François Ribes

“ La vessie laisse s’accumuler l’urine ; ses parois résistent passivement, se laissent distendre, mais leur élasticité agit sur la masse liquide et la comprime. L’urine arrive toujours goutte à goutte dans la vessie, la pression du liquide augmente. Mais si, au début, cette pression était annulée par la résistance du sphincter, il arrivera forcément un moment où elle lui sera supérieure. L’obstacle sera vaincu, et une miction aura lieu. ”

“ Mais un autre muscle, strié cette fois-ci, arrête l’urine dans son cours. C’est ce sphincter de la région membraneuse de l'urèthre que, par un nouvel arc réflexe, la sensation du besoin d’uriner va mettre en jeu.
Formé de fibres striées, soumises à l’action de la volonté, au moins dans une certaine mesure, il est plus puissant que le sphincter vésical et prostatique qui se laisse facilement forcer. ”

“ Elles rencontrent ici une muqueuse très sensible, qui n’est en contact avec l’urine qu’au moment de la miction, et il est alors tout naturel qu’elle réagisse en donnant lieu à un réflexe sous l’influence de ce contact.
On connaît, dans un ordre d’idées analogue, l’action de l’inflammation qui, dans l’uréthrite postérieure, autrefois appelée improprement cystite blennorragique, force à chaque instant les malades à la miction, ce pendant que la vessie ne contient, le plus souvent, que quelques gouttes d’urine. ”

“ Une chose qui peut paraître paradoxale à quiconque ne connaîtrait pas certains cas, assez nombreux, appartenant à la pathologie des voies urinaires, c’est le conseil donné par tous les spécialistes de sonder les malades atteints d’incontinence d’urine, alors que l’explication de cette incontinence n’est pas bien évidente. ”

“ D’aulres fois, dit M. le professeur Grasset, les tabétiques ont une moindre aptitude à retenir leurs urines, ils perdent ainsi facilement quelques gouttes quand le besoin n’est pas immédiatement satisfait, ou à la suite d’une émotion subite, d’une distraction. Le malade, dit Fournier, n’a la conscience de la chose que quand elle est faite.
D’après M. Fournier (1) , l’incontinence (à l’époque proeataxique) ne devrait pas être comparée à 1 incontinence ordinaire, permanente, celle où l’urine s’écoule incessamment, goutte à goutte, sans que le malade ait la faculté d’en suspendre le cours. ”

“ Plusieurs fois par jour, il éprouve le besoin d’uriner ; ses efforts n’aboutissent qu’à l’émission de quelques gouttes d’urine, qu’il dit être trouble.
Il n’a aucune douleur dans la région hypogastrique, ni dans la marche, ni dans le repos.
Le toucher rectal ne dénote aucune hypertrophie de la prostate.
Pas de rétrécissement uréthral.
Du côté du système nerveux, les réflexes sont normaux ; pas de troubles de la sensibilité. Le malade se plaint de violents maux de tête qui s’accompagnent parfois de sensation de vertige ; il est alors obligé de s’appuyer pour ne pas tomber. ”

“ Dans toutes les observations que nous citons, la rétention est de toute évidence. Toujours, quand on sonde le malade, on trouve la vessie pleine; quand on ne songe pas à le sonder, on constate que l’incontinence ne survient que lorsque le malade est resté longtemps sans uriner. ”

“ Dans un premier chapitre, nous exposerons que les troubles urinaires sont fréquents chez les ataxiques et présentent le double phénomène de la rétention et de l’incontinence.
Dans un second, nous indiquerons que la pathogénie de ces phénomènes n’a jamais été précisée. M. le professeur Augagneur la formule ainsi : incoordination motrice des muscles volontaires constituant le sphincter uréthral ; évacuation incomplète par contractions paradoxales de ce sphincter ; accumulation d’urine dans la vessie; forcement ultérieur du sphincter volontaire par la distension vésicale ”

“ Que cette incontinence se manifeste brusquement, par périodes, ou bien que l’urine s’écoule goutte à goutte, c’est de l’incontinence par regorgement. C’est, en tout cas, de l’incontinence par trop grande réplétion de la vessie, chez certains le réservoir ne se vidant chaque fois qu’incomplète-ment, l’incontinence est continuelle, et le malade se sent mouillé aussi bien dans la journée que pendant son sommeil. Chez d’autres, c’est au réveil, alors que la vessie est distendue, que l'urine s’écoule malgré la volonté du sujet. ”

“ Or, du moment que l’on admet l’incoordination du muscle lisse vésical, n’y a-t-il pas plus de raisons pour que ce soit le second qui, à tous points de vue, ait plutôt des contractions paradoxales ?
La rétention s’explique donc par cela même. Mais elle est rarement absolue. En général, le malade remarque qu’il est obligé à un effort plus considérable qu’au-trefois pour évacuer son urine, il doit pousser plus fort.
Ici, les mouvements paradoxaux du'sphincter sont atténués et la contraction des muscles abdominaux en vient facilement à bout. ”

“ Depuis au moins douze à quinze ans s’est installée 1 incontinence d’urine. D’abord nocturne et momentanée, à l’heure actuelle, elle est devenue quotidienne. L’urine s’écoule constamment jour et nuit. La quantité d’urine émise est à peu près normale. Quand le malade pissait à peu près, le jet était mou, sans longue portée, en pomme d’arrosoir. ”

“ Le sphincter s’est contracté d’abord trop violemment, puis se laisse facilement forcer. C’est le cas d’un ataxique jetant sa jambe trop loin, lui faisant dépasser le but, la laissant retomber ensuite, inerte, incapable du moindre effort.
L’incoordination vésicale expliquerait peut-être pourquoi la miction involontaire se produit, mais comment rendrait-elle compte de l’obstacle assez puis-
sant pour que le malade renonce momentanément à la miction. ”

“ La rétention se présente à des degrés très divers. Certains malades sont obligés de faire degrands efforts, et ne peuvent qu’au bout d’un certain temps émettre quelques gouttes d’urine ; d’autres doivent y renoncer momentanément ou prendre les positions les plus diverses, pour permettre aux muscles de la paroi abdominale de s’employer plus utilement. Malgré cela, le jet est sans vigueur, et la vessie ne se vide pas complètement.
Pour ce qui est del 'incontinence, elle a pour unique cause la rétention. ”

“ D’autres troubles de la miction, presque spéciaux aux tabes, ont été notés : effort considérable dès que le besoin d’uriner est ressenti, et désappointement du malade en ne voyant sourdre aucune goutte d’urine à l’extrémité de son méat ”

“ Lorsqu’il sent le besoin d’uriner, il s’efforce de le satisfaire et n’y parvient pas. Puis, après plusieurs essais infructueux, il est obligé tout à coup de courir à l’urinoir pour satisfaire le besoin qu’il ne peut maîtriser, l’urine s’échappant malgré lui.
III. — L... 65 ans (obs. n° XI) .
Souvent, il ne parvient pas à uriner, bien qu’il en sente le besoin; et parfois, quelques minutes après, l’urine s’écoule d’elle-même quand il ne fait plus d’efforts. La nuit, il urine fréquemment dans son lit, bien qu’il ne dorme guère. ”

“ Si on considère les troubles moteurs,on constate des phénomènes d’ordre paralytique et d’incoordination motrice.il en est de même du côté des voies urinaires, où l’on rencontre des symptômes dus à la paralysie ou mieux à la parésie des muscles de la vessie et de l’urèthre et des symptômes qu’il est impossible
(1) GEFFRIER. Thèse de Paris, déjà cité.
d’expliquer à moins d’admettre une véritable incoordination motrice de ces mômes parties musculaires, à laquelle peut se joindre l’incoordination des muscles abdominaux adjuvants de la miction. ”

“ Il ne parvenait, avec de grands efforts, qu’à pisser goutte à goutte.
Il entre à l’hôpital Saint-Antoine où on le sonde (1800 gr. d’urine la première fois) ; il sort de l’hôpital au bout de six jours.
C’est quinze jours après ce début qu’il sentit les premières douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs: plus tard survient l’incoordination des mouvements.
Pendant les deux années qui suivent, la miction reste pénible, et il se produit delà cystite. Puis les symptômes ataxi-
ques semblent s’amender pendant quelque temps, mais le malade laisse souvent échapper ses urines. ”

“ Chez certains (obs. I et II) il suffît de sonder deux ou trois fois par jour. Chez d’autres (III) il faut sonder chaque trois ou quatre heures. Dans les autres observations, ces détails ne sont pas indiqués.
Nous conseillons à ce sujet de se guider sur chaque cas particulier, une fois bien compris ce principe que le seul but du catéthérisme est de prévenir la trop grande réplétion de la vessie, et partant l’incontinence. ”

“ Le malade marche très mal, les jambes écartées; il risque de tomber quand il se retourne; il marche, mais très difficilement quand il a les yeux fermés. Il peut se tenir en vacillant, quand il a les talons rapprochés.
Entré à l'hospice des convalescents de Longchène, le 27 mars.
Troubles urinaires. — Incontinence d’urine depuis trois ans. Lorsque le malade était resté deux ou trois heures sans uriner, l’urine s’échappait par petites quantités consécutives, sans qu’il la sentit passer dans le canal. ”

“ Le malade avoue qu’il a de la peine à marcher, de l’hésitation, qu’il est obligé de regarder ses pieds. Cette difficulté est encore plus grande dès qu’il s’agit de monter quelques marches. Si on lui fait fermer les yeux et si on lui ordonne de se tourner, il vacille un instant. ”

“ En tous cas, il est un fait sur lequel tous les auteurs sont d’accord, c’estque,chez lesataxiques, les troubles moteurs de l’appareil génito-urinaire sont fréquents, et que si l’on va au fond des choses, ils se manifestent tous de deux façons, par de l’incontinence et par de la rétention. ”

“ D’ailleurs, cette incontinence, même intermittente, ne ressemblant pas au « goutte à goutte » des exemples classiques du regorgement, convient très bien à l’interprétation que nous donnons de l’incontinence des ataxiques, la vessie étant pleine, 1 urine y étant retenue par un obstacle. Nous y reviendrons à propos de la pathogénie qui s’applique très bien à cette variété,
(1) FOURNIER, déjà cité
les contractions paradoxales du sphincter uréthral l’expliquant très bien. ”

“ Les observations publiées par M. O. Berger (1) concordent avec les dires de M. Fournier ; elles ont trait à des malades chez lesquels le tabes, pendant deux années entières, ne se traduisit que par des troubles de la miction, ischurie, incontinence nocturne. O. Berger a insisté à ce propos sur ce que les troubles urinaires peuvent constituer pendant une période de temps fort longue (de 8 mois à 7 ans) , les seules manifestations apparentes du tabes (tabes dysurica) .
(1) Dictionnaire Dechambre. — Troubles des fonctions génito-urinaires dans lô tabes. ”

“ Quelquefois, après des efforts infructueux, la miction se faisait involontairement, sans même que le malade s’en aperçut autrement qu’en sentant son pantalon mouillé.
Il ne peut uriner debout, mais est obligé de s’acroupir ; il peut cependant uriner couché. I! ne peut vider sa vessie que lorsqu'elle est très distendue (2 à 3 mictions en 24 heures) . Il n’a pas de rétrécissement bien étroit, car il a été sondé une fois facilement.avec une sonde, de petit calibre il est vrai.
OBSERVATION XIII.
(GEFFRIER. Obs. XVII. Ataxie locomotrice, miction impérieuse anesthésie de l’urèthre.) ”

“ Début il y a 25 ans, douleurs fulgurantes fixes dans les membres supérieurs et inférieurs, douleurs en ceinture, douleurs dans la sphère du trijumeau, douleurs rachidiennes. Incoordination motrice.
Troubles urinaires : mictions très difficiles; la malade pousse fortement. Puis quelquefois, quand elle est restée longtemps sans uriner, miction involontaire (quelques gouttes') . Souvent les mictions ne donnent que quelques gouttes. ”

“ La preuve de l’exactitude de cette interprétation est fournie par l’état de réplétion de la vessie, et par le succès du traitement : catéthérismeévacuateur supprimant la stagnation et le regorgement, comme chez les prostatiques. ”

“ Aux membres inférieurs, ataxie très masquée par Timpn-tance due à Tatrophie musculaire très considérable aux muscles des cuisses et des mollets.
[texte manquant]
— 55 —
Pas de paralysie oculaire, mais la pupille droite est très dilatée.
Quant à la miction, elle est plutôt moins troublée qu’au-paravant (5 à 6 mictions dans les 24 heures) ; il ne semble pas sentir l’urine passer dans le canal, et il mouille son linge quand il reste trop longtemps sans uriner. ”

“ Il présente, aux jambes, des cicatrices d’ulcérations qui ont été cautérisées au fer rouge.
L’atrophie musculaire est assez marquée ; les forces ne sont jamais bien revenues du côté gauche. Trémulation épi lepto'ide. ”