Auguste Le Dentu

“ La nécessité du cathétérisme répété (cathétérisme qu'il est permis de considérer comme un traumatisme) rend quelquefois bien embarrassante la situation du chirurgien : car continuer à sonder, c'est renouveler à de courts intervalles le froissement du col de la vessie ; laisser la sonde à demeure, c'est augmenter à coup sûr les phénomènes inflammatoires; renoncer au cathétérisme, c'est abandonner le malade en proie aux accidents et aux tortures de la rétention d'urine. ”

“ A la suite d'une manoeuvre opératoire, le mors d'un lithotriteur, une branche de la pince de Hunter, la curette d'un portecaustique, peuvent se briser; une bougie, et surtout une sonde laissée pendant longtemps à demeure, peut se rompre, et le fragment détaché de ces instruments restera dans la vessie. Mais, dans la grande majorité des cas, ce sont des enfants qui, par amusement, ou des adultes qui, par suite d'habitudes lascives et d'une singulière perversion d'esprit, s'introduisent dans le canal des corps étrangers et les laissent échapper de leurs doigts. ”

“ Quoique la cavité de l'abcès communique directement avec la vessie, l'urine y entre rarement en quantité suffisante pour produire des accidents. Pourtant il est facile de comprendre qu'il pourrait en être autrement, si la poche purulente était considérable et si l'on permettait à la vessie de se distendre outre mesure. Mais, une fois que l'abcès est ouvert, il n'y a guère à craindre une rétention d'urine. Pour plus de précaution, nous croyons qu'il est utile de mettre une sonde à demeure dans la vessie ou de répéter assez souvent le cathétérisme. ”

“ Le cathétérisme apprendra qu'il n'y a pas de calcul, dans la vessie ; seuls certains catarrhes accompagnés de spasmes douloureux du sphincter pourront, inspirer des doutes. C'est alors que le toucher rectal fournira d'utiles indications, non pas seulement en faisant constater une tuméfaction prostatique, mais en permettant de s'assurer si la tumeur est dure ou élastique et rénitente, si même elle semble ramollie dans quelques points, si la prostate, seule est atteinte, si le bas-fond de la vessie est intact et si la paroi antérieure du rectum est menacée ou déjà envahie. ”

“ La propagation se fait de l'urèthre, de la vulve, du vagin, de l'utérus, du rectum, du péritoine, à la vessie.
La plus fréquente des cystites dont le point de départ est dans l'urèthre, est la cystite blennorrhagique; celle qui procède de la prostatite reconnaît souvent la même cause initiale. Les rétrécissements de l'urèthre, les tubercules et le cancer de la prostate peuvent aussi occasionner des inflammations aiguës du col ou du corps de la vessie ; mais il faut prendre garde de confondre ce qui n'est qu'un spasme du sphincter avec une véritable cystite. ”

“ Certaines circonstances spéciales font connaître avec précision la nature et le trajet de la blessure. Ainsi on a vu l'urine s'échapper par le rectum et les matières fécales passer dans la vessie, puis dans l'urèthre, et se montrer au méat. L'existence d'une plaie rectovésicale devient alors de la dernière évidence.
Soupçonne-t-on la présence d'un corps étranger dans la vessie, le meilleur moyen de s'en assurer est de pratiquer le cathétérisme ; on pourra même distinguer la nature du corps étranger, d'après la sensation que l'on percevra par l'intermédiaire de l'instrument métallique. ”

“ Au contraire, toutes les fois que la maladie a succédé à une plaie opératoire ou accidentelle, toutes les fois qu'elle est d'origine infectieuse, qu'elle se développe chez un vieillard ou chez un sujet très affaibli, qu'elle se complique de suppuration, d'ulcération, de gangrène, qu'elle est l'occasion d'une néphro-pyélite, d'une péritonite ou d'une phlegmasie du tissu conjonctif rétro-pubien ou sous-péritonéal, le pronostic s'assombrit à tel point que la mort doit entrer en ligne de compte, comme une terminaison fort probable, sinon inévitable. ”

“ La rétention d'urine reconnaît plusieurs causes. D'abord elle peut être produite par une véritable constriction spasmodique du col, et si l'on introduit une sonde, on ne parvient à franchir le col qu'avec beaucoup de peine et en déterminant les plus vives souffrances. Elle peut être produite aussi par une cause d'un tout autre ordre. Après une hématurie, un caillot s'engage à travers l'orifice interne de l'urèthre et ne peut le franchir. Mais cette cause toute spéciale de rétention d'urine est plus rare que la précédente.
A la rétention succède quelquefois l'incontinence. ”

“ C'est ainsi que les souffrances sont plus limitées dans la prostatite, qu'elles sont accompagnées d'une sensation de corps étranger du côté du rectum, que la partie inférieure du gros intestin participe souvent à la phlegmasie glandulaire, qu'un ténesme anal fatigant amène l'expulsion de glaires parfois abondantes, que le ténesme vésical est beaucoup moins intense que dans la cystite du col, que le spasme lui-même est moins pénible, parce qu'il est limité au sphincter, et qu'au lieu d'être provoqué par une congestion inflammatoire englobant le tissu musculaire, il est plutôt d'origine réflexe. ”

“ On a objecté à cette opinion trop absolue que, s'il en était ainsi, les maladies de la prostate devraient être plus fréquentes chez les jeunes gens et les adultes que chez les vieillards, puisqu'ils sont bien plus souvent que ces derniers affectés de blennorrhagie. Nous répondrons que chez les individus jeunes, l'uréthrite se propage rarement à la prostate ou qu'elle y détermine presque toujours une inflammation aiguë, franche, avec ou sans abcès. Dans la vieillesse, la prostate est impressionnée différemment par l'uréthrite, et, sous l'influence du stimulus inflammatoire, elle se tuméfie. ”

“ Nous ne dirons rien des plaies faites de dedans en dehors ; car, indépendamment des fausses routes qui sont les principales, il n'y a guère à citer que les éraillures dues aux fragments de calculs, et les diverses opérations, d'ailleurs peu pratiquées, qui portent sur le col de la vessie et sur la portion prostatique du canal.
Lorsque la prostate est blessée, le signe qui le premier attire l'attention, est l'uréthrorrhagie. Si la plaie traverse de part en part la région périnéale, l'urine s'écoule à l'extérieur pendant la miction. ”

“ Cependant l'urine s'accumule dans la vessie. Celle-ci se laisse d'abord distendre; puis elle finit par réagir. Elle se contracte, et l'urine surprenant pour ainsi dire le col, dont la contraction réflexe est devenue plus lente, s'échappe en petite quantité par les sillons qui séparent les tumeurs de la prostate. Aussi sort-elle par petits jets et non d'une façon continue. Ces courtes émissions d'urine se répètent d'instants en instants. C'est là ce qu'on appelle uriner par regorgement.
Quelquefois l'urine s'écoule d'une façon continue sans qu'il y ait davantage de paralysie. ”

“ SIGNES ET MARCHE. — Quand un malade a été soumis à l'influence d'une des causes que nous avons mentionnées plus haut, s'il a une blennorrhagie, s'il porte une sonde à demeure, il est prudent de le surveiller avec soin. Dès qu'il éprouve de l'embarras au périnée, une pesanteur du côté du rectum, il faut pratiquer le toucher rectal. Alors même que les deux lobes de la prostate sont égaux en volume, si le doigt, en pressant les parties, détermine une douleur assez vive, dans quelque point que ce soit, c'est qu'il y a un commencement de prostatite. ”

“ L'obscurité qui les enveloppe résulte de la multiplicité des circonstances capables d'agir sur la vessie, soit en exagérant la sensibilité de son appareil musculaire aux excitations qui peuvent le mettre en jeu, soit en donnant naissance à des phénomènes douloureux ayant de la tendance à se fixer sur le col et indépendants, dans bon nombre de cas, de toute altération organique. Y a-t-il, entre ce qu'on a appelé l'irritabilité vésicale et le spasme, entre les névralgies du col et les contractures douloureuses, autant de différence qu'ont voulu en établir certains auteurs? ”

“ S'il est vrai que des fragments anguleux, irréguliers, puissent pendant les premiers temps de leur présence dans la portion prostatique de l'urèthre irriter la muqueuse et la détruire, ainsi que les tissus sous-jacents, par ulcération, il arrive souvent que leur contact est fort bien supporté au bout d'un certain temps, et alors la cavité qui se forme pour les loger, à mesure qu'ils grossissent, se constitue et s'agrandit par usure simple, par résorption des tissus. Lorsque le calcul naît et se développe dans la prostate même, c'est ainsi que les choses se passent ordinairement. ”

“ Si on n'injecte qu'une quantité de liquide égale à celle de l'urine qu'on a retirée, on n'a rien gagné.De plus, une injection, avec quelque lenteur qu'elle soit pratiquée, produit toujours un certain ébranlement de la vessie et provoque ses contractions bien plus que l'urine qui s'est amassée lentement dans sa cavité. Si l'on a des raisons de croire que la quantité d'urine n'est pas assez considérable, il vaut encore mieux, au lieu de vider la vessie, y injecter la portion de liquide dont on croit avoir besoin. ”

“ Quand on a brisé un calcul, et même quand on est parvenu à le réduire en fragments nombreux, on est loin d'avoir tout fait; il reste encore à en débarrasser la vessie, et ce n'est pas la partie la moins délicate de l'opération. Nous avons vu plus d'un malade dont la vessie était parfaitement saine, l'urèthre large et peu irritable, rendre, après chaque séance, des débris abondants et des morceaux assez volumineux de calcul, se lever, continuer leurs occupations quelquefois assez pénibles et guérir sans avoir éprouvé le plus petit accident. ”

“ Après la mort, qui arriva au bout de deux mois, nous trouvâmes la fausse route qui traversait la base de la prostate encombrée par des végétations rouges; mais quand on pressait sur la vessie, on faisait sortir l'urine par la voie nouvelle comme par l'orifice de l'urèthre. Quand la sonde s'égare en arrière et perfore le bas-fond de la vessie, ce qui est rare, ou quand elle passe sur les côtés, elle laboure les tissus dans une assez grande longueur; une pareille lésion est très dangereuse et met en péril les jours du malade. ”

“ La présence du pus et du sang est révélée à coup sûr par le microscope; rien de plus simple que de reconnaître les leucocytes et les hématies. Elle est décelée également par l'action des acides forts et de la chaleur, qui coagulent l'albumine contenue dans ces deux produits organiques. Il est vrai que la présence de ce corps peut être due à une altération rénale. Lorsque l'examen microscopique montre que l'urine ne contient ni leucocytes en grand nombre, ni globules rouges, il n'y a pas de doute sur la provenance rénale de l'albumine ”

“ D'abord il ne faut pas perdre de vue que la perte de la sensibilité de la muqueuse vésicale peut à elle seule déterminer la rétention d'urine, en supprimant la sensation initiale dans l'acte réflexe qui aboutit à la miction. Il est vrai qu'ordinairement la paralysie des fibres musculaires coïncide avec celle de la muqueuse, et que, si la vessie se laisse distendre par l'urine, c'est qu'elle a perdu son pouvoir contractile. ”

“ Les causes d'atonie ou de paralysie extérieures à la vessie sont faciles à établir; la suppression plus ou moins complète de l'influence médullaire est celle qu'on a le plus souvent l'occasion d'observer, soit qu'elle résulte d'un traumatisme, soit qu'elle ait son origine dans une des diverses formes de myélite qui altèrent l'état anatomique des cordons moteurs ou de la substance grise. Toute compression des nerfs vésicaux par une production morbide en dehors du canal rachidien détermine le même résultat, peut-être d'une façon moins régulière et, par suite, moins classique. ”

“ Quand l'hématurie est grave et que des caillots abondants s'accumulent dans la vessie, il arrive ordinairement que la miction est rendue impossible par l'engagement de ces caillots dans le col et par le spasme du sphincter uréthral. Il faut alors à tout prix chercher à vider la vessie. Ce n'est plus avec une sonde de moyen calibre qu'il faut faire le cathétérisme, mais avec un instrument du n° 22 ou 23. Ordinairement les yeux se bouchent tout de suite et l'urine ne s'écoule pas. Trois espèces de moyens peuvent en ce cas être efficaces : les injections, l'aspiration, le broiement des caillots. ”

“ Alors un écoulement de sang abondant se fait aussi bien par l'orifice cutané que par l'urèthre. Si le col de la vessie est sectionné, le sang reflue vers cet organe et s'y accumule comme dans le cas d'hémorrhagie vésicale ordinaire, jusqu'au moment où l'évacuation répétée de l'urine et la dissociation des caillots en font disparaître les dernières traces.
Dans le cas de plaie très étroite de la prostate, on a vu les malades uriner par le canal, sans qu'il s'échappât une goutte d'urine par d'autre voie que l'urèthre. L'élasticité normale du tissu prostatique rend la chose vraisemblable ”

“ Tout au plus peut-on admettre que la contusion sans rupture puisse donner lieu à une inflammation aiguë, ou que certaines hématuries soient l'indice de la déchirure de quelques points de la muqueuse. Encore faut-il bien s'assurer, dans ce dernier cas, que le sang ne vient pas du rein; car la contusion de cet organe s'annonce assez fréquemment de cette façon.
Si les plaies par instruments piquants et par projectiles de guerre ne sont pas rares, il est remarquable qu'il n'existe pas dans la science une seule observation de plaie par instrument tranchant. ”

“ Chez les vieillards, surtout quand ils sont affectés d'une tuméfaction de la prostate, nous avons vu assez souvent le verumontanum ayant le volume d'un petit pois allongé et bosselé, sans qu'aucune de ses bosselures formât une saillie bien marquée. Quelquefois il présente du côté de la vessie une sorte de queue semblable à celle qui le termine du côté de l'urèthre. Elle n'est pas constituée par la substance même du verumontanum, mais par des brides longitudinales de la muqueuse du canal que tiraille du côté de la vessie la prostate augmentée de volume. ”

“ Comme il est impossible de savoir, pendant la vie, combien sont profondes les lésions des reins et jusqu'à quel degré est arrivée l'intoxication urineuse, le chirurgien doit agir comme s'il restait encore quelque chance de salut. Après avoir vidé la vessie, il y fera des injections émollientes aromatiques ou légèrement caustiques suivant les indications, il combattra l'adynamie par des toniques énergiques. Ce traitement conduit activement pourra réussir si le malade n'est pas trop vieux, si ses forces ne sont pas trop épuisées et si la rétention n'est pas trop ancienne. ”

“ Malheureusement, chez certains malades, le calcul se laisse difficilement saisir, pour diverses raisons dont les principales sont : son volume considérable, la petitesse et l'extrême sensibilité de la vessie, l'existence de colonnes charnues, qui gênent le jeu de l'instrument en s'interposant entre les mors, et de poches profondes ou la pierre se loge par moments, la profondeur et l'étroitesse du basfond, l'hypertrophie de la prostate, l'élévation du col par une valvule glandulaire ou musculaire. ”

“ Le malade n'eut pas un seul accès de fièvre dans tout le cours du traitement.
Aurait-il aussi bien supporté la taille? Nous pouvons en douter. Il ne faut donc pas, toutes les fois qu'il y a eu des accidents graves du côté de la vessie, du péritoine, du tissu conjonctif périvésical et des reins, se rejeter violemment vers la lithotomie. Le broiement peut être mieux supporté, et on peut jusqu'à un certain point le prévoir, lorsque les cathétérismes dilatateurs de l'urèthre et explorateurs de la vessie n'ont provoqué absolument aucun accident. ”

“ Chez l'homme et l'enfant mâle, il faut choisir entre les tailles médiane, latéralisée, bilatérale, hypogastrique, et la lithotritie périnéale. Établissons tout d'abord une distinction entre les cas où l'on a le choix et ceux où on ne l'a pas. De toutes les circonstances capables d'influer sur le choix, la plus importante, sans contredit, est le volume du calcul. Or il n'est douteux: pour personne que les pierres très grosses imposent la taille hypogastrique ou la taille bilatérale avec ou sans lithoclastie. ”

“ La communication établie entre la vessie et le rectum, d'après la méthode de Lloyd, est absolument impraticable. La méthode de Holmes est aussi très dangereuse, mais, en supposant le résultat obtenu, on n'aura pas supprimé, autant qu'on croyait pouvoir y compter, l'incontinence d'urine. Le sphincter anal n'est pas suffisant pour retenir les urines : on n'a qu'à consulter pour s'en convaincre les malades atteints de fistules uréthro-rectales. Le contact de l'urine avec la muqueuse intestinale expose à une diarrhée constante, et l'on peut voir passer les matières fécales dans la cavité Vésicule ”

“ Bien souvent une circonstance précise guidera le chirurgien, par exemple une blessure de la vessie, la taille pratiquée tout récemment, le séjour prolongé d'une sonde, la présence d'un corps étranger ; mais, même dans ces cas, il ne faudra pas perdre de vue que la cystite interstitielle, suppurée ou non suppurée, peut causer la mort aussi bien qu'une de ces néphrites latentes qu'on ne reconnaît souvent qu'à l'autopsie. Quand la terminaison de la maladie doit être aussi funeste, le diagnostic n'offre plus qu'un médiocre intérêt pratique ”

“ Le sang peut provenir de l'artère superficielle du périnée, de la transverse, mais jamais du tronc de la honteuse, qui, placée entre deux feuillets de l'aponévrose moyenne, et comme accolée aux os pubis, est à l'abri de toute blessure ; les plexus veineux qui enveloppent la portion musculeuse de l'urèthre et le col de la vessie fournissent aussi quelquefois une quantité considérable de sang. ”