Léon Gros

“ Si l’on prend le terme d’incontinence d’urine suivant le concept de Thomson et de Guyon, il faut ne décrire que les cas où l’urine s’échappe à vide de la vessie, involontairement, inconsciemment, et, par conséquent, éliminer la miction par regorgement; MM. Rochet et Jourdanet 1 y font rentrer ce dernier groupe de malades. En s’attachant seulement au résultat : constatation de l’écoulement de l’urine au dehors, les deux cas donnent lieu à un effet identique, mais tout différent en sera le traitement thérapeutique. ”

“ A ce point de vue, on sait qu’il est de règle de constater chez une enfant présentant de l’incontinence d’urine, une diminution des symptômes de la maladie au moment de la puberté. La congestion qui accompagne le premier écoulement menstruel et celle qui se reproduit périodiquement plus tard à chaque menstruation ont sur le tonus musculaire de l’appareil urinaire une action dynamogénique de premier ordre. ”

“ L’accouchement provoque un processus d’excitation de l’appareil musculaire de la vessie et de l’urètre, qui fait disparaître souvent l’incontinence d’urine. C’est un fait que l’on peut constater fréquemment et qui doit améliorer le pronostic. ”

“ Nous ne parlerons pas des calculs vésicaux, polypes de l’urètre, affections diverses de l’appareil urinaire. Nous n’avons en vue ici que rincontinenee névropathique distincte de l’incontinence par rengorgement, différente de l’épilepsie ou des autres affections nerveuses.
Le diagnostic de l’étiologie, souvent facile, n’en est pas moins cependant difficile quelquefois à poser.
Lorsque le médecin est appelé auprès d’une malade atteinte de mictions involontaires, à type intermittent ou continu, il est de toute nécessité pour lui de pratiquer un examen complet de la vessie et de l’urètre. ”

“ Quant à la miction volontaire, on a donné diverses théories pour l’expliquer. Pour les uns, il y a transmission directe aux fibres vésicales. Pour les autres, la contraction des fibres lisses de la vessie n’est jamais volontaire mais toujours réflexe.
En possession de ces données, nous pourrons aborder facilement la pathogénie de l’incontinence essentielle d’urine. ”

“ G’est cette congestion active qui est l’élément essentiel de l’augmentation de la tonicité musculaire, et il importe au premier point de la séparer nettement des phénomènes de stase veineuse qui souvent au contraire diminuent la contractilité d’un muscle. ”

“ PATHOGÉNIE DES INCONTINENCES ESSENTIELLES
1° Anesthésie de la muqueuse vésicale et urétrale.
L’incitation sensitive n’a plus lieu ; le tonus du sphincter disparaît : l’urine peut s’écouler au dehors. ”

“ Cette stase veineuse, surtout importante chez les femmes variqueuses, peut faire perdre, de par les phénomènes qui l’accompagnent, toute la bonne influence qu’aurait produite la congestion menstruelle ; et même elle peut amener dans les tissus des lésions si profondes que le traumatisme puerpéral devient inapte à réveiller leur tonicité. ”

“ Dans la forme paralytique, le sphincter urétral trop faible cède à la pression vésicale et l’évacuation de la vessie a lieu, sans que le patient ait eu le temps d’aller à 1 urinoir pendant le jour ou de se rérveiller pendant la nuit. Cette explication ne doit pas être généralisée; les cas où l’on constate, avec le cathéter ou une sonde, cette atonie du sphincter sont minimes (Hochet) . Guinon avait du reste déjà fortement attaqué cette interprétation exclusive. ”

“ L’idée de miction passe irrésistiblement à l’acte et entraîne l’émission des urines au dehors.
2,> Incontinence d’urine essentielle par irritabilité vésicale (Théorie de Trousseau) . — Ce second type a la meme caractéristique que le premier :
miction involontaire nocturne, mais ici les mictions diurnes sont fréquentes et impérieuses. ”

“ Aussi, lorsque nous avons écrit en tête de ce travail, le terme d incontinence d urine chez la nullipare, nous avions en vue l’amélioration très grande apportée par l’accouchement dans la marche de la maladie. Nous savons combien est rare chez la femme adulte l’incontinence d urine et combien elle est fréquente chez les jeunes filles. C’est que, chez la femme, l’appareil urinaire et l’appareil génital, qui n’ont pourtant chez elle que des rapports de voisinage, n’en sont pas moins influencés l’un par 1 autre. ”

“ Chez l’homme, excellentes sont les conditions qui y pré-skient; accotement des parois, angle que fait le canal avec la vessie, saillie du verumontanum (Küss et Duval) , longueur de l’urètre, mais surtout le sphincter vésical interne à fibres lisses, indépendantes de Faction de la volonté. C’est, sans conteste, ce dernier l’agent le plus actif de la contention de l’urine. ”

“ Pendant la nuit, au contraire, l’engourdissement du sommeil rend plus obtuse la sensation du besoin d’uriner, et, la volonté du malade ne pouvant pas lutter contre la contraction du detrusor urinae^ la miction s’effectue dans les draps.
Bref, et ce sont là les conclusions de Rochet : quelle que soit la catégorie où l’on puisse ranger les différents incontinents précités, quelle que soit la façon dont s’y prend la névropathie pour arriver à l’incontinence, ce sont tous des névropathes. ”

“ Dans ia forme anesthésique, le sphincter urétral, quoique puissant, n est pas averti de l’entrée de l’urine dans l’urètre au moment de la mise en activité de la vessie et ne se contracte pas pour s’opposer à la miction. Elle relève de l’hystérie. C’est une erreur pathogénique (Rochet) du moins pour l’incontinence dite essentielle ; elle existe dans l’incontinence, symptomatique des lésions médullaires vraies, mais dans l’incontinence névrose, ainsi que l’a déjà bien fait remarquer Guinon, les malades ressentent parfaitement le besoin d’uriner, trop bien même. ”

“ Plus tard l’urine s’échappe de la vessie sans que la malade ait conscience de cette évacuation.
Cette incontinence est le plus souvent nocturne et ses premiers symptômes ne sont que quelques mictions invo-lornaires la nuit. Quand elle est diurne, elle peut se manifester par 1 écoulement d’un petit jet d’urine au moment d’un effort, ou, ce qui est encore plus fréquent, lorsque 1 attention de la malade est distraite par quelque phénomène psychique, le rire en particulier.
Lorsqu’il s’agit d’incontinence nocturne type, un point intéressant a connaître est l’heure de la miction involontaire. ”

“ A côté de ces filets commandant à la contractilité du corps de la vessie, il existe des filets d’arrêt des réflexes des sphincters (qui partent peut-être des couches optiques) et cheminent dans la moelle jusqu’aux points d’émergence des 3e, 4e et 5e paires sacrées.
Il nous est facile de concevoir la miction réflexe. De la ‘ muqueuse urétro-vésicale, l’impression est transmise au centre médullaire et revient parla voie centrifuge à la vessie et au sphincter.
* Le début de la miction n’est jamais instantané, sauf si la
vessie est déjà contractée par une envie violente d’uriner. ”

“ La malade est cependant très nerveuse et impressionnable à l’excès.
Réglée à dix ans, régulièrement. Pas de pertes blanches.
Il y a trois mois, elle se mit à perdre son urine d’une façon intermittente. Pas d’amélioration spontanée depuis lors. L’incontinence est aussi bien diurne que nocturne.
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L’urine sort goutte à goutte et non en jet. La malade est constamment mouillée.
L’examen des organes génito-urinaires ne révèle rien d’anormal.
Intervention le 12 mars. Dilatation du canal et de l’urètre. On introduit jusqu’au n° 40 des bougies d’Hégar.
Rien d’anormal dans la vessie. ”

“ Le jour, en effet, ils ont parfois une pollakiurie très marquée. Ce qui serait vraisemblable dans quelques cas, ce serait, au contraire, une certaine hyperesthésie delurètie postérieur, hyperesthésie plus ou moins analogue à celle qu’on observe chez les adultes névropathes et pollakiuriques. ”

“ Gomme symptômes généraux dans 1 incontinence essentielle, on connaît comme à peu près constant ce fait que, chez la malade incontinente, les réflexes sont fréquemment exagérés, et Freud a signalé une exagération du tonus musculaire des membres inférieurs. ”

“ LE PROFKSSKTJR LAROYENNE
INTRODUCTION
De par sa définition et son étymologie (in, négatif, continere, contenir) , l’incontinence n’est autre chose que l’état d’un réservoir qui ne contient pas son contenu normal. ”