Forceps obstétricaux

“ De là, nécessité de bien s’entendre sur ce qu’il faut considérer comme traumatisme obstétrical. Un accou-chement spontané peut être et est en général, semble-t-il dans nombre de cas, d’après les statistiques que nous venons d’étudier, autrement traumatisant et néfaste qu’une intervention obstétricale, telle qu’une application de forceps. ”

“ Si cette manoeuvre réussit et si le muscle utérin n'est pas trop fatigué, on laisse l'accouchement se terminer spontanément; si l'utérus ne se contracte plus suffisamment, une simple application de forceps permet, d'extraire le foetus. ”

“ Lorsqu'il y a contracture, la résistance à l'accouchement semble plus grande encore. On a vu que chez la femme de l'hôpital Saint-Antoine on avait dû administrer le chloroforme et terminer l'accouchement par une application du forceps. ”

“ L'auteur rapporte deux cas où « une application de forceps fut nécessaire pour mettre fin à l'action nuisible des efforts de la femme », un troisième cas « où l'accoucheur engagea la femme à
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suspendre ses efforts et l'utérus suffit seul à expulser le produit de conception » et un quatrième où lui-même « obtint un succès en employant un drap placé en cravate sur l'abdomen pour soutenir l'utérus par sa face antérieure. » ”

“ L'ergot est un grand, un dangereux excitateur de la force utérine ; par sa surstimulation, il a souvent amené des ruptures de l'utérus. Nous avons besoin d'un agent doué de l'effet opposé, qui soumette et supprime la contraction utérine. Un agent digne de confiance sous ce rapport étendrait — et, ajouté à ceux que nous possédons pour presser l'accouchement, le dilatateur utérin, le forceps, la version, l'ergot,—compléterait notre empire sur la marche de la grossesse et de l'accouchement. ”

“ Pendant la grossesse, il favorise les mouvements du fœtus, le préserve des chocs extérieurs, met son cordon ombilical à l'abri de toute compression. Pendant le travail, il maintient le fonctionnement régulier de la circulation fœtoplacentaire, lubrifie le canal vaginal et facilite toutes les manœuvres obstétricales. Cela est si vrai, sous ce dernier point de vue, que lorsque la poche des eaux est rompue depuis plusieurs heures, la matrice est revenue parfois tellement sur elle-
même qu'il est impossible d'appliquer le forceps ou de pratiquer la version pour extraire l'enfant. ”

“ Lorsque ces vices de conformation ne sont pas de nature à rendre impossible un accouchement naturel ou l'accouchement par le forceps, il ne faut essayer la version par les pieds que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles et alors seulement que l'on est certain de pouvoir extraire un fœtus vivant, Presque toujours, quand l'application du forceps est impossible, il faut avoir recours à fembryotomie ou à l'opération césarienne. L'embryotomie est condamnée par la plupart des accoucheurs tant que le fœtus n'est pas mort ”

“ On y remédie par l'accouchement pratiqué le plus vite possible à l'aide du forceps. Les crises convulsives spasmes, convulsions, éclampsie, nécessitent l'emploi du chloroforme et l'accouchement artificiel. Les ruptures de l'utérus ou de la vessie, les hémorrhagies des parties génitales, l'inversion de la matrice, etc., nécessitent aussi presque toujours l'accouchement forcé. La seule règle générale que l'on puisse donner est de toujours s'assurer par l'auscultation du fœtus de son degré de viabilité que l'on reconnaît par l'énergie et la fréquence des battements du cœur. ”

“ A moins que l'enfant ne soit très-petit, et qu'on n'aide en temps utile, la tête peut être retenue au détroit supérieur assez longtemps pour qu'il succombe. C'est le cas de provoquer le travail par l'introduction d'une bougie le soir ; le lendemain on accélérera l'accouchement en rompant les membranes, en dilatant le col, en appliquant le forceps, ou en faisant la version ”

“ La tète du foetus fortement comprimée s'engorge de toutes parts, les vaisseaux se rompent, le cerveau devient le siège d'un foyer sanguin, et la mort peut avoir lieu par apoplexie. L'opérateur doit, avant que cet accident se produise, appliquer le forceps. Si l'enfant était mort avant le travail ou pendant le travail, on pourrait se servir du perce-crâne pour diminuer le volume de la tête, et terminer l'accouchement comme nous le dirons plus loin. ”

“ L’engagement profond d’une deuxième tête peut, après la sortie de la première, empêcher l’extraction eomplète du foetus. En ce cas, on fèra un forceps sur la deuxième tête’, ou bien, si le premier enfant est mort, on pratiquera sa détroncation avec des ciseaux, puis l’extraction du deuxième foetus à l’aide du forceps ; on termine par l’extraction du tronc du foetus décapité. ”

“ Mais, si l'énergie contractile de l'utérus est insuffisante, il faudra employer le long forceps, et, dans ce cas, le décubitus dorsal aidera beaucoup à la délivrance ; car, si la patiente reste sur le côté, l'utérus se dirige non-seulement en avant, mais vers la partie déclive, ce qui augmente encore l'obstacle à l'accouchement. ”

“ Pour sa part, le Dr Auvard l'applique presque toujours, et toutes les fois qu'il le peut, sous chloroforme, non pour éviter à la parturientc les souffrances du forceps, qui seraient peu de choses, mais celles de l'accouchement lui-même, douleurs d'autant plus
aiguës et pénibles en pareil cas, que, sous l'action du forceps, la sortie de l'enfant se fait rapidement, et qu'en quelques minutes la femme doit subir toute la douleur, qui, dans les conditions normales, se répartit, avec intermittences, sur une longueur de temps beaucoup plus considérable. ”

“ Il est naturel de penser néanmoins qu'elle se trouve souvent dans une compression du cordon ou du placenta, qui n'est révélée à l'accoucheur que par l'écoulement d'une certaine quantité de méconium ; encore cette circonstance manque-t-elle souvent, par suite de la disposition des parties. L'auscultation donnera l'éveil et indiquera la nécessité d'une application du forceps, qu'on devra préférer à l'emploi du seigle ergoté, dont l'action ne pourrait qu'ajouter à la gravité de l'état qui menace la vie de l'enfant. ”

“ Contre les crampes dans les membres, on donnera le chloroforme qui ralentit le travail, et si les douleurs sont extrêmement vives, on achèvera l'accouchement par la rupture des membranes et le forceps quand la tète sera engagée dans le petit bassin. L'utérus étant faible et ne se contractant pas, on huilera le col de l'utérus, on pressera sur le ventre, on fera lever la mère et on la fera marcher; si l'on a affaire à une multipare, on recourra d'emblée au seigle ergoté, on appliquera au besoin le forceps. ”

“ Que le défaut de longueur du cordon ombilical occasionne presque toujours, nonseulement le décollement du placenta, et par suite, l'hémorragie, mais encore le renversement de l'utérus, accident presque toujours mortel pour la femme, par l'obscurité des signes qui pourraient nous le faire connaître. Si cependant on est assez heureux pour s'en assurer ou pour le soupçonner, l'on doit, pour sauver la mère, terminer l'accouchement par les pieds, ou au moyen du forceps, si la tête est déjà trop avancée. ”

“ Presque toutes les femmes, nous dirions volontiers toutes les femmes qui ont un prolapsus, ont eu autrefois un ou plusieurs accouchements laborieux, au cours duquel elles ont été déchirées. Le simple passage de la tête suffit à produire chez les primipares mal soignées une déchirure : à plus fortes raisons, les accouchements difficiles et laborieux, ceux qui exposent à des manoeuvres complexes, qui sont accompagnés d'application de forceps sont-ils particulièrement néfastes pour la solidité du périnée. ”

“ Curtis fait remarquer que l'accouchement est souvent long, dans ces cas, et qu'il est fréquemment compliqué d'hémorrhagie. La prolongation du travail, selon lui, est due à l'absence de développement complet du crâne ; l'utérus presse sur le corps foetal, qui se ploie, et la nuque se présente. Curtis a toujours dû terminer ces sortes d'accouchements avec le forceps, qu'il regarde comme nécessaire dans tous les cas de ce genre, à moins que l'on ne puisse faire la version. Un foetus acéphale agit comme un foetus mort, dans le retard qu'il apporte au travail. ”

“ La pensée que l'enfant est probablement en vie et que, si nous agissons adroitement, nous l'amènerons vivant, doit nous suffire pour rejeter les crochets et le forceps, qui, selon toute probabilité, le tueront, ou causeront sa mort, en retardant, par leur impuissance, la terminaison de l'accouchement, ou du moins pourront blesser sérieusement le foetus. ”

“ NICOLAS Puzos (1686-1753) est le premier à avoir bien insisté sur ce fait, que dans l'accouchement c'est la matrice qui est active et non le fœtus ; la preuve c'est que l'on voit des femmes expulser un fœtus mort. Il insiste aussi sur l'importance du toucher pour le diagnostic de la grossesse à partir du troisième mois seulement. Il est très partisan du forceps, une espèce de tenette, qui facilite la sortie d'un enfant vivant sans blesser la mère. ”

“ Je crois qu'il y a peu de place pour l'application du forceps ; la compression qu'il exerce sur la tête n'est pas assez rapide ; il sert surtout à aider à ce moulage naturel de la tête, qui se produit dans tout accouchement prolongé, travail graduel et lent. La tête est saisie par le long forceps, comme il a été dit; les manches sont saisis fermement avec les deux mains, et il faut s'attacher à tirer bien en arrière, dans l'axe du détroit supérieur, pour faire tourner la tête autour et au-dessous de la saillie du promontoire. ”

“ La tête du fœtus, en parcourant les voies génitales, communique, il est vrai, au forceps une impulsion qui peut être perçue par la main de l'opérateur; mais cette sensation est un guide très insuffisant pour bien diriger les tractions, car j'ai souvent vu les accoucheurs les plus expérimentés élever et abaisser tour à tour le forceps, parce qu'ils n'étaient pas certains de bien tirer et qu'ils étaient obligés de tâtonner longtemps avant de trouver la bonne direction, quand ils la trouvaient. ”

“ Nous concluerons dans les mêmes termes que Fochier : le forceps, qui amène une dilatation du col utérin extrêmement lente, qui nécessite des tractions prolongées et continues pour jouer un rôle hémostatique efficace, et qui peut déchirer les voies génitales, si le col n’est pas entièrement dilaté, n’aura que des indications très limitées, au cas d’insertion vicieuse du placenta. Il pourra néanmoins, dans certains cas, être utile sur la tête première, ou, après version, sur la tête dernière : ce sera à l’accoucheur à en juger. ”

“ C'est ce qui arrive surtout lorsque la péritonite vient compliquer un cancer. La conduite à suivre est la suivante ; si l'utérus se contracte bien, si le rétrécissement n'est pas assez prononcé pour empêcher le passage de la tète, si le cordon ne procide pas, laissez la nature faire son
ouvrage ; surveillez-la simplement. Mais, si la tête est retardée, ou si le cordon se présente, il faut intervenir. Il y a deux alternatives : vous pouvez d'abord essayer le forceps ; mais, si le diamètre conjugué est réduit à 76 millimètres ou à moins, la version est le vrai moyen d'accélérer l'accouchement. ”

“ Aussi la version doit-elle être préférée à l'application du forceps et parce que les faits prouvent qu'elle donne des résultats meilleurs et parce que la tumeur, si elle a quelque chance d'être déplacée, pourra être refoulée en haut par l'introduction de la main qui va à la recherche des pieds. M. Depaul était d'un avis opposé et l'appuyait sur une statistique, de 114 cas d'accouchements compliqués de rétrécissements du bassin. Sur 42 versions il y eut 18 cas mortels et 24 favorables pour la mère. Il n'y eut que 8 enfants vivants. Le forceps, appliqué 108 fois, avait extrait 83 enfants vivants ”

“ Je ne suis pas de cet avis ; et je ne crois pas qu'aucun accoucheur ayant une grande habitude du long forceps trouve utile de changer d'instrument pendant un accouchement ; car le long forceps s adapte à la courbure du bassin, dans toute la longueur de ce canal, mieux que le petit forceps. Si le long forceps peut conduire la tête depuis le détroit supérieur jusqu'au dégagement, comme le tout contient la partie, il est l'instrument propre à saisir la tête en un point quelconque, au-dessous du détroit supérieur. ”

“ Si on fait la version, on peut réussir, mais on s'expose à produire la séparation des vertèbres du cou; de plus, presque toujours, il faut employer une force plus considérable qu'avec le forceps, ou bien, si la traction est moindre, c'est que les pariétaux sont peu résistants et se laissent profondément enfoncer. On dira peut-être que cet accident n'est pas grave, ou tout au moins n'est pas incompatible avec la vie du foetus; mais, en appliquant le forceps, on aurait pu obtenir l'extraction de l'enfant sans éprouver de difficultés et sans s'être exposé à produire cet accident. ”

“ PASSAGE DE LA TÈTE DANS UN DASSIN RÉTRÉCI 137
femmes primipares chez lesquelles aucune application de forceps n'avait été tentée. - Chez les deux autres femmes, on avait déjà, dans des accouchements antérieurs, obtenu des enfants vivants avec le forceps; ces observations ne sont donc pas concluantes. - Trois autres sont des insuccès, les enfants sont nés morts; l'un avait un enfoncement considérable du crâne avec fracture des os; l'autre avait une rupture de la colonne vertébrale. ”

“ Toutes les fois qu'on peut articuler sans y mettre de la force, on peut raisonnablement penser à essayer le forceps, et il faut en faire la tentative, avant de recourir à la version ou à la perforation. ”