Sphincter urinaire

“ Le sphincter vésical suffit d'ailleurs à l'occlusion, et aucune goutte d'urine ne franchit le col. Si la vessie se contracte et qu'on éprouve le besoin d'uriner, le sphincter vésical se relâche, la sonde trouve l'urine dans la portion prostatique, mais alors le sphincter urétral intervient activement et le liquide ne passe que quand sa contraction est inhibée. ”

“ Ces fibres circulaires lisses et striées tendent constamment à fermer le canal de l'urètre, et en dehors de la miction réduisent ce canal à l'état virtuel.
Toutefois ce sphincter ne ferme pas la vessie d'un façon énergique, aussi est-il fréquent de voir chez les femmes, sous l'influence de l'effort, du rire, quelques gouttes d'urine être involontairement émises au dehors, ce qui ne se produit jamais chez l'homme dans les conditions normales. ”

“ Cela existe le jour comme la nuit, mais, le jour, le sujet peut lutter avec son sphincter et éviter de souiller ses vêtements. Chez d’autres (et ici l’irritabilité s’est étendue de la vessie à l’urètre profond) , il peut exister une exagération anormale de la sensibilité de cette dernière région, qui nécessite l’écoulement complet des urines au moindre contact des premières gouttes avec la muqueuse urétrale; et, de toute façon, nous avons toujours là affaire plutôt à des pollakiuries diurnes ou nocturnes ou aux deux à la fois.
Incontinence par défaut de contractilité du sphincter urétral. ”

“ Parfois il y a un véritable spasme du sphincter, dont triomphent difficilement les contractions du reste de l'organe; alors l'urine s'accumule graduellement dans son réservoir et finit par ne plus avoir d'écoulement à l'extérieur. La rétention est complète. Celle-ci peut être d'ailleurs favorisée par une autre circonstance, à savoir la parésie ou la paralysie des fibres musculaires du corps de la vessie par le fait de l'inflammation. ”

“ Les contractions du réservoir réagissent plus encore sur celles du sphincter membraneux. Quand on ne cède pas à temps au besoin d'uriner, on éprouve souvent une véritable difficulté à commencer la miction. Les malades qui sont obligés de se sonder pour évacuer la vessie, savent fort bien que l'introduction de l'instrument peut devenir très laborieuse dans ces mêmes conditions. Lorsqu'ils arrivent cependant à franchir l'entrée de l'appareil sphinctérien, l'urine jaillit avant même que l'instrument ait pénétré dans le réservoir. ”

“ C'est la sensibilité de la muqueuse prostatique qui joue le principal rôle dans la sensation connue sous le nom de besoin cuisant d'uriner; et c'est le sphincter urétral qui joue seul le rôle de sphincter volontaire pour la vessie. La miction exige un léger effort, dans lequel la masse intestinale vient presser sur la vessie, surtout au début et à la fin, pour aider la tunique musculaire lisse du réservoir à expulser son contenu. ”

“ Certains de ces malades font des efforts pour uriner, empêchés par les contractions paradoxales de leur sphincter ; ils obtiennent un jet plus ou moins vigoureux, l’obstacle s’étant laissé forcer ou cessant de se contracter. Tout à coup la miction s’arrête (les contractions recommençant) pour reprendre après de nouveaux efforts et ainsi de suite (miction en plusieurs actes, de Fournier) .
D’autres fois, le malade, à la suite d’efforts prolongés, renonce a la miction j puis, au bout d’un instant l’urine s’écoule malgré lui dans ses vêtements. ”

“ Dans un premier chapitre, nous exposerons que les troubles urinaires sont fréquents chez les ataxiques et présentent le double phénomène de la rétention et de l’incontinence.
Dans un second, nous indiquerons que la pathogénie de ces phénomènes n’a jamais été précisée. M. le professeur Augagneur la formule ainsi : incoordination motrice des muscles volontaires constituant le sphincter uréthral ; évacuation incomplète par contractions paradoxales de ce sphincter ; accumulation d’urine dans la vessie; forcement ultérieur du sphincter volontaire par la distension vésicale ”

“ La vessie laisse s’accumuler l’urine ; ses parois résistent passivement, se laissent distendre, mais leur élasticité agit sur la masse liquide et la comprime. L’urine arrive toujours goutte à goutte dans la vessie, la pression du liquide augmente. Mais si, au début, cette pression était annulée par la résistance du sphincter, il arrivera forcément un moment où elle lui sera supérieure. L’obstacle sera vaincu, et une miction aura lieu. ”

“ L'incontinence succède peu à peu au simple retard de l'expulsion de l'urine retenue dans le canal; elle se produit quand la distension atteint le col vésical, ou quand l'abaissement de la paroi urélrale, entraînant avec elle la partie inférieure du sphincter, maintient celui-ci béant : on voit alors l'incontinence se produire au moindre effort, ou même d'une manière permanente. Plus rare la rétention, due à un spasme réflexe, est peu durable. Les malades se plaignent encore de pesanteur à la vulve, de difficultés pour uriner, d'interruptions du jet, de douleur du coït ”

“ Il se peut qu'avec cette augmentation de la tonicité des fibres musculaires de la vessie, il y ait un certain degré d'atonie du sphincter, et alors les malades, comme cela arrivait chez la jeune fille du n° 3 de la salle Saint-Bernard, ont beaucoup de peine, même pendant le jour, à retenir leurs urines. Mais le plus souvent, hâtons-nous de le dire, il n'en est point ainsi; le sphincter vésical, alors du moins que la volonté peut lui commander, conserve toute son énergie. ”

“ Quelques gouttes d'urine franchissent alors le sphincter lisse et involontaire du col vésical et arrivent au contact de la muqueuse de la région prostatique de l'urètre. Elles y provoquent une sensation particulière à savoir le besoin d'uriner. Si on résiste au besoin, le sphincter strié et volontaire des régions prostatique et membraneuse se contracte et refoule pour un temps, l'urine dans la vessie. Puis le besoin réapparaît et finit par devenir invincible. ”

“ Dans la forme paralytique, le sphincter urétral trop faible cède à la pression vésicale et l’évacuation de la vessie a lieu, sans que le patient ait eu le temps d’aller à 1 urinoir pendant le jour ou de se rérveiller pendant la nuit. Cette explication ne doit pas être généralisée; les cas où l’on constate, avec le cathéter ou une sonde, cette atonie du sphincter sont minimes (Hochet) . Guinon avait du reste déjà fortement attaqué cette interprétation exclusive. ”

“ Lorsqu'on se trouve en présence d'une vessie paralysée en même temps que d'un sphincter atone, l'urine ne doit plus pouvoir stationner dans le réservoir vésical, n'étant retenue par rien; on devrait donc avoir affaire dans ces cas à une incontinence vraie, c'est-à-dire à cette forme qui permet l'écoulement de l'urine goutte à goutte, et dans laquelle lorsque l'on sonde le malade l'on n'obtient aucune quantité appréciable de liquide. ”

“ Si certains enfants mouillent régulièrement leur lit toutes les nuits, il en est à qui cet accident, n'arrive que de temps à autre, souvent après un changement de lieu ou à la suite d'une grande fatigue.
Généralement, l'incontinence se suspend pendant le jour; mais il y a de malheureux enfants chez qui l'infirmité est permanente. C'est à peine s'ils peuvent, en se précipitant en toute hâte au cabinet, éviter l'écoulement involontaire de l'urine, tant le sphincter s'entr'ouvre vite sous l'influence des contractions restées normales du corps de la vessie. ”

“ L'incontinence d'urine, d'abord intermittente, peut devenir permanente. C'est ce que l'on observe surtout chez
le vieillard, A mesure que la paralysie du sphincter vésical fait des progrès, l'urine s'écoule plus fréquemment au dehors, et cet écoulement finit par devenir permanent. L'incontinence d'urine, quand elle s'est présentée tout d'abord avec le caractère de la permanence, demeure ordinairement toujours telle. La durée de cette affection paraît alors indéfinie, et ne se termine guère qu'avec la vie. ”

“ Lorsque le sujet a longtemps souffert de la rétention d'urine, les désordres anatomiques s'étendent aux uretères et aux reins. Les premiers contiennent une plus ou moins grande quantité d'urine, ils sont dilatés, et leur trajet oblique dans l'épaisseur des parois de la vessie se redresse. Les seconds, distendus par l'urine, sont ramollis, et quelquefois on y trouve du pus. Généralement les lésions que l'on découvre après la mort sont les mêmes que celles observées après les différentes maladies de l'appareil urinaire, qui troublent l'évacuation de l'urine. ”

“ Chez l’homme, excellentes sont les conditions qui y pré-skient; accotement des parois, angle que fait le canal avec la vessie, saillie du verumontanum (Küss et Duval) , longueur de l’urètre, mais surtout le sphincter vésical interne à fibres lisses, indépendantes de Faction de la volonté. C’est, sans conteste, ce dernier l’agent le plus actif de la contention de l’urine. ”

“ Or, du moment que l’on admet l’incoordination du muscle lisse vésical, n’y a-t-il pas plus de raisons pour que ce soit le second qui, à tous points de vue, ait plutôt des contractions paradoxales ?
La rétention s’explique donc par cela même. Mais elle est rarement absolue. En général, le malade remarque qu’il est obligé à un effort plus considérable qu’au-trefois pour évacuer son urine, il doit pousser plus fort.
Ici, les mouvements paradoxaux du'sphincter sont atténués et la contraction des muscles abdominaux en vient facilement à bout. ”

“ Ainsi, quand il y a expulsion très fréquente de l'urine par petites quantités, nous l'attribuons au spasme du corps de la vessie éveillé par l'hyperhémie inflammatoire du col; et lorsqu'il y a rétention incomplète ou complète, nous la croyons due à un spasme permanent du sphincter bien plus qu'à la paralysie des fibres du corps. Ce qui nous donne raison, ce sont ces contractions douloureuses qui s'éveillent fréquemment et qui ne sont pas suivies de l'expulsion de l'urine, uniquement parce que le sphincter reste contracté'. ”

“ A partir du moment où le canal s'agrandit, il est facile de comprendre que, l'obstacle diminuant et disparaissant tout à fait, le malade n'a plus pour uriner d'autre effort à faire que celui qui est nécessaire pour vaincre la résistance naturelle du sphincter ou col de la vessie. Aussi certaines personnes, habituées depuis longtemps à des efforts extrêmes de miction, sont-elles tout étonnées, après quelques séances de traitement, de pouvoir uriner comme tout le monde. ”

“ Le sphincter uréthral, comme l'appelait Amussat, a pour fonction de s'opposer à l'issue des urines que le sphincter du col vésical se trouve très-souvent impuissant à retenir. Parfois il se contracte avec une énergie suffisante pour faire obstacle au cathétérisme ; et c'est par suite de ce mécanisme que des rétrécissements spasmodiques se produisent à ce niveau. La portion membraneuse conserve parfois une régidité telle , même après la mort, que le passage de la sonde devient très-difficile, sinon impossible. ”

“ Mais pour peu qu'une cause quelconque tende à violenter ce sphincter, il devient impuissant à interdire le passage, et l'urine se fait jour à travers lui. La femme ne possède guère que cet appareil de contention, et aussi le moindre effort, un éclat de rire, font facilement sourdre quelques gouttes d'urine. — Mais il faut noter un grand nombre de dispositions particulières, et puissantes surtout chez l'homme, qui font que réellement il n'existe pas d'orifice à la vessie à l'état de repos. ”

“ L'excrétion des urines est absolument nécessaire pour le maintien de la santé. L'urine retenue dans la vessie cause les affections les plus graves : la soif, les nausées, les vomissements, les frissons, la fièvre, le délire, les convulsions, l'assoupissement, la mort. Toutes
les humeurs excrémentielles, comme la salive, les sueurs, la transpiration, etc., ont, dans ces circonstances, la saveur et l'odeur urinaire. ”

“ D’ailleurs, cette incontinence, même intermittente, ne ressemblant pas au « goutte à goutte » des exemples classiques du regorgement, convient très bien à l’interprétation que nous donnons de l’incontinence des ataxiques, la vessie étant pleine, 1 urine y étant retenue par un obstacle. Nous y reviendrons à propos de la pathogénie qui s’applique très bien à cette variété,
(1) FOURNIER, déjà cité
les contractions paradoxales du sphincter uréthral l’expliquant très bien. ”

“ Certains malades souffrent au périnée, d'autres à l'anus, où il se produit une constriction par la relation qui existe entre le sphincter de l'anus et les muscles du col de la vessie. D'autres malades, enfin, sentent ces douleurs aux aines, au pubis et à la région lombaire.
Le jet d'urine est petit, et il est lancé avec peu de vigueur; les dernières gouttes tombent sur les vêtements ou entre les talons, et souvent il est brusquement interrompu par un spasme provoque par le contact de l'urine avec la muqueuse enflammée. ”

“ Quand on avance en âge, le sphincter de l'urèthre est soumis à la volonté. Non seulement on peut à volonté lui faire exécuter des contractions énergiques (chez l'homme dans les efforts énergiques pour empêcher l'évacuation de l'urine, son action est renforcée par la contraction du bulbo-caverneux et du sphincter de l'anus) , mais encore paralyser ses contractions réflexes et le maintenir à l'état de relâchement complet; ce qui se produit toujours lorsqu'on vide volontairement la vessie. ”

“ Chez d'autres, la vessie est irritable soit nativement et par le fait d'une prédisposition particulière, ou bien parce que le désir de leur donner de très bonne heure des habitudes de propreté a conduit à les faire uriner à chaque instant pendantle jour et que leur vessie ayant perdu l'aptitude à supporter le contact de l'urine, à subir la moindre distension, est devenue impatiente et se vide aussitôt que le sommeil engourdit l'activité du sphincter vésical. ”