Victorin Ricavy

“ Telle est du reste l'opinion de M. Pasteur, qui, dans certains cas de traumatisme utéro-vaginal, explique la mort de la façon suivante : la blessure de
l'utérus et du vagin après l' accouchement a fourni, comme à l'ordinaire, du pus qui a donné asile aux germes; ceux-ci ont ensuite pénétré dans l'organisme par les lymphatiques.
On voit que le traumatisme n'est pas inutile pour produire la fièvre puerpérale. ”

“ Il ne faut, en effet, jamais laisser longtemps une femme sans uriner, parce que la rétention d'urine peut parfaitement enrayer les suites de couches et produire même la mort, soit par rupture de la vessie, soit par inflammation rénale à la suite du séjour trop prolongé de l'urine dans cet organe. ”

“ Un accident, qui se rencontre plus souvent avec une forte contusion, consiste dans une tuméfaction œdémateuse de la vulve ; tuméfaction qui occuperait plus spécialement les grandes lèvres. Celles-ci offrent alors un aspect violacé, noirâtre et donnent lieu par leur surface interne à un suintement séro-purulent, parfois excessivement fétide. Cet œdème peut prendre des proportions assez considérables pour rendre très lente l'expulsion du fœtus et devenir la cause de vives douleurs. ”

“ On voit donc que si, à l'exemple de Baudelocque et de la plupart des accoucheurs modernes, il faut envisager les déchirures de la vulve comme un accident bien souvent inévitable de la primiparité, il ne faut pas croire, au contraire, comme le font remarquer Wiegaud et Michaëlis qu'il soit toujours difficile de conserver le périnée dans un premier accouchement. ”

“ L'ergot de seigle, qui donne à l'utérus la propriété de se contracter très puissamment, peut, en effet, lorsqu'il est administré d'une façon intempestive produire de graves lésions dans le vagin et même sur l'orifice vulvo-périnéal. D'après le Dr Gomez de G-renade, il éveille une contraction permanente et de
plus en plus énergique de l'utérus, contraction tétanique, qui est non-seulement capable d'amener la mort du foetus, mais de produire chez la mère la mortification des tissus comprimés. ”

“ Nulle, le plus ordinairement, avec la contusion légère d'un accouchement normal, elle ne s'en fait pas moins sentir à des degrés variables, suivant la lenteur et la difficulté du travail ou les différentes manœuvres obstétricales qu'on a dû employer, en un mot, suivant que le traumatisme a été plus ou moins grand. ”

“ C'est ainsi que, primipares ou multipares, la cause qui produit ce traumatisme de contusion légère, agit-elle plus fortement, disons-nous même mécaniquement, la plaie ne manque pas, de devenir plus considérable. Aussi observe-t-on plus rapidement et plus profondement la mortification des tissus, qui, après un temps donné, se détachent sous forme d'eschares, laissant, ainsi après elles, de véritable plaies. ”

“ Si au contraire, le bassin de la femme se rapproche de la forme masculine, c'est-à-dire que, si l'angle sous-pu-bien est plus aigu qu'il ne doit l'être, ou que le sacrum s'incurve davantage, nous aurons encore une disposition osseuse, qui prédisposera aux déchirures et, de préférence, aux ruptures centrales du périnée. Ajoutons à ces vices de forme, toutes les déviations que l'axe du bassin peut subir, sous l'influence des
maladies, telles que le rachitisme, l'ostéomalacie, l'exostose, nous aurons toute une série de causes, capables de produire bien souvent les plus grands traumatismes. ”

“ Des saillies osseuses du bassin, les différentes tumeurs que l'on peut rencontrer dans le vagin, des brides cicatricielles, certains polypes pédiculisés du col ou du corps de l'utérus, qui se seraient engagés avec la tête, la rigidité trop grande des parties molles, les contractions du vagin et de la vulve, surtout chez les primipares, sont encore autant de causes d'accouchements laborieux. ”

“ Et, ce qui est encore plus général, c'est qu'après avoir bourgeonné sur différents points, il se forme un tissu de cicatrices vicieuses, qui, au lieu du raphé médian extérieur, qui s'étend de la vulve à l'anus, représente au contraire une gouttière de même étendue, mais beaucoup plus large et à convexité supérieure. La fente vulvaire s'étend ainsi jusqu'à l'anus; le coït, moins désirable, se pratique dans des conditions défectueuses à cause de l'amplitude exagérée du vagin à son entrée, et la faculté de concevoir se trouve notablement diminuée. ”

“ Si ce choc sur la surface vaginale n'est pas assez fort pour produire une déchirure, on obtient alors une contusion plus ou moins profonde et dont les eschares peuvent laisser à leur suite des fistules vésico et recto-vaginales.
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Ce que l'on remarque encore dans les applications de forceps, ce sont des pincements de la surface du vagin. Si, en effet, une main dans le conduit vaginal
ne dirige pas habilement le forceps, il arrivera souvent qu'une portion de la muqueuse se trouvera prise entre la tête et la cuiller. ”

“ Cette différence résulterait de ce que, dans les premières, la présence de l'intestin et de la vessie au devant de la rupture, s'oppose à l'introduction de l'air et du sang dans la cavité du péritoine et favorise, par leur adhérence consécutive avec la surface déchirée, l'occlusion et la cicatrisation de la rupture. On possède des exemples
de ruptures des parois antérieures et latérales du vagin suivies de guérison, quoique survenues dans des circonstances très diverses et souvent très défavorables. ”

“ Nous parlerons donc successivement de la commissure postérieure ou fourchette et de l'hymen, des petites et grandes lèvres, de l'urèthre, de la commissure antérieure et clitoris.
7. Commissure postérieure ou fourchette et de l'hymen. — La plus fréquente des solutions de continuité de la vulve, la déchirure de la fourchette, s'observe très souvent dans un premier accouchement, et, d'après Baudelocque, n'aurait besoin, pour se produire, d'aucune circonstance extraordinaire. Elle ne comprend que le repli muqueux, ou ne fait qu'entamer légèrement la peau, sans même aller jusqu'aux muscles. ”

“ Par la vue, il pourra surveiller attentivement la marche des lésions. Par le toucher, il reconnaîtra
chaque jour la position de l'utérus et ce second moyen, combiné avec le premier, lui sera d'une utilité vraiment efficace pour se rendre compte d'un organe du bassin, dont la fonction se trouve bien souvent entravée par suite du traumatisme de l' accouchement et qui devra toujours tenir son attention en éveil ; je veux parler de la vessie. ”

“ La raison, c'est que pour fermer la plaie, la nature ne réunit pas ses bords. Ceux-ci se cicatrisent isolemment, bien qu'on dise à la femme de tenir ses cuisses rapprochées, en se couchant sur le côté. Ils exercent des tiraillements sur les grandes lèvres, de telle sorte que plus la plaie est grande, plus le périnée est raccourci, plus les grandes lèvres et la vulve sont allongées.. ”

“ Toutefois, par suite d'une déchirure multiple, et d'une réunion parfois irrégulière, l'aspect d'une vulve, après cicatrisation, offre des petits lambeaux, en forme de tubercules, qui peuvent en imposer, au point de vue d'un diagnostic pour des végétations syphilitiques.
Si les déchirures arrivent jusqu'au périnée, elles peuvent avoir des suites plus ou moins fâcheuses. Jamais, il est vrai, ces sortes de lésions n'entraînent directement la mort, mais quelles ■ affreuses incommodités n'en résulte-t-il pas quelquefois ! ”

“ Si l'on doit, en effet, suivre pour seul guide l'intérêt de la malade, il faut aussi tenir compte de la difficulté de la mission que l'on a parfois à remplir, et penser que de là, il n'y a qu'un pas, à l'opinion que l'on peut prendre d'un accoucheur, car on ne manque pas d'en faire la remarque, surtout si un accouchement antérieur s'est accompagné de désordre. ”

“ Enfin, lorsque les douleurs, pendant la période d'expulsion, deviendront trop fortes et menaceront de rendre l'accouchement rapide, on essayera de faire comprendre à la femme, qu'il y va de son intérèt de modérer autant que possible ses efforts. Les gardes ont l'habitude de l'engager alors à s'aider elle-même en poussant. Il est certain que ces efforts volontaires augmentent beaucoup l'action des muscles accessoires de la parturition. Ils ne peuvent donc être que préjudiciables : d'un autre côté, si la marche est lente, ils ne font que fatiguer la malade et peuvent la décourager. ”

“ On a du reste pu voir déjà, relativement aux causes de déchirures qui peuvent dépendre de l'accoucheur une esquisse rapide de la conduite qu'il doit tenir.
A ce moment, il faut ordonner un lavement pour évacuer le rectum. On veille aussi à l'évacuation de l'urine, car la distension de la vessie empêche la progression, dans l'excavation de la partie qui se présente.
La femme devra se mettre au lit et n'en plus descendre. S'il se produit, pendant cette période un besoin d'aller à la garde-robe, ne laissez pas aller la femme sur la chaise, mais passez-lui un bassin. ”

“ Ce que l'on remarque encore sur les grandes lèvres, ce sont des déchirures interstitielles, qui portent sur les vaisseaux. Celles-ci peuvent en effet se produire d'autant plus facilement, que les varices y sont quelquefois très nombreuses et les effets de distension, pendant la période expulsive, plus accentués. De là, ces extravasations sanguines, qui, réunies à l'œdème, donnent parfois aux grandes lèvres un aspect quasi éléphantiasique. Les deux lèvres peuvent en être atteintes en même temps ; quelquefois l'une au dépens de l'autre ; la droite plus souvent que la gauche d'après Jacquemier. ”

“ Lorsque ces déchirures atteignent le milieu du périnée, ou qu'elles le dépassent, les inconvénients deviennent plus grands et plus nombreux encore. La réunion ne se fait alors qu'à l'angle postérieur de la plaie, et dans les cas où la déchirure a intéressé l'anus pour devenir complète, elle peut persister définitivement sans trace de réunion. Si, en effet, de pareilles plaies sont abandonnées à la nature, (déchirures incomplètes) , loin que leurs bords s'affrontent et s'agglutinent, ils suppurent, s'ulcèrent et peuvent même se couvrir d'eschares par propagation d'une gangrène vagino-vulvaire. ”

“ On continue ainsi, en en donnant deux, trois et même quatre par jour, jusqu'à ce que la fétidité des lochies diminue et que la plaie vagino-vulvaire prenne un meilleur aspect. Par ces injections, on hâte le décollement de la couche superficielle mortifiée, pour en empêcher l'infection putride et on en ramène au dehors tous les détritus, capables de produire l'intoxication. Quelquefois même, lorsque le vagin regorge l'injection, il en sort un véritable putrilage, d'une odeur des plus infectes. ”

“ Dans pareil cas, en effet, nous avons toujours trouvé ces genres de contusion légère siégeant sur la partie postérieure du vagin, et au niveau de la commissure postérieure, de préférence à tout autre endroit ; ce qui s'explique fort bien par l'arrêt momentané, que la résistance du périnée fait presque toujours éprouver là à la masse fœtale et surtout à la tête. ”

“ Car, s'il ne s'agit pas seulement ici de la perte d'une partie des charmes physiques ; il s'y joint une incommodité, aussi affreuse que le serait un anus contre-nature.
Le sphincter de l'anus étant déchiré, rien ne s'oppose à l'issue des gaz intestinaux parvenus dans
le rectum, et à la sortie continuelle, ou du moins trop souvent répétée et presque involontaire, des matières fécales. ”

“ Dans ces conditions défavorables, la force qui agit n'est point décomposée comme dans les occipito-antérieures. La transmission est directe, et c'est le périnée seul qui en supporte entièrement l'effort. Ce serait même là une des causes qui semblerait le plus militer pour les ruptures centrales.
On a vu des déchirures se produire dans les présentations du sommet, lorsqu'une main ou les deux à la fois se montraient à la vulve, fortement appliquées sur la tête. ”

“ Il est vrai que le périnée est beaucoup plus exposé, lorsque la fourchette éclate ainsi sous la pression de la masse fœtale, mais les rapports qui existent entre ces deux lésions ne sont pas assez rapprochés pour que, dans une déchirure de la fourchette, l'on ait presque fatalement à craindre celle du périnée. ”

“ Si de nos jours, où la science des accouchements est arrivée à un degré de certitude presque problématique, on observe même encore certaines lésions de cette région, il est bien permis de croire que ceux qui qui se livrèrent à l'obstétrique, dès les premiers âges de l'espèce humaine, durent voir périr des femmes, par suite des accidents de la parturition. De même, si pendant tant de siècles, les préjugés n'avaient pas interdit à l'homme de fouiller dans les dépouilles de ses semblables pour en retirer quelque instruction, ces lésions eussent été connues beaucoup plus tôt. ”

“ A la vulve, quand la fourchette seule est intéressée, la guérison en est prompte et facile et s'obtient naturellement. Quant aux incisions vulvaires que l'on pratique pour faciliter l'expulsion, on doit, aussitôt après l'accouchement, la toilette de la femme étant terminée, y placer une serre-fine sur chacune d'elles. La cicatrisation est presque Immédiate, mais si on ne les plaçait que quelques jours après il faudrait auparavant, pour les aviver, en gratter légèrement les surfaces avec les mors de ces petits instruments. ”

“ La déchirure périnéal^est en bonne voie de séparation ; la surface en est bourgeonnante. On constate, plus nettement qu'au début, la déviation à droite de la déchirure du périnée, qui laisse à gauche l'anus parfaitement intact. Les bourgeons, qui se forment sur la surface ainsi divisée obliquement, tendent à se rapprocher, et à réunir les bords de la solution de continuité.
B. — Déchirures complètes
Ces déchirures comprennent toutes les parties, qui séparent la vulve de l'anus, c'est-à-dire la peau, le constricteur du vagin, le sphincter de l'anus et la cloison recto-vaginale ”

“ La vulve et le périnée peuvent bien offrir une résistance assez grande même chez les femmes, qui ont accouché une ou deux fois, tandis qu'on trouve des primipares, chez lesquelles la période d'expulsion est à peine influencée par la résistance de ces deux organes. ”

“ Lasserre dit : Un travail court n'exempte pas les nouvelles accouchées de la fièvre puerpérale, mais elles y sont beaucoup moins exposées; un travail long augmente la mortalité dans un proportion effrayante. ”

“ Quant aux soins consécutifs, ils sont de la plus haute importance pour le succès de l'opération ; on applique sur la suture une compresse phéniquée que l'on renouvelle deux ou trois fois par jour, plus s'il le faut, et l'on fait coucher la femme sur le côté, afin d'éviter la tension de la plaie et en même temps son contact avec les lochies. Si celles-ci devenaient fétides, on pratiquera des injections vaginales avec la camomille, tout en laissant la femme sur le côté, si faire se peut. ”