Hippolyte Morestin

“ Débarrassé du sacrum et du coccyx, le chirurgien a devant lui, en faisant récliner les parties molles, presque tout l'espace qui sépare une épine sciatique de l'autre, et toute la cavité pelvienne lui devient accessible.
C'est en utilisant cette voie très large que Bardenheuer a pu extirper des cancers extrêmement étendus. Il est même certain qu'il a dépassé la mesure, et qu'il a mérité jusqu'à un certain point les reproches qu'on lui adresse d'opérer hors de propos et sans merci. Ce n'est pas une raison pour repousser son mode de résection du sacrum, on peut abuser des meilleures choses. ”

“ L'incision de la ligne blanche, faite par un chirurgien propre, ne saurait influer sur la destinée du malade; et en outre, elle permet une exploration facile et parfaite de la tumeur en litige. Il n'en est pas de même de la voie sacrée, qui nécessite un délabrement osseux, compromet le plexus hypogastrique, ouvre quantité d'artérioles et de veines et fait toujours perdre au malade une notable quantité de sang, et ne permet de reconnaître l'étendue d'un néoplasme qu'après des recherches pénibles, après des manipulations toujours longues de la masse morbide. ”

“ Chez les animaux en général, et chez le chien en particulier, le muscle grand fessier est bien loin d'être aussi volumineux et aussi étendu que chez l'homme. Celui des chiens dépasse à peine la tubérosité de l'ischion ; on ne peut pas du tout s'adresser à lui.
Mais bien peu importe, puisqu'un peu plus haut nous trouvons un puissant muscle s'insérant d'une part à l'iléon et au sacrum et de l'autre au fémur, un muscle qui doit être l'analogue du moyen fessier. Ce muscle recouvre le pyramidal, les vaisseaux honteux et ischiatiques. ”

“ Six chiens ont subi une résection du rectum par la voie sacrée après un anus contre nature pratiqué sur le gros intestin et ouvert sur la ligne blanche ou dans le flanc gauche. Chez ces animaux peu dociles, il faut fixer solidement l'intestin à la paroi par des sutures multipliées. Tous ceux auxquels j'ai voulu faire un anus artificiel en deux temps sont morts de péritonite ou d'étranglement de l'intestin hernie. Ils déchirent les pansements, lèchent l'intestin, se frottent contre la terre, et dans les efforts qu'ils font, expulsent souvent de longs bouts de leur intestin. ”

“ Si le ligament large est envahi à une certaine distance, l'uretère pourrait bien être lui-même englobé dans les tissus néoplasiques. Il faut alors disséquer avec prudence, lenteur et méthode, l'uretère peut être alors vu et senti. Quand il est envahi par le néoplasme, il est souvent épaissi, dilaté au-dessus de l'obslacle et plus facile peut-être à reconnaître. Je reconnais qu'il est bien difficile, sur le vivant, d'agir avec sûreté et précision à cette profondeur. Il vaudrait mieux évidemment laisser du cancer que couper ou lier l'uretère. Il est inutile de fermer ni le vagin ni le péritoine. ”

“ Il arrive souvent qu'il se forme un abcès, pas plus gros qu'une noix, à la partie postérieure du rectum. La peau s'enflamme dans une étendue restreinte. Quelquefois la peau est déjà complètement réunie quand cet abcès se constitue et fait saillie à l'extérieur. Il évolue sans grands phénomènes locaux, et sans que l'état général soit très altéré. Mais que l'abcès s'ouvre spontanément, ou que le chirurgien y fasse une incision, il se forme une fistule presque aussi difficile à guérir que si l'inflammation avait été étendue et grave. ”

“ Au moment de la défécation, la tonicité de ces muscles est inhibée par action réflexe ou par l'influence de la volonté.
Le bol fécal est alors chassé sous l'influence des contractions del'intestin, des muscles de la paroi abdominale, du diaphragme et, dit-on, du releveur de l'anus.
Ce muscle agirait, dit-on, de deux manières :
D'abord en redressant et raccourcissant ses fibres, il augmente la pression abdominale et par là contribue à chasser le bol fécal. En outre, en élevant l'extrémité inférieure du rectum, il la ferait glisser sur le bol fécal et dilaterait l'anus. ”

“ Le doigt étant introduit dans le rectum, on reconnaît « le bord supérieur du sphincter », pour parler le vieux langage. Par une longue incision ouvrant largement le creux ischio-rectal, on met à nu le muscle releveur de l'anus, et on l'isole sur ses deux faces (en passant par-dessus son bord supérieur qui est libre pour libérer sa face interne) . Puis on sectionne ce muscle dans sa totalité, on sent immédiatement disparaître sous le doigt « le bord supérieur du sphincter » dans la moitié correspondante du rectum. ”

“ Le chirurgien peut, dans une large mesure, prévenir tous ces accidents de gangrène par ischémie et compression en se préoccupant d'en écarter les causes en traitant l'intestin avec de grands ménagements, en régularisant autant que possible la surface de section du sacrum, en ne réunissant pas la plaie dans sa totalité, et enfin en obligeant le malade à demeurer après l'opération dans le décubilus latéral. ”

“ Le chirurgien qui a du bon sens ne s'attaquera point à ces cancers qui ont franchi les limites du rectum, envahi le tissu cellulaire pelvien, les ganglions, les anses intestinales qui peuvent se trouver dans le petit bassin, ou encore la vessie, les vésicules séminales, la prostate ou l'utérus. Quand toute l'excavation pelvienne est remplie de cancer, l'intervention est stérile, quand elle n'est pas immédiatement préjudiciable au malheureux opéré. ”

“ Quand on ne peut conserver la région ano-rectale, il ne faut point renoncer à faire un bon anus. Bien que les fonctions de l'intestin soient quelquefois à peine troublées par l'absence de l'appareil sphinctérien, on doit se préoccuper toujours, quand cela est possible, de reconstituer autour de l'orifice terminal de l'intestin un nouvel appareil constricteur, susceptible jusqu'à un certain point de remplacer l'ancien. Nous venons de voir comment on peut, à l'aide des deux muscles releveurs, former à peu de frais un véritable sphincter autour de l'anus sous-coccygien. ”

“ Je considère, pour ma part, comme un accident et un malheur pour l'opéré, de détruire le troisième nerf sacré, et une regrettable pratique de détruire une grande étendue du sacrum. Il faut savoir se montrer parcimonieux. Un bon chirurgien n'aura véritablement pas très grand besoin de faire une brèche énorme. On a appris à pratiquer l'hystérectomie par le vagin ; pourquoi ne pas se contenter ici de l'ouverture pelvienne nécessaire et suffisante.
L'ouverture du péritoine a pendant bien longtemps passé pour le plus grave accident qui puisse arriver dans l'extirpation du rectum. ”

“ On ne peut ranger l'opération de Kraske parmi ces interventions qui procurent presque immédiatement le bénéfice que l'on en peut attendre: la récidive vient trop souvent surprendre le malade, avant qu'il ne soit guéri des accidents post-opératoires, ou bien quand il vient à peine d'en être débarrassé. On peut dire que dans beaucoup de cas, les suppurations, les fistules ont éternisé son séjour à l'hôpital, qu'il a consacré le meilleur de sa survie à subir un traitement complémentaire pour remédier à ces diverses complications, et que c'est à peine s'il a eu le temps d'oublier sa maladie. ”

“ Dans beaucoup de cas, on crée des conditions tout à fait propres à en favoriser le développement. Les moyens de fixité du rectum sont le plancher pelvien, les tractus celluleux sacro-rectaux, les vaisseaux, le péritoine. Or on détruit toujours les tractus celluleux, on coupe souvent les vaisseaux, on déchire la toile aponévrotique qui double le péritoine du petit bassin et on met le plancher pelvien dans le relâchement. Cet accident est favorisé par la désunion de la partie inférieure de la plaie, quand on a prolongé celle-ci jusqu'à l'anus en coupant la zone sphinctériemie. ”

“ Par contre, Swinfords Edwards, chirurgien de SaintMark, à Londres, ayant à faire un Kraske, a pratiqué tout d'abord une colotomie inguinale. Mais pour lui, l'anus ainsi créé ne paraît pas être une infirmité temporaire, et il ne manifeste en aucune façon l'intention de le refermer.
Ainsi, parmi les chirurgiens qui croient à la nécessité d'une voie dérivative pour empêcher l'infection de la plaie, il faut distinguer tout d'abord ceux qui considèrent l'anus comme une mesure de précaution essentiellement transitoire, de ceux, en petit nombre, il est vrai, qui veulent en faire un état définitif. ”

“ Chez le chien, dont l'intestin, est court, il est probable qu'il joue encore un rôle important dans l'absorption des substances alimentaires, et même que la suppression de celle absorption rectale est incompatible à la vie.
Ces expériences ne peuvent, bien entendu, être assimilées à des observations faites sur l'homme sain ou malade, précisément à cause des différences que nous venons de signaler. C'est pour cela que je ne les ai pas fait intervenir tout à l'heure dans la discussion sur l'opportunité de l'anus artificiel avant l'extirpation d'un épilhélioma du rectum. ”

“ Il n'est que trop fréquent d'observer l'infection de la plaie, à tous les degrés. Les micro-organismes pathogènes peuvent venir de la vessie, de l'urèthre, du canal déférent du vagin, mais surtout de l'intestin lui-même.
L'infection peut se développer d'emblée dans le péritoine, quand il est contaminé pendant l'opération, ou dans les heures qui suivent, quand il l'est par l'intermédiaire de la plaie. ”

“ La muqueuse du gros intestin qui absorbe d'une façon assez active, débarrasse de plus en plus de ses liquides la masse fécale, et la rend d'autant plus compacte qu'elle avance vers l'anus. La consistance et le volume du bol fécal constituent même chez certains individus de sérieux obstacles à leur expulsion et il faut pour en débarrasser le rectum de violents efforts des muscles abdominaux. ”

“ Quand le néoplasme est très élevé, quand il existe entre lui et l'anus une assez longue portion de rectum, il faut sûrement pour amener à l'anus la portion saine sus-jacente à l'épithélioma, il faut exercer des tractions assez violentes, sacrifier les artères hémorrhoïdales supérieures, détruire les nerfs qui vont au rectum, compromettre en somme la vitalilé du segment d'intestin qu'on a la prétention d'amener à l'anus. ”

“ Quand le cancer est bien limité et situé un peu bas, il est certainement bien préférable à une intervention sacrée. Je n'en ai pas encore d'expérience sur le vivant. Sur le cadavre, il est d'une exécution très facile.
Je l'ai exécuté expérimentalement sur plusieurs chiens chez lesquels j'avais déterminé des rétrécissements du rectum par des destructions circulaires de la muqueuse au thermocautère.
Il donne, chez ces animaux au moins, des résultais bien meilleurs que ceux de toutes les interventions par la voie sacrée pour des cas analogues. ”

“ Le néoplasme est indolent dans ses premiers stades. En outre, il faut compter avec l'incurie du malade, sa répugance à se soumettre à une exploration rectale, habituellement désagréable à la vérité, et la légèreté avec laquelle il fait luimême le diagnostic de dysenterie, de constipation et surtout d'hémorrhoïdes. D'ailleurs, il n'est pas toujours le seul coupable; bien souvent un médecin, pour n'avoir pas pratiqué un examen minutieux et complet, pour avoir hésité devant l'introduction de son index dans le rectum, aura méconnu la maladie, l'aura laissée évoluer à sa guise pendant des mois. ”

“ On le met ensuite dans le décubitus dorsal, les cuisses fléchies sur le bassin, comme le faisait encore Kraske, et alors « on se met en mesure de sacrifier le bout inférieur du rectum, bien qu'il soit indemne. On disséquera l'anus et le bout inférieur en avant soin de ne pas intéresser les fibres du sphincter anal, et on continuera la dissection de l'intestin par la voie sacrée largement ouverte jusqu'à ce qu'on arrive au-dessus des limites du cancer. A ce niveau, on sectionnera transversalement l'intestin, et on enlèvera toute la masse cancéreuse ». ”

“ Le tissu cellulaire superficiel s'oedémalie, la peau devient franchement rouge, les lèvres de la plaie présentent comme un liséré d'un jaune grisâtre. Les téguments soulevés par la phlegmasie s'étranglent sous chaque crin de Florence, formant des reliefs dans les intervalles des points de suture. Quand on coupe les fils, on voit les lèvres de la plaie s'écarter dans toute leur étendue, quand l'inflammation est vive, étendue, et qu'elle a marché vite. ”

“ Le côlon pelvien distendu par des gaz et des matières fécales, dans le cas de rétrécissement rectal, abandonne le petit bassin quand il n'y est pas retenu par des adhérences pathologiques, et sa partie gauche vient se placer au-devant ou en dedans du côlon iliaque. Il arrive que le côlon pelvien se présente le premier au doigt ou à l'oeil du chirurgien après l'ouverture du péritoine. Or, on ne va généralement pas plus loin, et sans s'inquiéter de la portion du gros intestin qui se présente on la fixe à la paroi, et on établit sur elle l'anus contre nature. ”

“ Un certain nombre des filets nerveux destinés au sphincter, au lieu d'aller au contact du nerf honteux, forment un petit nerf qui traverse le grand ligament sacro-sciatique pour pénétrer dans la fosse ischio-rectale, et se diriger en avant et en dedans vers le sphincter. Le nerf anal dans ces cas est double, un nerf accompagne le nerf honteux pendant une partie de son trajet, l'autre s'en écarte. Partis des mêmes origines, ils ont la même destination, leur trajet diffère.
La totalité des fibres nerveuses peut même suivre le trajet anormal et n'avoir plus rien de commun avec le nerf houleux. ”

“ M. Arerneuil apporte une innovation bien autrement importante quand il propose de réséquer le coccyx pour aborder le rectum. C'est lui véritablement le père de la méthode sacrée. Le premier, il recommanda de sacrifier une portion du squelette pour obtenir un accès plus facile dans le petit bassin, et rendre plus aisée la recherche du rectum. M. Verneuil lut à la Société de chirurgie, en 1873, un long mémoire « sur la résection du coccyx pour faciliter la formation d'un anus périnéal dans les imperforalions du rectum ». ”

“ Pour les premières, on peut dire que la maladie continue plutôt qu'elle ne récidive, et il est à supposer que l'opération n'a pu dépasser les véritables limites du mal.
Les autres s'observent chez des malades dont on a pu enlever largement la tumeur, c'est-à-dire chez ceux dont le cancer était petit et mobile. Ainsi le chiffre de la survie moyenne ne convient à proprement parler à aucune des catégories de malades. Il est infiniment trop élevé pour les premiers malades, et bien loin de convenir aux derniers. ”

“ Le muscle pyramidal prend naissance dans le bassin, sous la face profonde du sacrum. Il s'attache dans les gouttières des deuxième et troisième trous sacrés par implantation directe des fibres musculaires. Il s'insère en outre sur les crêtes et jusque sur les corps vertébraux par une série de tractus aponévrotiques. Les dernières insertions s'avancent beaucoup plus en dedans que celles qui se font dans les gouttières et méritent le nom de digitations du pyramidal. Les fibres qui prennent naissance dans les gouttières vont jusque dans la profondeur du trou sacré. ”

“ Or M. Willems pense qu'on pourrait faire pour le rectum quelque chose de tout à fait analogue, en s'adressant au grand fessier, pour avoir les faisceaux musculaires indispensables.
Voici comment il se propose d'agir.
Le sujet sera placé dans la position de la taille. Quand on n'a enlevé qu'une portion peu étendue de l'intestin, il est facile de l'abaisser. On fait au-dessus de la tubérosité de l'ischion une incision oblique, parallèle aux fibres du fessier. ”

“ Le muscle releveur présente trois ordres de fibres, lés unes vont à la partie inférieure et mobile du coccyx, les autres au raphé coccy-anal, les dernières à la peau de la marge de l'anus après avoir traversé les fibres du sphincter externe, ces dernières ont évidemment pour rôle d'élever le rectum.
Celles de la portion moyenne et de la portion coccygienne forment un lit du rectum. Quand elles se contractent, elles soulèvent le rectum et l'attirent en avant. Ce muscle agit surtout sur le rectum par les fibres antérieures de sa portion ano-coccygienne. ”

“ Je dis souvent, car on échoue quelquefois. Ce défaut de consistance des matières est sous la dépendance d'un état inflammatoire de l'intestin, contre lequel il n'est pas toujours facile de lutter. Cette inflammation, particulièrement développée dans le gros intestin, rend plus actives les contractions de l'intestin (et ces contractions plus énergiques interviennent comme un nouveau facteur de l'incontinence) en même temps que, modifiant la muqueuse, non seulement elle diminue sa puissance absorbante, mais augmente la sécrétion de ses glandes. ”