Robert Barnes

“ Quels sont les moyens employés par la nature pour arrêter l'hémorrhagie ?
1° Le plus efficace est la contraction des parois musculaires de l'utérus ; elle resserre, avec la force d'une ligature, les bouches des artères et des veines sur la surface de l'insertion placentaire. Tant qu'il y a une ferme contraction, il ne peut s'écouler de sang; l'accoucheur doit donc s'efforcer de la produire. La contraction active précède et établit ce qu'on peut appeler une contraction passive ou tonique, qui réduit d'une manière permanente le volume de l'utérus (1) . ”

“ Les divers tampons vaginaux, le mouchoir de soie, le lint, l'étoupe, et même le colpeurynter de Brawn sont des aides perfides, qui demandent une surveillance attentive. Ne vous endormez pas dans la fausse assurance que, le vagin étant bien rempli, l'hémorrhagie cessera. Le tampon, dont l'introduction a causé tant de douleur à la parturiente, sera bientôt comprimé et réduit de volume, le sang passera au delà, ou s'accumulera autour et au-dessus, et la source de la vie s'écoulera sans que vous le soupçonniez. Ne laissez jamais une patiente plus d'une heure avec un tampon dans le vagin. ”

“ Ceux qui refusent de croire à cette version spontanée se fondent sur l'observation d'un fait, c'est qu'il y a un accouchement naturel dans la présentation du bras, autre que celui décrit par Denman, et ils prétendent que, quand l'accouchement se fait seul dans cette présentation, c'est toujours par l'évolution spontanée. Admettons, sans réserve, l'exactitude de l'observation ; s'ensuit-il que l'accouchement ne se puisse pas faire autrement sans aide ? Denman, plus logique et plus philosophique que ses opposants, ne limite pas ainsi les ressources de la nature. ”

“ On voit souvent un mince filet de sang qui coule entre les fesses, et qui peut paraître insignifiant ; mais cette petite traînée rouge indique trop souvent une grosse perte, qui distend l'utérus. Palpez le ventre, et vous trouverez l'utérus au-dessus de la symphyse, peut-être au-dessus de l'ombilic, flasque, plein de saillies dures et mobiles. Peut-être la compression du fond fera-t-elle sortir par la vulve du sang et des caillots. ”

“ L'influence des tumeurs ovariennes sur la marche de la grossesse fera d'abord l'objet de notre étude. En général, la tumeur ovarienne est antérieure à la grossesse et elle a déjà acquis un certain volume, quand la gestation commence; comme les tumeurs de l'ovaire s'elèvent communément hors du bassin, l'utérus gravide rencontre dans son accroissement et son ascension la tumeur placée au-dessus de lui, et un peu sur l'un des côtés. ”

“ Les cas racontés dans cet appendice prouvent l'erreur des explications admises jusque-là de la cause ou de la cessation de l'hémorrhagie ; ils montrent que la mort de l'enfant, la pression de la tête ou de toute autre partie du corps sur les surfaces saignantes n'y ont aucune part. Ils font naître dans l'esprit une forte présomption que l'hémorrhagie s'arrête quand, la limite physiologique que j'ai indiquée étant atteinte, l'utérus se contracte activement. Je suis cependant loin d'affirmer que la nature est toujours de force à remplir sa tâche ; elle en est souvent incapable. ”

“ L'inestimable avantage du perchlorure est d'agir tout juste dans les cas de travail impuissant, où l'on ne peut se fier à l'énergie utérine ; il vient à notre secours dans les cas les plus graves, où les autres moyens échouent, et sauve des femmes dont la position, sans lui, serait désespérée. Comme le détachement du placenta sur la zone cervicale, comme le dilatateur hydrostatique, il est une nouvelle ressource dans l'obstétrique. L'hémorrhagie revient rarement après une injection faite comme je l'ai dit ; si elle se reproduit, on peut répéter l'opération. ”

“ Toutes les méthodes ordinaires dirigées contre l'hémorrhagie s'adressent à la force nerveuse de l'utérus, et doivent, pour réussir, déterminer sa contraction. Mais, si une femme est déjà tombée si bas, qu'elle n'ait plus assez de force nerveuse pour cette contraction, le médecin est au bout de sa science, à moins qu'il ne trouve dans le système une autre force qui puisse servir comme de chemin au remède. Cette autre force, c'est la coagulabilité du sang, et nous avons les styptiques, qui vont boucher les orifices des vaisseaux que la force musculaire est impuissante à faire contracter. ”

“ La chirurgie obstétricale a cela de spécial, que ses opérations se font dans l'obscurité, sans autre guide que le toucher ; les yeux de l'âme suivent le fil conducteur des doigts. La main a cette immense supériorité sur tous les instruments, que chacun de ses mouvements est conscient. Il est donc juste de nous efforcer de reconquérir le secret de la chirurgie, que possédaient nos pères, de regagner et d'augmenter la puissance de ce bel instrument duquel le chirurgien tire son nom. ”

“ J'ai donc voulu donner une description rapide de l'hémorrhagie utérine, un des accidents qui mettent le plus souvent en danger les femmes enceintes. Elle arrive souvent sans symptôme précurseur, par torrents, et amène la mort par choc ou par épuisement. Quand elle n'est pas immédiatement mortelle, l'organisme, fatigué et affaibli, mal disposé à résister aux influences morbides, peut succomber à quelque forme de fièvre puerpérale, a la thrombose ou à quelque autre complication. ”

“ Quelques-uns craignent qu'on n'abuse de la force des instruments ; ils sont si effrayés du mal que peut faire la force mal dirigée, qu'ils préfèrent ne pas profiter du bien dont elle est capable ; ils craignent qu'on ne puisse pas acquérir l'adresse et la discrétion que demande la direction de cette force. C'est comme s'ils disaient : Vous n'appliquerez pas le forceps au-dessus de l'excavation, limite arbitraire, tracée par la peur et l'ignorance, et ils ne savent pas que le forceps peut aussi bien sauver un enfant dont la tête est arrêtée au détroit supérieur. ”

“ Aucune théorie ne pouvait être plus désespérante. La contraction est ce dont nous avons besoin, mais elle apporte avec elle le danger ! La dilatation du col est une condition obligée du travail; mais l'orifice ne peut se dilater sans augmenter l'hémorrhagie ! La nature est coupable, elle est condamnée sans appel ; l'art doit prendre sa place.
Ceux qui ont adopté la théorie de Levret et de Rigbv, conservèrent l'ancienne habitude de délivrer immédiatement à tout hasard ; l'accouchement forcé reçut la sanction de la science moderne. ”

“ Je crois que le développement graduel des symptômes suit la marche graduelle du mal ; la fente n'atteint pas d'un seul coup son maximum d'étendue. Il se fait d'abord une petite fente, qui même n'intéresse peut-être pas le péritoine ; elle s'accompagne de peu d'épanchement sanguin dans l'abdomen, puis la fente s'agrandit, et du sang, le foetus même peut-être, sortent de l'utérus. ”

“ La dégénérescence graisseuse est celle qui est le plus fréquemment décrite. A la fin de la grossesse, les fibres musculaires subissent une régression moléculaire et granulaire, qui commence l'involution normale. On prétend que cette régression est assez marquée, même dans les cas ordinaires, pour diminuer la force de la libre musculaire, au point de causer sa rupture; mais il doit suffire d'indiquer combien il est improbable que la nature soit assez maladroite pour affaiblir le tissu utérin, tout juste au moment où il a besoin de son maximum de force et de résistance. ”

“ Quoique l'économie ait encore toutes ses forces, l'utérus n'agit pas toujours bien, surtout dans un travail avant terme, tant qu'il est distendu ; il suffit souvent de percer les membranes, pour éveiller la contraction ; il s'écoule un peu d'eau, l'utérus s'affaisse légèrement, et, diminuant de volume, agit avec avantage. Le travail étant actif, le col s'ouvre promptement, le placenta se détache de la zone cervicale, les vaisseaux utérins béants sont fermés par la contraction des tissus qui les entourent, et par la pression de la tète qui progresse, et l'hémorrhagie cesse d'elle-même. ”

“ Pendant la grossesse, ce danger existe dans les cas de tumeurs ovariennes. Les risques de rupture, d'étranglement de la tumeur, de choc consécutif, d'hémorrhagie et de péritonite, sont si sérieux, et les accidents arrivent tellement à l'improviste, qu'on doit se demander sérieusement s'il est prudent de laisser l'utérus gravide et la tumeur se développer ensemble, et s'il ne faut pas intervenir. Ne rien faire, parce que la grossesse s'est souvent terminée heureusement, c'est simplement s'en remettre au hasard, c'est une passivité qui n'a que trop de chance de causer des regrets superflus ”

“ Chaque cas d'avortement a une cause, et nous ne pouvons espérer de prévenir sa répétition, que si nous arrivons à connaître cette cause. Ne restez pas inactifs, les bras croisés, pénétrés de cette idée ignorante, que quelques femmes ont l'habitude d'avorter, qu'elles ont une diathèse abortive. Autant vaudrait dire qu'elles avortent parce qu'elles avortent, ce qui n'est guère instructif. L'habitude d'avorter existe en ce sens que des imprégnations successives, à peu de distance, trouvent l'utérus et le maintiennent dans un état de subinvolution, qui est la vraie cause de l'avortement. ”

“ Quand l'inversion est complète, on sent l'utérus dans le vagin, ou même on le voit hors de la vulve ; la douleur et le collapsus augmentent; il se produit des sueurs froides, des vomissements, de la jactitation ; le pouls s'affaiblit, les extrémités se refroidissent. Pendant que l'utérus sort, la femme se plaint qu'elle perd ses intestins ; une tumeur apparaît dans le vagin, ou au dehors, recouverte par le placenta. Le choc nerveux, accompagné ou non d'hémorrhagie, met souvent, un terme à la vie ; et la gravité du choc n'est pas la seule manifestation de la quantité de sang perdu. ”

“ Dans un grand nombre de cas, l'histoire des accouchements précédents nous décide à provoquer l'accouchement. Là où la craniotomie a été faite à cause d'un rétrécissement, on ne peut guère avoir d'hésitation. Mais pourquoi faudrait-il sacrifier un ou plusieurs enfants pour que le médecin sache que le bassin est trop étroit ? N'y a-t-il pas d'autre mesure de la capacité d'un bassin, qu'une tète foetale? On doit admettre qu'une femme enceinte pour la première fois a autant de droit qu'une autre au bénéfice de l'accouchement prématuré, si l'on sait que son bassin est trop étroit. ”

“ La méthode que je viens de décrire réussira dans la plupart des cas, surtout quand la rigidité du col tient à un spasme, ou quand la force dilatante fait défaut, comme lorsque la poche des eaux ou le foetus ne pèse pas sur l'orifice. Quand la rigidité est due à une altération de tissus, comme l'oedème, l'hypertrophie, une cicatrice, il faut employer le bistouri ; c'est une ancienne pratique, trop négligée. Coutouly, Velpeau, Hohl, Seanzoni, tous les praticiens du continent, le recommandent. Son emploi judicieux ne peut faire aucun mal, et sauvera plus de vies que celui de toute autre méthode. ”

“ L'hémorrhagie est plus fréquente aux époques menstruelles qu'à tout autre moment, et n'a rien à faire directement avec le travail ; au moment des règles, le sang afflue vers l'utérus et le placenta, le gonfle, et le rend trop large pour la surface sur laquelle il est fixé, il se décolle sur les bords de l'orifice, et le sang s'écoule ; sous l'influence de l'irritation que produit ce détachement partiel, l'infiltration d'un peu de sang dans la substance même du placenta, et la présence de quelques petits caillots entre le placenta et la paroi utérine peuvent éveiller la contraction ”

“ L'hémorrhagie causée par une déchirure n'est pas le seul danger à craindre. Un danger plus éloigné, mais presque aussi redoutable, est l'inflammation, la pyohémie. Quelques-uns des cas les plus graves de fièvre puerpérale que j'aie vus, ont été, selon moi, causés directement par la contusion des tissus vasculaires du col, produite par l'introduction forcée de la main, pour une insertion vicieuse. Je montrerai bientôt comment on peut presque toujours éviter de léser ainsi l'utérus. ”

“ La vessie manque de point d'appui en bas, et le périnée ne peut en fournir de bon ; et, dans la plupart des cas, il est malaisé d'introduire une vessie dans le vagin ; l'extensibilité du plancher pelvien laisse la vessie se développer en bas. Comme on ne peut pas diriger exactement la force que développe la distension de la vessie, celle-ci, en se développant, presse le fond de l'utérus directement en haut sous le promontoire, ce qui exige plus de force que la main — un instrument sentant et intelligent — n'eût été obligée d'en employer, dans le procédé que j'ai décrit. ”

“ La malade donc, vers la fin de la grossesse, se trouve dans un état d'épuisement et de souffrance tel, qu'elle succombe avant ou peu après sa délivrance.
Il peut se produire un fait remarquable : l'utérus, se développant au-dessous de la tumeur, non-seulement la soulève, mais la roule autour de son axe, en allongeant et en tordant son pédicule ; ce qui étrangle les vaisseaux nourriciers de la tumeur ; ils crèvent et versent le sang dans les kystes de la tumeur ou dans le péritoine ; la mort arrive rapidement, amenée par le choc, l'hémorrhagie ou la péritonite. ”

“ Cette crainte est sans fondement, je le crois, je le sais, et je supplie ceux dont elle paralyse la main de voir combien les dangers de l'hémorrhagie sont grands et certains, combien est court le temps qu'ils ont pour agir, de ne pas oublier que l'occasion échappée ne revient pas, tandis que les dangers qu'on attribue à l'usage immédiat de l'hémostatique par excellence sont au moins douteux. Pendant qu'ils hésitent, la femme se meurt ; la gravité de la circonstance justifie bien quelque audace. ”

“ Simpson, convaincu que la situation normale du foetus se maintient surtout quand il vit, observe qu'il ne peut changer de place que par l'effort propre de ses muscles, et conclut qu'il s'adapte lui-même à la forme de l'utérus par des mouvements réflexes excités par des impressions extérieures, comme le contact avec les parois utérines. Nous avançons ainsi sur une échelle de théories curieuses, où le philosophe peut reconnaître l influence des doctrines contemporaines : d'abord, le foetus est doué de volition ; enfin, il n'a plus que le pouvoir nerveux le plus élémentaire, un mouvement réflexe. ”

“ Il nous faut maintenant passer la frontière, mettre de côté le levier, le forceps, la version, et prendre le perforateur, le crochet, la pince à craniotomie, le céphalotribe — tous les instruments dont l'usage est incompatible avec la conservation de la vie du foetus. Une loi acceptée par toute créature humaine, obéie par toutes les écoles, nous dit que, lorsqu'il nous faut choisir entre la mère et l'enfant, notre premier, notre principal devoir est de conserver la mère, dût l'enfant être sacrifié. ”