeste sur le résultat final, mais nous pensons que c’est surtout le sympathique qui a une grande place dans la pathogénie de la guérison.
Le spasme urétral peut en effet être comparé à une autre manifestation de l’irritabilité nerveuse : le vaginisme. ”

“ Physiologiquement, rien ne nous étonne. Nous savons, en effet, que cette substance, donnée à une assez forte dose, produit, en même temps que de la constipation, de la rétention d’urine. Il se produit probablement alors une paralysie de la sensibilité, une action sédative quelconque du côté de l’appareil vésical qui rendent compte de ce résultat.
La strychnine, elle, est plutôt, au contraire, un tonique en même temps qu’un excitant du système nerveux ; elle doit exercer parfois une action favorable dans les cas d’atonie du sphincter ”

“ En 1898, mis en présence de malades atteints de troubles abdominaux graves, avec battements artériels au creux épigastrique, gonflement et parésie des anses intestinales, digestions douloureuses et même impossibles, M. Jaboulay fut convaincu qu’il existait une série de désordres dans les glandes annexes du tube digestif d’une part, et dans l’aorte et l’intestin d’autre part, qui dénotaient un vice de fonctionnement du système nerveux sympathique abdominal. ”

“ Chez les uns l’incontinence est seulement nocturne. Le jour ils peuvent retenir leurs urines à volonté et urinent comme les autres enfants, ni moins, ni plus mal, ni plus souvent, ni moins souvent. Dans une seconde catégorie, les enfants sont en proie pendant la journée à des besoins fréquents et impérieux, on les voit courir vers les cabinets, quittant brusquement leurs jeux, leurs occupations, et parfois l’envie d’uriner est si pressante, que leur urine s’échappe malgré eux lorsqu’ils n’ont pu satisfaire immédiatement leur besoin. ”

“ Ils sont un lieu de passage, un moyen conducteur normalement indispensable.
Au contraire, le sympathique, ce « cerveau pelvien », nous paraît avoir une autre valeur physiologique. Pouvant à lui seul jouer le rôle d’excité et d’excitant, il est plus juste de diriger un traitement sur lui,
d’autant plus que les nerfs sacrés eux-mêmes entrent dans la composition du plexus hypogastrique et contribuent à sa formation. ”

“ Une injection dans le canal sacré élonge-t-elle donc les filets du plexus hypogastrique ?
Assurément non. Et ici nous retombons dans des considérations purement hypothétiques, puisqu’elles ne reposent plus désormais sur des phénomènes anatomiques ou physiologiques précis. ”

“ Par ce procédé opératoire, il ne s’est pas produit autre chose qu’une élongation et une distension du collier nerveux que forme au rectum le plexus hypogastrique.
Nous considérerons donc désormais les divers procédés de cathétérisme ou de massage comme exerçant, à l’insu de ceux mêmes qui les ont pratiqués avec succès, une action probable sur le sympathique pelvien. Aussi ces traitements sont-ils pathogéniquement supérieurs aux précédents ; mais, comme eux, ils réussissent dans certains cas et ne font absolument rien dans d’autres. ”

“ Ce sont ces considérations théoriques qui ont conduit M. le professeur Jaboulay à rechercher dans la distension de la cavité rétro-rectale un moyen d’élongation des rameaux nerveux innombrables qui émergent de la concavité du sacrum et qui se rendent, soit aux viscères pelviens, soit aux membres inférieurs. ”

“ Dans l’espace rétro-rectal, nous trouvons encore la totalité du sympathique sacré (troncs et ganglions) , dont les branches afférentes forment l’important plexus hypogastrique (nerfs gris) . Ce plexus, écrit Testut, est situé dans l’excavation pelvienne sur les côtés du rectum et de la vessie chez l’homme, sur les côtés du rectum et du vagin chez la femme. Il n’est pas exclusivement formé par les branches afférentes antérieures des ganglions sacrés. Arrivent encore à ce plexus et prennent part à sa constitution : 1° un prolongement important du plexus lombo-aortique ”

“ Si le sujet n’est pas assez malade pour ne pas oublier sa vessie la nuit, et s’il peut se distraire de cette pensée la nuit, la pollakiurie ne sera que diurne. Si la pensée urinaire persiste la nuit (sous forme de rêves par exemple) , la pollakiurie sera nocturne aussi bien que diurne. Parfois même, le rêve ne s’adressera pas directement à la miction, mais à un objet ou à un phénomène qui la rappelle. ”

“ Mais le sympathique n’étant pas élongé par tous les moyens employés, nous pensons que l’élongation n’est pas toujours nécessaire et que, parfois, l’injection agit par sa seule action sur les ganglions et filets nerveux en produisant en eux d’heureuses modifications. ”

“ Puisque nous devons agir sur le sympathique sacré lui-même, il est hors de doute que nous devons nous porter en arrière du rectum où se trouvent les filets nerveux, auteurs du trouble que nous voulons supprimer. Dans ce but, nous avons à notre disposition plusieurs moyens : d’abord le décollement du rectum, puis 1 injection d’air stérilisé, enfin les injections de sérum artificiel. ”

“ Mais d’où provient cette atonie du sphincter ? Estelle due à une paralysie ou tout au moins à une parésie? ou bien serait-elle la conséquence d’une anesthésie complète qui supprimerait de ce fait la voie centripète
pour les sensations perçues à ce niveau et empêcherait ainsi la contraction de se produire ? ”

“ Pendant ce temps, l’utérus est soulevé et refoulé en avant par le rectum. Mais, pour que sa face antérieure vienne s’appliquer étroitement contre la face postérieure de la vessie, il faut avoir injecté un grande quantité de liquide, ceci à cause des dimensions plus considérables du bassin chez la femme. En effet, après une injection rétro-rectale de 400 grammes, un bassin de femme est moins plein qu’un bassin d’homme après une injection de 250 grammes. ”

“ Chaque fois que l’action produite a pu se transmettre jusqu’au sympathique, un mieux s’en est suivi; dans les cas contraires, l’incontinence a persisté. Or, tout récemment, une méthode parisienne a vu le jour, qui agit sur l’appareil nerveux de la vessie. Par sa nouveauté et son ingéniosité, elle a séduit pas mal d’esprits ”

“ Depuis son enfance elle est atteinte d’incontinence nocturne d’urine. Pendant le jour, les mictions sont normales; la nuit, la malade ne se sent pas uriner. De tout ce qu'elle a essayé contre elle tout a échoué. Après chaque opération, l’incontinence faisait place à un peu de rétention ; on sondait la malade pendant quelques jours, mais rapidement, les mictions nocturnes inconscientes réapparaissaient. Depuis plus de deux ans, date de la dernière intervention, il ne s’est pas passé de nuit sans qu’elle urine au lit. ”

“ Mais là ne sont pas .toutes les causes d’incontinence nocturne d’urine, et la qualité de l’urine elle-même joue parfois un certain rôle. Il arrive, en efiet, que chez des adultes il se produit, soit au cours de certaines albuminuries ou d’une diathèse comme la goutte, soit pendant la convalescence de maladies fébriles, des modifications chimiques de l’urine, telles, que le malade a des mictions involontaires la nuit. ”

“ La miction inconsciente n’aura pas lieu la nuit suivante; au contraire, il présentera même, parfois pendant plusieurs jours, de la rétention : du fait de l’élongation ou du simple tiiaillement nerveux, il est facile de comprendre que les sonsations et les mouvements sont influencés en quelque façon et la vessie comme momentanément paralysée. ”

“ Mais, ce point bien établi, le mécanisme de l’incontinence sera variable pour chaque individu, suivant que l’hyperexeitabilite nerveuse porte sur le muscle vésical ou sur le sphincter urétra ; de là plusieurs variétés : 1° incontinence par irritabilité vésicale; 2” incontinence par atonie du sphincter; 3° par spasme du sphincter et rétention.
Incontinence d’urine par irritabilité vésicale. ”

“ Leur valeur scientifique est plutôt douteuse. Mais, à part les instillations de cocaïne qui atténuent l’irritabilité de la muqueuse vésicale, ou les instillations de nitrate d’argent pour réveiller la sensibilité supposée émoussée du col, tous moyens qui ont leurs succès, les auties essais thérapeutiques touchent, d’une façon indirecte, par leur mécanisme, à la cause intermédiaire qui nous intéresse, nous voulons dire au plexus hypogastrique. ”

“ Les idées théoriques que nous émettrons vaudrontprobablement ce que valent les autres; elles pourront être confirmées ou
infirmées, peu importe; n’est-ce pas le propre de
l’esprit humain de chercher à expliquer les faits, et Duclaux, pour notre excuse, n’a-t-il pas dit que « toute théorie est bonne qui fait prévoir des faits nouveaux » ?
Nous connaissons les modifications réelles et tangibles
tangibles par l’injection en arrière du rectum. MM. Patel et Viannay, à l’encontre de Cathelin, qui n’a jamais pu faire de même, ont assisté à l’élongation des filets sympathiques. ”