Sphincter anal externe

“ Ce n'est pas là une opération facile, tant s'en faut ; la contracture du sphincter s'oppose au déplissement de la muqueuse anale; le contact du doigt sur l'ulcération amène, dans la variété intolérante, des crises douloureuses qui, pour être un peu moins fortes que celles qui suivent la défécation, n'en sont pas moins pénibles. On se trouvera bien, pour faire cette exploration, de l'éversion de la muqueuse anale pratiquée à l'aide d'un petit ballon en caoutchouc introduit vide dans le rectum et gonflé ensuite (méthode de Chassaignac) ”

“ Et d'abord — il n'y a pas de doute pour moi — les douleurs que cette malade éprouve du côté de la vessie et de l'urèthre sont nées, se sont développées sous l'influence de la contracture du sphincter anal. La syphilis peut, il est vrai, déterminer une contracture des muscles; mais ici ce n'est pas le cas; l'ulcération, la fissure à l'anus a produit une contracture modérée du sphincter anal; puis cette contracture, quoique modérée, a retenti sur tout le plexus hypogastrique ”

“ Quand on ne peut conserver la région ano-rectale, il ne faut point renoncer à faire un bon anus. Bien que les fonctions de l'intestin soient quelquefois à peine troublées par l'absence de l'appareil sphinctérien, on doit se préoccuper toujours, quand cela est possible, de reconstituer autour de l'orifice terminal de l'intestin un nouvel appareil constricteur, susceptible jusqu'à un certain point de remplacer l'ancien. Nous venons de voir comment on peut, à l'aide des deux muscles releveurs, former à peu de frais un véritable sphincter autour de l'anus sous-coccygien. ”

“ L’examen de la région fait constater les signes suivants : par le toucher, on trouve que l’orifice anal est légèrement dilaté. En même temps l’anus est refoulé en haut. Le sphincter, qui n’a pas encore perdu sa tonicité, résiste : aussi est-il de même refoulé en haut, d’où il résulte une légère dépression de la région anale, un commencement d’infundibulum portant surtout sur l’anus. ”

“ Car, s'il ne s'agit pas seulement ici de la perte d'une partie des charmes physiques ; il s'y joint une incommodité, aussi affreuse que le serait un anus contre-nature.
Le sphincter de l'anus étant déchiré, rien ne s'oppose à l'issue des gaz intestinaux parvenus dans
le rectum, et à la sortie continuelle, ou du moins trop souvent répétée et presque involontaire, des matières fécales. ”

“ Un enfant que je me disposais à tailler, et dont le rectum avait été vidé par un lavement, n'en éprouva pas moins un relâchement complet du sphincter anal, qui, sous l'influence des contractions de l'intestin, se dilata pour laisser passer la muqueuse de cet organe et permettre la formation d'un prolapsus ani très gênant pour l'opération. La paralysie temporaire des sphincters anal et rectal n'est pas rare chez les animaux soumis à l'éthérisation expérimentale, surtout lorsque des mouvements violents ont précédé la période de collapsus. ”

“ D'ailleurs, le sphincter interne est trop faible pour lutter contre les contractions intestinales. Seul le releveur peut maintenir fermée l'extrémité inférieure du canal digestif en l'absence du sphincter externe. Si on le sectionne, comme cela arrive dans les opérations sacrées, si on coupe les fibres nerveuses qui l'animent, on verra bientôt apparaître des troubles dans le fonctionnement ano-rectal. ”

“ Il s'écoule souvent de l'orifice anal un suintement d'aspect purulent, fluide et mélangé de sang. Le toucher rectal est très douloureux par suite do la contraction du releveur et du sphincter qu'il provoque.
Il n'y a que l'emploi d'une violence considérable, venant d'un homme très vigoureusement constitué, qui dans ces premiers jours puisse amener le relâchement du sphincter, soit par une distension extraordinaire, soit par une véritable déchirure. Alors survient un autre symptôme, l'incontinence des matières fécales et l'émission involontaire des gaz. ”

“ Il n’est pas nécessaire que le coït anal s’accomplisse facilement ou difficilement : il suffit pour les produire que l’acte Sodomitique se répète souvent, fréquemment. Le frottement, le passage de la verge suffit pour dilater l’anus, produire le relâchement du sphincter et l’effacement des plis radiés. La tonicité du muscle constricteur de l’anus se perd peu à peu, le sphincter se relâche insensiblement, les plis s’effacent, le coït anal se pratique ainsi plus facilement. ”

“ Le sphincter externe ferme la partie inférieure du rectum et s'oppose à la sortie des matières et des gaz. A l'état ordinaire, il n'agit que par sa tonicité; il se contracte fortement quand la volonté intervient. Dans le premier cas, il s'associe au sphincter interne, dans le second au releveur de l'anus. ”

“ Ces fibres circulaires lisses et striées tendent constamment à fermer le canal de l'urètre, et en dehors de la miction réduisent ce canal à l'état virtuel.
Toutefois ce sphincter ne ferme pas la vessie d'un façon énergique, aussi est-il fréquent de voir chez les femmes, sous l'influence de l'effort, du rire, quelques gouttes d'urine être involontairement émises au dehors, ce qui ne se produit jamais chez l'homme dans les conditions normales. ”

“ Il est possible, il est vrai, surtout chez les femmes, lorsqu'elles sont sous l'influence du chloroforme, d'introduire, non pas seulement un ou deux doigts, mais la main entière dans le rectum, après avoir d'abord dilaté de force, mais progressivement, le sphincter. ”

“ Mais un autre muscle, strié cette fois-ci, arrête l’urine dans son cours. C’est ce sphincter de la région membraneuse de l'urèthre que, par un nouvel arc réflexe, la sensation du besoin d’uriner va mettre en jeu.
Formé de fibres striées, soumises à l’action de la volonté, au moins dans une certaine mesure, il est plus puissant que le sphincter vésical et prostatique qui se laisse facilement forcer. ”

“ Les fibres transversales les plus inférieures, au lieu de former, comme on le décrit souvent, un sphincter au col vésical, et d'opposer une barrière à la sortie de l'urine, servent à en expulser les dernières gouttes. Le vrai sphincter de la vessie existe dans la région uréthrale. ”

“ Dans les maladies du rectum, une idée est toujours présente à l'esprit du malade : c'est qu'il a un anus. Il ne croit presque jamais que l'intestin se soit bien vidé ; il rend de fréquentes visites au cabinet et essaye de se satisfaire avec effort, ce qui aggrave beaucoup le mal. L'état du sphincter anal joue un grand rôle dans la production de la douleur ; s'il est épais et résistant, quand les hémorrhoïdes sortent, elles sont serrées et rentrent difficilement et avec douleur ”

“ Le sphincter vésical suffit d'ailleurs à l'occlusion, et aucune goutte d'urine ne franchit le col. Si la vessie se contracte et qu'on éprouve le besoin d'uriner, le sphincter vésical se relâche, la sonde trouve l'urine dans la portion prostatique, mais alors le sphincter urétral intervient activement et le liquide ne passe que quand sa contraction est inhibée. ”

“ Quand les matières sont trop liquides, nous savons que la tonicité du sphincter est insuffisante pour obturer complètement l'orifice sous une faible pression ; il est nécessaire alors de faire intervenir une contraction active qui se trouve bientôt épuisée.
Enfin, quand les contractions intestinales sont surexcitées par certains purgatifs, quand les fèces sont irritantes par elles-mêmes ou que le bol fécal pèse lourdement sur l'anus, comme lors de la débâcle de la défécation, on peut observer la même incontinence de matières. ”

“ Quoi qu'il en soit, il existe entre l'action du corps et celle du col un équilibre d'où résulte la miction normale ; tant que le muscle vésical ne se contracte pas, le sphincter suffit à s'opposer à la sortie de l'urine ; mais, la contraction des fibres de la vessie l'emportant sur la résistance du sphincter, celui-ci s'entr'ouvre pour laisser sortir l'urine et se referme aussitôt que le phénomène est accompli. ”

“ Il n'est donc pas question ici, pas plus qu'ailleurs, de contractions permanentes : l'ouverture anale est normalement oblitérée par la forme naturelle du sphincter, et le sphincter ne se contracte que lorsqu'un corps quelconque cherche à moditier sa forme, pour dilater l'orifice qu'il circonscrit; dans ces circonstances, ou bien le sphincter ne réagit pas, se laisse facilement dilater, vu sa grande élasticité, elle passage a lieu; ou bien le sphincter réagit, et alors, par sa contraction, ferme l'orifice d'une manière réellement active: c'est dans le premier cas que la défécation se produit. ”

“ Il se peut qu'avec cette augmentation de la tonicité des fibres musculaires de la vessie, il y ait un certain degré d'atonie du sphincter, et alors les malades, comme cela arrivait chez la jeune fille du n° 3 de la salle Saint-Bernard, ont beaucoup de peine, même pendant le jour, à retenir leurs urines. Mais le plus souvent, hâtons-nous de le dire, il n'en est point ainsi; le sphincter vésical, alors du moins que la volonté peut lui commander, conserve toute son énergie. ”

“ Sa partie supérieure est attachée à l’os sacrum & au coccyx par le moyen du péritoine ; & dans les hommes au cou de la vessie, & au vagin dans les femmes ; sa partie inférieure aboutit à l’anus & est munie de trois muscles ; le premier est le sphincter qui sert à le fermer & à empêcher la sortie involontaire des excrémens. Voyez Sphincter.
Les deux autres qu’on appelle releveurs de l’anus, servent à relever ou à repousser le rectum en arriere après que les excrémens sont sortis, car il lui arrive souvent, sur-tout quand la matiere est trop dure, de sortir trop avant. ”

“ Dans l'observation 42, dans laquelle j'ai pu pratiquer avec succès un anus artificiel en son siège normal, quatre ans après l'opération, mon doigt fut étroitement serré par le sphincter et la malade retenait très bien ses selles. Quand l'anus est imperforé, le sphincter externe n'est formé que par un seul muscle, aussi le chirurgien doit-il avoir le soin de faire son incision exactement sur la ligne médiane, de manière à séparer les fibres musculaires en deux parties égales, et que le nouvel anus soit entièrement sous là dépendance de ce muscle. ”

“ Dans ce dernier cas, on dit qu'il y a parésie des sphincters.
Lorsque l'arc à court trajet est atteint par suite d'une lésion du centre ano-vésical, ce sont les muscles qui servent à vider les réservoirs qui sont atteints les premiers. Il y aura de la rétention. Lorsque la pression sera trop forte, il se produira de l'incontinence par regorgement.
D'ailleurs, l'incontinence vraie (pour la vessie en particulier) , avec issue goutte à goutte de l'urine, ne tarde pas à
se produire par suite de la paralysie du sphincter vésical. ”

“ Chez l’homme, excellentes sont les conditions qui y pré-skient; accotement des parois, angle que fait le canal avec la vessie, saillie du verumontanum (Küss et Duval) , longueur de l’urètre, mais surtout le sphincter vésical interne à fibres lisses, indépendantes de Faction de la volonté. C’est, sans conteste, ce dernier l’agent le plus actif de la contention de l’urine. ”

“ Cela existe le jour comme la nuit, mais, le jour, le sujet peut lutter avec son sphincter et éviter de souiller ses vêtements. Chez d’autres (et ici l’irritabilité s’est étendue de la vessie à l’urètre profond) , il peut exister une exagération anormale de la sensibilité de cette dernière région, qui nécessite l’écoulement complet des urines au moindre contact des premières gouttes avec la muqueuse urétrale; et, de toute façon, nous avons toujours là affaire plutôt à des pollakiuries diurnes ou nocturnes ou aux deux à la fois.
Incontinence par défaut de contractilité du sphincter urétral. ”

“ En réalité, ce qui se passe au col vésical est tout-à-fait semblable à ce que nous observons pour tous les autres . sphincters ; c'est en vertu de leur seule élasticité qu'ils ferment à l'état de repos l'orifice autour duquel ils sont placés. Mais si une cause quelconque tend à forcer le sphincter, le muscle cède promptement et l'urine traverse l'orifice du col. ”

“ C'est la sensibilité de la muqueuse prostatique qui joue le principal rôle dans la sensation connue sous le nom de besoin cuisant d'uriner; et c'est le sphincter urétral qui joue seul le rôle de sphincter volontaire pour la vessie. La miction exige un léger effort, dans lequel la masse intestinale vient presser sur la vessie, surtout au début et à la fin, pour aider la tunique musculaire lisse du réservoir à expulser son contenu. ”

“ Dans le cas de contracture du sphincter, on peut, sans doute, être arrêté au niveau du col et pénétrer difficilement ou même ne pas pouvoir pénétrer dans la vessie, mais il ne faut pas avoir une bien grande pratique du cathétérisme pour reconnaître que l'obstacle siège à une certaine distance en arrière de la symphyse pubienne et qu'il ne se trouve pas dans le canal même. Le sphincter peut, au contraire, être affaibli, demi-paralysé ; le col reste entr'ouvert et l'urine s'écoule à mesure qu'elle arrive dans la vessie, comme fait un liquide dans un vase qui n'est pas fermé. ”

“ Au toucher anal, le doigt sent une masse remontant très haut au-dessus du sphincter, masse douloureuse à la pression, surtout localisée à la partie postérieure du rectum, mais difficilement friable.
Tl a été opéré le 20 février. Pas de coliques, pas de nausées ; la circulation des matières et des gaz s’est effectuée librement. Le malade s’alimente comme de coutume; le 28, le sphacèle apparaît sur le point central culminant de l’anse intestinale nécrosée. Le 24, on trouve dans le pansement des matières, et on ouvre plus largement l’anse intestinale sphacélée, au ciseau. ”