Sphincter anal

“ Et d'abord — il n'y a pas de doute pour moi — les douleurs que cette malade éprouve du côté de la vessie et de l'urèthre sont nées, se sont développées sous l'influence de la contracture du sphincter anal. La syphilis peut, il est vrai, déterminer une contracture des muscles; mais ici ce n'est pas le cas; l'ulcération, la fissure à l'anus a produit une contracture modérée du sphincter anal; puis cette contracture, quoique modérée, a retenti sur tout le plexus hypogastrique ”

“ Seulement la contracture du sphincter est surtout due aux efforts considérables que les malades font pour retenir leurs matières.
La contracture du sphincter anal et la douleur au toucher sont les signes caractéristiques de la fissure à l'anus.
En engageant les malades à pousser fortement, comme pour aller à la selle, il est très-rare que l'on n'arrive pas à voir l'ulcération et à reconnaître son siége et sa nature. Ce n'est que par un défaut d'attention que le mal peut être méconnu. ”

“ Il s'écoule souvent de l'orifice anal un suintement d'aspect purulent, fluide et mélangé de sang. Le toucher rectal est très douloureux par suite do la contraction du releveur et du sphincter qu'il provoque.
Il n'y a que l'emploi d'une violence considérable, venant d'un homme très vigoureusement constitué, qui dans ces premiers jours puisse amener le relâchement du sphincter, soit par une distension extraordinaire, soit par une véritable déchirure. Alors survient un autre symptôme, l'incontinence des matières fécales et l'émission involontaire des gaz. ”

“ C'est dans un cas de ce genre, que Baker-Brown pratiqua, avant de fermer le vagin, une fistule vagino-rectale, espérant que le sphincter anal compenserait l'insuffisance du sphincter urétral. Maisonneuve4 répéta en 1851 cette opération, que de nos jours Rose, Cazin et Schôder 6 ont également utilisée.
Malheureusement ces opérations ne sont pas sans inconvénients : la communication du rectum et du vagin expose à l'infection. La vessie et les uretères s'enflamment, et l'uretéro-pyélite peut tuer les malades. L'utérus qui baigne dans le foyer septique ne supporte pas impunément
(1) Doumerg. ”

“ Il peut y avoir également une contraction spasmodique avec de vives souffrances au sphincter.anal ; d'ordinaire il existe de la constipation d'abord, et plus tard de l'incontinence des matières fécales ; mais il ne faudrait pas croire que les symptômes du côté de l'anus marchent toujours de pair avec ceux de la vessie. La puissance virile est éteinte dans les cas graves ; dans ceux qui le sont moins il n'est pas extraordinaire de la trouver conservée. L'érection s'observe souvent, surtout après le cathétérisme. ”

“ Il n’est pas nécessaire que le coït anal s’accomplisse facilement ou difficilement : il suffit pour les produire que l’acte Sodomitique se répète souvent, fréquemment. Le frottement, le passage de la verge suffit pour dilater l’anus, produire le relâchement du sphincter et l’effacement des plis radiés. La tonicité du muscle constricteur de l’anus se perd peu à peu, le sphincter se relâche insensiblement, les plis s’effacent, le coït anal se pratique ainsi plus facilement. ”

“ Au toucher anal, le doigt sent une masse remontant très haut au-dessus du sphincter, masse douloureuse à la pression, surtout localisée à la partie postérieure du rectum, mais difficilement friable.
Tl a été opéré le 20 février. Pas de coliques, pas de nausées ; la circulation des matières et des gaz s’est effectuée librement. Le malade s’alimente comme de coutume; le 28, le sphacèle apparaît sur le point central culminant de l’anse intestinale nécrosée. Le 24, on trouve dans le pansement des matières, et on ouvre plus largement l’anse intestinale sphacélée, au ciseau. ”

“ L’examen de la région fait constater les signes suivants : par le toucher, on trouve que l’orifice anal est légèrement dilaté. En même temps l’anus est refoulé en haut. Le sphincter, qui n’a pas encore perdu sa tonicité, résiste : aussi est-il de même refoulé en haut, d’où il résulte une légère dépression de la région anale, un commencement d’infundibulum portant surtout sur l’anus. ”

“ Quand on regarde la région anale chez un sujet porteur de cette déformation, on voit une sorte d'entonnoir dont la partie la plus évasée est circonscrite par le rebord des fesses, et dont la partie rétrécie se prolonge, à travers l'orifice anal, jusqu'au sphincter refoulé,réduiten un simple anneau qui ferme plus ou moins l'entrée de l'intes-
tin. ”

“ Quand on ne peut conserver la région ano-rectale, il ne faut point renoncer à faire un bon anus. Bien que les fonctions de l'intestin soient quelquefois à peine troublées par l'absence de l'appareil sphinctérien, on doit se préoccuper toujours, quand cela est possible, de reconstituer autour de l'orifice terminal de l'intestin un nouvel appareil constricteur, susceptible jusqu'à un certain point de remplacer l'ancien. Nous venons de voir comment on peut, à l'aide des deux muscles releveurs, former à peu de frais un véritable sphincter autour de l'anus sous-coccygien. ”

“ Car, s'il ne s'agit pas seulement ici de la perte d'une partie des charmes physiques ; il s'y joint une incommodité, aussi affreuse que le serait un anus contre-nature.
Le sphincter de l'anus étant déchiré, rien ne s'oppose à l'issue des gaz intestinaux parvenus dans
le rectum, et à la sortie continuelle, ou du moins trop souvent répétée et presque involontaire, des matières fécales. ”

“ Il est possible, il est vrai, surtout chez les femmes, lorsqu'elles sont sous l'influence du chloroforme, d'introduire, non pas seulement un ou deux doigts, mais la main entière dans le rectum, après avoir d'abord dilaté de force, mais progressivement, le sphincter. ”

“ Jacques restoient incommodés de l'incontinence d'urine ; parce, dit-il, qu'il leur coupoit le sphincter.
Je dis du sphincter de la vessie ; ce que j'ai dit du releveur de l'anus ; un muscle coupé se réunit. Il ne falloit point attribuer à cette cause l'incontinence d'urine ni en charger l'Opération de Fr. Jacques exclusivement à toute autre méthode, je l'ai souvent vu arriver à la suite de la taille par la section de l'urethre, mais par une raison meilleure que celle du sphincter coupé, & à laquelle M. Mery est obligé de recourir lui-même pour expliquer cet accident. ”

“ Dans l’incontinence vraie, la miction est involontaire et non sentie; le malade n’a pas conscience du besoin d’uriner; il sent l’arrivée de l’urine qui le mouille, mais c’est tout, le besoin n’a pas été senti.
Dans la fausse incontinence, le malade urine bien aussi dans ses vêtements, dans son lit, mais il a senti le besoin d’uriner; il a été averti qu’il allait pisser, seulement sa volonté a été impuissante à retenir l’urine un instant, la vessie s’est contractée instantanément et a vaincu la résistance du sphincter. ”

“ Ce n'est pas là une opération facile, tant s'en faut ; la contracture du sphincter s'oppose au déplissement de la muqueuse anale; le contact du doigt sur l'ulcération amène, dans la variété intolérante, des crises douloureuses qui, pour être un peu moins fortes que celles qui suivent la défécation, n'en sont pas moins pénibles. On se trouvera bien, pour faire cette exploration, de l'éversion de la muqueuse anale pratiquée à l'aide d'un petit ballon en caoutchouc introduit vide dans le rectum et gonflé ensuite (méthode de Chassaignac) ”

“ Quand la sodomie a été effectivement pratiquée et l'intromission rectale de l'organe fréquemment répétée, le premier symptôme qui se présente est le relâchement du sphincter. Mais pour reconnaître ce symptôme, pris en lui-même et dans des cas qui ne sont pas très invétérés, il faut être exercé jusqu'à un certain point. Comme j'ai affaire chaque jour à un grand nombre de malades atteints d'affections des organes génitourinaires, et dont j'examine le rectum, j'attache une importance considérable à la pression exercée par le sphincter sur le doigt introduit. ”

“ Les fibres transversales les plus inférieures, au lieu de former, comme on le décrit souvent, un sphincter au col vésical, et d'opposer une barrière à la sortie de l'urine, servent à en expulser les dernières gouttes. Le vrai sphincter de la vessie existe dans la région uréthrale. ”

“ L’incontinence peut en effet provenir :
1° Du relâchement des tissus et sphincters ;
2° De la dilatation forcée de l’urètre et taille urétrale; 3° De la dilatation pathologique de l’urètre;
4° De l’oblitération d’une fistule vésico-vaginale ;
5° De la déformation mécanique du sphincter vésical ; 6° D’une malformation congénitale.
1° Incontinence par relâchement des tissus et sphincters.
On l’observe principalement à la suite d’accouchements laborieux et répétés ; souvent elle n’est que temporaire ; mais malheureusement elle devient quelquefois définitive. ”

“ Mais un autre muscle, strié cette fois-ci, arrête l’urine dans son cours. C’est ce sphincter de la région membraneuse de l'urèthre que, par un nouvel arc réflexe, la sensation du besoin d’uriner va mettre en jeu.
Formé de fibres striées, soumises à l’action de la volonté, au moins dans une certaine mesure, il est plus puissant que le sphincter vésical et prostatique qui se laisse facilement forcer. ”

“ Le sphincter vésical suffit d'ailleurs à l'occlusion, et aucune goutte d'urine ne franchit le col. Si la vessie se contracte et qu'on éprouve le besoin d'uriner, le sphincter vésical se relâche, la sonde trouve l'urine dans la portion prostatique, mais alors le sphincter urétral intervient activement et le liquide ne passe que quand sa contraction est inhibée. ”

“ Il ressort des notions anatomiques que nous venons d’étudier que l’urine, pour sortir de la vessie, doit vaincre deux obstacles : le sphincter vésical, puis le sphincter urétral. Comment se fait, en effet, la miction? L urine, s’écoulant des uretères, tombe dans la vessie, où elle se collecte, et qu’elle distend peu à peu ; quand cette distension est arrivée à un certain degré, et il faut pour cela 200 à 300 grammes d’urine, une traction est exercée sur les fibres du sphincter, et la pression de l’urine à ce niveau agit sur les nerfs de la vessie et provoque la sensation du besoin d’uriner. ”

“ Dans le cas de contracture du sphincter, on peut, sans doute, être arrêté au niveau du col et pénétrer difficilement ou même ne pas pouvoir pénétrer dans la vessie, mais il ne faut pas avoir une bien grande pratique du cathétérisme pour reconnaître que l'obstacle siège à une certaine distance en arrière de la symphyse pubienne et qu'il ne se trouve pas dans le canal même. Le sphincter peut, au contraire, être affaibli, demi-paralysé ; le col reste entr'ouvert et l'urine s'écoule à mesure qu'elle arrive dans la vessie, comme fait un liquide dans un vase qui n'est pas fermé. ”

“ Il se peut qu'avec cette augmentation de la tonicité des fibres musculaires de la vessie, il y ait un certain degré d'atonie du sphincter, et alors les malades, comme cela arrivait chez la jeune fille du n° 3 de la salle Saint-Bernard, ont beaucoup de peine, même pendant le jour, à retenir leurs urines. Mais le plus souvent, hâtons-nous de le dire, il n'en est point ainsi; le sphincter vésical, alors du moins que la volonté peut lui commander, conserve toute son énergie. ”

“ Ces fibres circulaires lisses et striées tendent constamment à fermer le canal de l'urètre, et en dehors de la miction réduisent ce canal à l'état virtuel.
Toutefois ce sphincter ne ferme pas la vessie d'un façon énergique, aussi est-il fréquent de voir chez les femmes, sous l'influence de l'effort, du rire, quelques gouttes d'urine être involontairement émises au dehors, ce qui ne se produit jamais chez l'homme dans les conditions normales. ”

“ Cela existe le jour comme la nuit, mais, le jour, le sujet peut lutter avec son sphincter et éviter de souiller ses vêtements. Chez d’autres (et ici l’irritabilité s’est étendue de la vessie à l’urètre profond) , il peut exister une exagération anormale de la sensibilité de cette dernière région, qui nécessite l’écoulement complet des urines au moindre contact des premières gouttes avec la muqueuse urétrale; et, de toute façon, nous avons toujours là affaire plutôt à des pollakiuries diurnes ou nocturnes ou aux deux à la fois.
Incontinence par défaut de contractilité du sphincter urétral. ”

“ Quoiqu'en général il soit assez facile de les découvrir, car ils sont d'ordinaire en très-grand nombre et font à travers le sphincter des excursions dans les plis radiés de l'anus, vers le périnée, à la vulve, dans le vagin, dans certaines circonstances on ne les trouvera qu'après de patientes recherches, il faudra même avoir recours au spéculum ani. ”

“ Dans le cas où la femme lutte contre le besoin d'uriner, une double alternative peut se produire : ou la contraction vésicale plus puissante que celle du sphincter urétral amène après un certain temps l'écoulement de l'urine, et il se produit une miction involontaire, ou la vessie, impuissante à vaincre la contraction du sphincter urétral, se paralyse, devient inerte, et la rétention d'urine est constituée. ”

“ Parfois il y a un véritable spasme du sphincter, dont triomphent difficilement les contractions du reste de l'organe; alors l'urine s'accumule graduellement dans son réservoir et finit par ne plus avoir d'écoulement à l'extérieur. La rétention est complète. Celle-ci peut être d'ailleurs favorisée par une autre circonstance, à savoir la parésie ou la paralysie des fibres musculaires du corps de la vessie par le fait de l'inflammation. ”

“ C'est la sensibilité de la muqueuse prostatique qui joue le principal rôle dans la sensation connue sous le nom de besoin cuisant d'uriner; et c'est le sphincter urétral qui joue seul le rôle de sphincter volontaire pour la vessie. La miction exige un léger effort, dans lequel la masse intestinale vient presser sur la vessie, surtout au début et à la fin, pour aider la tunique musculaire lisse du réservoir à expulser son contenu. ”