Georges Desmaroux

“ L’abaissement curatif de Pinard est, comme nous venons de le voir dans les pages précédentes, un très bon procédé dans lequel on peut avoir une grande confiance et qui donnera satisfaction à raccoucheur dans la grande majorité des cas.
C’est même à lui qu’on devra avoir toujours recours dans la présentation du siège décomplété, mode des fesses. ”

“ Nous avons dans toutes nos expériences essayé d’extraire le foetus en exerçant des tractions avec rindex appliqué sur le pli de l’aine antérieure, mais nous n’avons pas eu de succès. On peut cependant essayer si l’enfant n’est pas gros ; la contraction utérine aidant, on pourra quelquefois amener le siège à la vulve. Mais il ne faut pas oublier qu’on ne doit tirer qu avec une extrême prudence, parce qu’instinctivement on recourbe le doigt en cro-chet et si on tire fort, on s’expose à léser les tissus sur lesquels portera la pression. ”

“ Dans un premier chapilre, nous montrerons que la présentation du siège décomplété, mode des fesses, crée parfois une véritable dystocie, et nous montre-rons la nature des difficultés que l’on peut rencontrer dans l’abaissement du pied. ”

“ De nos jours, les accoucheurs se sont également rendu compte qu’il y avait intérêt à abaisser le pied pour terminer convenablement l’accouchement par les fesses. On a, de cette façon, un tracteur à la portée de la main pour tirer sur le foetus en cas de besoin. ”

“ DYSTOCIE CRÉÉE PAR LA PRÉSENTATION DU SIÈGE DÉCOMPLÉTÉ DIFFICULTÉS POUR ABAISSER LE PIED
Tarnier disait : « Le pronostic est grave lorsque l’enfant se présente par les fesses. Souvent, Finter-vention de l’art est nécessaire et cette intervention elle-même est pleine de difficultés. » ”

“ Dans cette manoeuvre, il faut appliquer le doigt sur le coup-de-pied, faute de quoi vous ne pourriez pas fléchir la jambe ; il faut donc que votre doigt monte jusque tout près dufond de l’utérus. Cette nécessité et le fait que le détroit supérieur et souvent une partie de l’excavation sont occupés par le siège, rendent cette opération fort malaisée ; elle exige beau-coupde douceur et d’assurance. ”

“ « Toutes les fois qu’une tige droite et inflexible aura à francbir un canal courbe, elle le franchira d’autant plus facilement que le canal sera moins courbe et moins long ou la tige droite plus courbe. »
Or, ici, le canal formé par le bassin et le périné amené à son minimum d’ampliation quand le siège est à la vulve, d’après les cbiffres indiqués par M. Bonnaire, mesure sur sa paroi postérieure une longueur de 3o à 35 centimètres. La tige inflexible constituée par le tronc offre une vingtaine de centi-mètres de long, mesurée de la saillie des ischions à la région de la nuque. ”

“ Alors la main entière est introduite dans l’utérus et va rechercher le pied antérieur qui est amené à la vulve. On exerce alors des tractions en bas ; le siège apparaît après des tractions soutenues et très fortes.
On fait une anse au cordon.
Les bras sont relevés de chaque côté de la tête. On tente d’aller chercher le bras antérieur, mais sans succès. ”

“ II ne faut pas oublier, en effet, que si la main peut pénétrer à plat dans un bassin rétréci même à un haut degré, il faut, lorsqu’on tente un abaissement du pied, que la main puisse sortir en amenant le pied du foetus ; elle est ainsi, non plus à plat, mais refermée sur ce membre, et elle doit, au retour, franchir ce rétrécisse-ment, pliée en double et augmentée du volume du membre foetal saisi.
De plus, la main ne pourra évoluer qu’avec peine autour de la présentation ; les doigts pénétreront mal pour atteindre le creux poplité ”

“ II consiste à intro-duire la main assez profondément dans l’utérus, pour que l’extrémité des doigts arrive à la hauteur du genou du foetus. Pour ceci, les doigts introduits, comme pour la manoeuvre de Pinard, glisseront sur la cuisse qu’ils maintiendront dans l’abduction, pendant que deux d’entre eux, l’index et le médius, après avoir con-tourné le genou, iront accrocher la jambe qui sera prise comme dans une pince. On arrivera à la fléchir peu à peu en appuyant sur elle ; elle descendra dans Fexcavation entraînant avec elle le pied qui ne tardera pas à apparaître à la vulve. ”

“ En résumé, les tractions inguinales digitales avec un ou deux index sur la hanche antérieure ou bien avec un index dans la hanche antérieure et l’autre dans la hanche postérieure, en prenant soin d’appli-quer la force non sur le fémur, mais bien sur le bassin foetal, sont dës manoeuvres prolongées fatigantes. Ghez les primipares à tissus résistants, l’extraction peut durer plus d’une heure. Les tractions doivent être dirigées suivant l’axe du détroit supérieur tant que la descente n’est pas complète, reportées en avant et tirées en haut pour permettre le dégagement du siège. ”

“ Le forceps peut servir très utilement pour tirer hors de la vulve le derrière de l’enfant lorsque, s’étant présenté le premier, il s’est logé dans la partie basse du bassin et qu’il menace le périnéede déchirement. ”

“ Si la disposition contraire a lieu, on tâchera de saisir chaque jambe l’une après l’autre, onpousserale pied du côtéinterne, et, fléchissant le genou au moyen du pouce appliqué sur le creux poplité, tandis que les autres doigts appuient sur la jambe, on fera glisser cette partie de haut en bas et de dehors en dedans au-devant de l’abdomen, puis on l’amènera dans le vagin. ”

“ Si, après la naissance, on place un foetus sur un lit 011 une table, peu importe, dans le décubitus dorsal, on le voit se pelotonner sur lui-même et reprendre, par la flexion de ses diverses parties, l’attitude qu’il avait dans la cavité utérine et qu'on désigne sous le nom d’attitude maternelle. Si le siège est complet ou bien s’il est décomplété secondairement sous l’influence du travail, le foetus reprendra aussitôt après la nais-sance l’attitude qu’il avait dans la cavité utérine, c’est-à-dire l’attitude naturelle. ”

“ Enfin, à la quatrième tentative, en passant la main sous le plan ventral, on ramène le bras postérieur, lequel est fortement serré par le fait de l’étroitesse du bassin. Mème tentative pour abaisser le bras antérieur, ce qui n’est possible qu’après de multiples reprises.
On fait des tractions sur le foetus, mais la tête est rete-nue et ne peut s’engager.
La manoeuvre de Ghampetier de Ribes est pratiquée. Avec une pression forte de 4° kilogrammes, on arrive à
dégag-er la bosse pariétale gauche, puis la droite, mais on entend un craquement qui paraît provenir des vertèbres. ”

“ La résistance n’est qu’apparente et, au bout de quelques instants, on arrivera aisément au but désiré. Pour cela, les doigts introduits en forme de cône, de façon à s’étaler sur une surface des plus restreintes, amèneront petit à petit une dilatation suffîsante, et des mouve-ments de rotation combinés à ceux d’enfoncement ne tarderont pas à conduire la main toute entière dans les parties génitales qui auront acquis par ce moyen une élasticité suffîsante. ”

“ Le genou, nous dit Potocki, est au niveau ou à peu de distance du détroit supérieur, de telle sorte qu’au moment où le pied va se présenter pour pénétrer dâns rexcavation, la jambe est, pour ainsi dire, couchée sur l’ouverture du bassin à làquelle elle présente sa plus grande dimension. Pour que le pied puisse s’abaisser, il est donc nécessaire que cette dimension soit inférieure ou au plus égale au grand diamètre du détroit supérieur et que le segment fémoral soit orienté suivant le plus grand diamètre. ”

“ On conçoit aisément les difficultés que peut ren-contrer raccoücheur quand il est obligé d’intervenir en pareil cas. L’utérus se trouvant dans un état de sécheresse à peu près complète ne pourra qu’avec peine aller à la rencontre de la présentation et à la recherche du pied antérieur. Si même celui-ci est atteingible, on aura souvent les plus grands ennuis pour obtenir son abaissement. L’accoucheur se trouve dans des conditions analogues à celles de la rétraction utérine. ”

“ En effet, si l’enfant est vivant, il faut éviter avant tout les froissements et la compression du cordon. Le mieux est alors de le reporter dans l’utérus, avec la main qui va y pénétrer, en le plaçant au-dessous de la partie foetale, et, si on ne peut maintenir sa réduction, de terminer aussi rapidement que possible Lextraction pour soustraire ie foetus aux dangers qui le menacent. ”

“ La plus grande difficulté de la manoeuvre tient à répaisseur de la paroi et, dans un certain nombre de cas, se présentant chez des femmes ayant un fort tissu adipeux, il se peut qu’une intervention de ce genre ne puisse être pratiquée, mais le plus souvent on pourra l’employer et on en retirera souvent de grands services. ”

“ Dans un engagement assez prononcé, « le tiers de la cuisse antérieure estau-dessus du détroit supérieur : ici donc ies deux tiers de la cuisse seraient en dehors de l’excavation. Qu’en résulte-t-il? C’est que le fémur est presque entièrement libre d’évoluer, puisque son mou-vement d’abduction ne sera arrêté qu’à l’instant précis où son tiers supérieur rencontrera la marge du bassin ; or, à ce moment, le genou sera écarté du tronc d’une quantité suffîsante pour permettre l’abaissement de la jambe. » ”

“ Discussion sur le choix de la main. — Smellie dit : « Si les jambes sont du côté gauche de la femme, il faut introduire la main droite dans la matrice. Si elles sont du côté droit, il faut introduire la main gauche, mais si elies sont vers le dos ou le ventre de la mère, on peut indifféremment se servir de l’une ou del’autre main. »
Mais ce choix de la main ne semble guère avoir préoccupé les Anciens. Antoine Petit introduit tou-jours la main droite et, à notre connaissance, il n’est pas d’accoucheur qui, avant Baudelocque, lui ait pré-féré la gauche. ”

“ Remarquons tout de suite que, dans un grand nombre* de cas, raccouchement se fait par les seules forces natu-relles, mais il arrive encore souvent que raccoucheur se trouve dans des circonstances où, comme le dit fort bien Mme Lachapelle, l’art en fait plus que la nature, et il faut bien savoir que, toutes les fois que la dystocie se présente, elle acquiert une gravité toute particulière.
II est bien évident que, si la version céphalique par manoeuvres externes était toujours applicable, ce serait pour l’accoucheur un avantage des plus appréciables. ”

“ En présence de toutes les difficultés que nous venons d’énumérer, se rapportant à l’abaissement du pied antérieur, on a tout lieu de se demander si la présen-tation du siège, mode des fesses n’est pas, suivant i’ex-pression de MmiiLachapelle, une de celles où « l’art en fait plus que la nature », et, comme telle, ne réclame pas souvent l’aide du praticien. ”

“ Grossesse actuelle. — Le 8 février 1907, la poche des eaux se rompt prématurément et la malade est prise de douleurs, qui vont toujours en augmentant.
Le 9 février, à 6 heures 1/2 du matin, la malade entre à la clinique. A l’entrée H. U. — 3y cm.
L’utérus est volumineux, tendu, en état de contraction permanente. La palpation est impossible. On n’entend pas les bruits du coeur.
Au toucher, on se rend compte que les deux fesses peu-vent être atteintes, le coccyx est en avant et légèrement à droite. On a donc afïaire à une S. I. D. presque antérieure. ”

“ Introduisez votre main gauche dans l’utérus, en l’insi-nuant doucement au delà du détroit supérieur, la paume à plat sur le ventre du foetus, jusqu’à ce que vous atteigniez le pied — le pied antérieur est encore ie meilleur — mettez un doigt en crochet sur le cou-de-pied et tirez de façon à fléchir ia jambe sur ia cuisse, puis amenez le pied au dehors. ”

“ « Piedde même nom que le côté de laposition qu il s’agisse d’une position antérieure ou d’une position postérieure : pied gauche dans les gauches, pied droit dans les droites. »
G’est ce qu’on appelle le pied antérieur, parce qu’il correspond à la hanche antérieure. ”

“ Au sommet de 1 utérus, on a la sensation d’une saillie dure et arrondie qui est le pôle céphalique.
A 1 auscultation, les bruits du coeur sont tout à fait sur la ligne médiane, un peu au-dessous de l’ombilic.
Au toucher, on peut atteindre le sacrum à droite et les parties génitales à gauche.
On est en présence d’un siège décomplété, mode des fesses en S. I. D. A.
La poche des eaux a été rompue le 11 novembre à 4 heu-res du soir et les douleurs sont assez fortes.
A 10 h. i5, la malade éprouve le besoin de pousser et le
siège commence à se dégager. ”

“ En dehors de toute cause pouvant arrêter la descente de la présentation et son passage à travers le détroit périnéo-vulvaire, certains auteurs ont proposé d’abais-ser le pied et de laisser ensuite raccouchement se terminer par les seules forces naturelles.
Gette idée de l’abaissement prophylactique n’est pas nouvelle et les anciens accoucheurs y eurent souvent recours, mais elle ne tarda pas à tomber dans l’oubli, et c’est Ahlfeld, en 1872, qui eut le mérite de la réha-
biliter. ”

“ C’est qu’il sera impossible d’opérer la rotation de la présentation, rotation cependant indispensable pour le dégagement. La hanche postérieure, étantfixée du côté du sacrum maternel, s’accrochera à la sym-physe ; les tractions seront inefficaces, et si la descente se fait, le foetus amené directement en bas va offrir sa face ventrale et le menton ne va pas tarder à s’accro-cher au pubis, d’où arrêt de la tête et dégagement ventre sur ventre défavorable. ”

“ C'est ainsi qu’ils en font une application courante dans les sacro-iliaques postérieures. Olivier qui a fait de longs travaux sur l’utilité des lacs et du forceps compare la masse formée par les cuisses relevées du foetus à un cône tronqué dont le sommet est en haut et la Base en bas, dans les sacro-iliaques postérieures. Les cuillers du forceps s^appliqueraient aisément sur le cône bifémoral, dans la direction du diamètre bitrochantérien. Mais l’inconvénient de cette prise est le dérapement facile. ”

“ Ge mouvement fait passer ce doigt au-dessus du genou dont il achève la flexion, glisser ce même index commeun demi-anneau sur laface antérieure de la jambe et accrocher le cou-de-pied qu’on achève de saisir avec la main toute entière et qu’on abaisse ensuite à la vulve.
Telle est, dans ses grandes lignes, la technique de l’abaissement du pied telle que l’indique Mantel. Déjà avant lui, de nombreux accoucheurs le mettaient en pratique et nous ne pouvons mieux faire que de mon-
. ”

“ « En ayant recours au manuel opératoire préconisé « par le professeur Pinard, on peut abaisser un pied, « quelque soit Fengagement du siège.
« Jamais on n’interviendra pendant la période de « dilatation ; le temps d’élection est le moment qui « suit la rupture des membranes à la dilatation com-« plète. On abaisseradepréférence le pied antérieur.»
On voit d’après ces quelques lignes que la princi-pale précaution à prendre, si l’on veut tenter un sem-
blable abaissemenl, est d’attendre que la dilatation soit complète. ”

“ Elle met pour-tant l’accoucheur dans rimpossibilité de pénétrer dans le fond utérin. La main, pressée fortement entre la paroi utérine et laparoifoetale, fait de vains efforts pour arriver jusqu’aux pieds. L’utérus, la main et le tronc du foetus ne forment qu’un tout qui tourne continuelle-ment sur lui-même, mâis la main ne peut arriver à cheminer à l’intérieur de la cavité utérine. ”