Charles Bourret

“ Enfant en état de mort apparente, ne respire qu’au bout d’un quart d'heure. Dès ce moment, la respiration ressemble à un vagissement accompagné d’un ronflement spasmodique, le larynx et la trachée ont été manifestement comprimés et déformés par la pression contre la symphise pubienne. ”

“ « Le danger de l’opération pour l’enfant, dit Litzman, n’est dû qu’à la pression subie par le crâne pendant l’extraction de la part des parois du bassin. Gar la pression du forceps lui-même, s’il est àppliqué d’une manière conforme aux circons-tances présentées, ne fait aucun mal à l’enfant. »
Ce n’est qu’entre des mains particulièrement brutales, ou au cours d’applications mauyaises que les branches de l’instrument peuvent ' être l’agent direct de la lesion
crânienne. ”

“ Les auteurs se bornent à étudierles principales lésions traumatiques que l’on peut observer dans telle ou telle variété d’accouchement^ ou d’intervention -, ils tâchent d'élucider le mécanisme de leur production et envisa-gent bien, il est vrai, le résultat des lésions *, mais dans la grande majorité des cas il ne s’agit que du résultat im-médiat, ou tout au moins d’un résultat peu éloigné ; ce n’est qu’incidemment que dans quelques observations on trouve signalé que l’enfant a été revu à un àge assez avancé, et que l’on a pu à ce moment juger de son état actuel. ”

“ A retranger, la littérature obstétricale proprement
dite n’est guère plus riche que la nôtre, au sujet de l’influence des traumatismes obstétricaux sur le développement ultérieur de l’individu. Nous ne croyons pas qu’il y ait nulle part un travail d’ensemble sur le sujet qui nous intcresse. Seuls les neuropathologistes, comme chez nous, semblent avoir cherché à réunir des documents ”

“ Mais auparavant, il ne nous paraît pas possible d’aborder rétude du pronostic éloigné des traumatismes crâniens sans avoir fait une étude au moins sommaire de leurs principales vâriétés et des conditions les plus habituelles de leur production.
Les lésions de la tête foetale, qu’elles apparaissent dans un accouchement spontané ou à la suite d’une interven-tion (forceps ou version) sont presque toujours dues à la pression des parois du bassin. ”

“ Parmi les lésions du crâne et de laface,les unes, telles que les ecchymoses, les céphalématomes, ne présentent rien de special et leur étude peut être renvoyée surtout en ce qui concerne le pronostic qui nous intéresse parti-culièrement, à l’étude que nous avons déjà faite, de lesions semblables dans les interventions au forceps.
Les enfoncements craniens avec ou sans fracture au cours de la version sont assez fréquents. Carl Rüge, sur 44 versions, a trouvé que le pariétal a été fracturé une
fois : dans un autre cas, çet os était le siège d’une fiss'ure avec dépression ”

“ De là, nécessité de bien s’entendre sur ce qu’il faut considérer comme traumatisme obstétrical. Un accou-chement spontané peut être et est en général, semble-t-il dans nombre de cas, d’après les statistiques que nous venons d’étudier, autrement traumatisant et néfaste qu’une intervention obstétricale, telle qu’une application de forceps. ”

“ Quelle que soit la valeur des théories que nous venons d emettre, quelle que soit la part respective que l’on attnbue dans l’éclosion des accidents, d’une part au traumatisme proprement dit de l’accouchement, d’autre pait à toutes les causes que nous voulons considérer comme adjuvantes,mais que d’autres pourraient parfaite-ment qualifier d’efficientes, il n’en reste pas moins vrai qu’au point de vue anatomo-pathologique aussi bien qu’expérimental, l’existence de lésions des centres ner-veux; sans lésions apparentes des enveloppes crâniennes, est parfaitement explicable. ”

“ A tort ou à raison, Wülff ne considère l’accouchement par le siège comme traumatique, que lorsqu’il s’est accompagné d’une asphyxie importante et tenace au moment de la naissance.
Dans sa statistique ainsi constituée, sur 1436 malades, l'auteur en trouve 198, c’est-à-dire i3,8 %, qui avaient eu des lésions de la tête constatées, avant, pendant ou de suite après leur naissance. Si l’on ne tient compte que de ce pourcentage général, il semble bien que l’on doive ”

“ L enfant présente, sur le frontal gauche, à sa partie la plus elevée et a trois centimètres au-dessus du sourcil, une dépres-sion en cuiller peu profonde, marquée sur la peau par une trace rouge et correspondant à la région de la tête qui reposait sur le promontoire. La trace des cuillers du forceps montre une pnse bien symétnque. L’enfant sedéveloppe bienet neprésente d’abord pas d’accidents, malgré la persistance de la dépression frontale. ”

“ La mortalité éloignée des en-fants nés à leur suite est sënsiblement la même que celle de la généralité des enfants nés d’un accouchement spon-tané. Par conséqüent, c’est surtout le pronostic immédiat de ces interventions qui peut établir leur gravite pour le foetus. De plus, nous devons attirer l’attention sur cette mortalité infantile considérable qui rend si souvent rapi-dement inutiles les efforts faits pour avoir des enfants vivants à la naissance. ”

“ Quand on exerce des tractions, l’anneau pelvien joue pour le forceps le même rôle que là virole sur le porte-crayon ; la tête du foetus sè trouve fortement comprimée, et les fractures du crâne ne sont pas rares. ”

“ De plus^ il est évident qu il faudra limiter les tractions à un certain degré au-delà duquel elles amèneraient forcément des lésions crâniennes importantes.
Quel est ce degré de limitation qui ne saurait être, en règle générale, impunément dépassé? Delore admet que le forceps esf capable d’exercer une pression régulière de 100 kilos sur une tête de foetus, sans lésion apparente. Mais si, par le glissement des cui-llers ou la mauvaise conformation du bassin, les pressions deviennent irré-gulières et se font sur une petite surface de la tête, des fractures peuvent se produire. ”

“ De notre statistique se dégage ce fait que un tiers des enfants nés par la césarienne sont morts dans les pre-mières années. Et alors ne sommes-nous pas en droit de nous deroander si, pour un résultat aussi aléatoire, il vaut
bien la peine de faire courir à la mère des chances de mortalité toujours importantes ? ”

“ Supposons une application de forceps sur une tête orientée en tràns-verse dans un bassin rétréci : rintroduction de la pre-mière cuiller, la postérieure, peut très bien, sila tête n’est pas solidement fixée, transformer la position transverse en oblique. Dans ces conditions, la bosse frontale posté-rieure vient prendre contact avec le promontoire, et dès lors, si les tractions se font sur cette tête ainsi orientée en oblique daus un bassin aplati, on s’expose à fracturer l’os en contact avec l’angle sacro-vertébral. ”

“ Le premier, né à la suite de l’application de forceps, est âgé de 7 ans et demi ; il n a jamais eu aucun accident, est très intelligent. Présente un rétrécissement mitral probablement congénilal. Ses deux soeurs, nées par raccouchement prématuré, sont également bien développées et sans accident à 5 et 6 ans.
OBSERVATION V
Pauline B .., 30 ans, accouche à la clinique le 23 septembre 1902. Bassin légèrement rétréci PSP n ; dystocie parexcès de volumede l’enfant, 3770 gr. Application de forceps au détroit supérieur en OIGA fléchie. Tractions énergiques et prolongées par trois opérateurs. ”

“ Partant de ce principe quetoute application de forceps peut, suivant les circonstances et en dehors de la ques-tion de la difficulté d’application, devenir réellement traumatisante, mais que néanmoins, d’une façongénérale, la gravité de l’intervention croit en raison même des difficultés de l’extraction, il nous a paru logique de diviser notre étude des traumatismes consécutifs à l’application du forceps, en deux catégories. Dans la première, nous
rangerons tous les cas où le caractere traumatisant de l’intervention est évident et s est manifeste par une lésion apparente du foetus ”

“ Pournous, l’égalité devaleur entre les deux vies en jeu netend à s’établir .et à légitimer un égal souci de protection de la part de l’accoucheur, que si tout permet d’espérer une survie probable et un développement favo-rable de l’enfant. ”

“ Traces de forceps sur le côté gauche du front et sur le pariétal du même côté ; l’enfant est d abord très faible et présente des contractures musculaires sur le côté gauche du visage. Dans la suite, ne reconnaît pas sesparents ; à neuf mois apparaissent des accès de convulsions épileptiques qui se renouvellent environ toutes les deux ou trois semaines. ”

“ Comme c’est surtout le pronostic éloigné de ces lésions qui nous intéresse tout particulièrement, on com-prendra que nous ne consacrions pas le meme developpe-mentà l’étude de chacune d’elles \ il en est dontla nature même ou le degré d’intensilé établit sans discussion l’évolution lointaine, tandis que d’autres auront sur le développement ultérieur de l’individu et particulierement de son intelligence, une influence qu il est difficile de déterminer à l’avance. ”

“ Mais alors, nous dira-t-on, qu’al-lez-vous entendre par accouchement traumatique ? Un accouchement absolument normal peut créer sur les or-ganes foetaux des lésions considérables, tandis que dans d’autrescas, un forceps de force pourra ne laisser aucune trace ni apparente ni réelle ; par conséquent, en voulant créer une classe d’accouchements traumatisants et en
faisant rentrer dans ce groupe un certain nombre d’inter-ventions obstétricales, vous établirez forcément votre li-mite sur des bases un peu arbitraires. ”

“ De même la grande habitude du palper abdominal aux différentes époques de la grossesse, permettra souvent, en tenant compte de l’àge de celle-ci, d’éviter dans les accouche-ments prématurés artificiels la naissance d’enfants par trop débiles.
Du reste,_ même pour ceux-ci, le pronostic vital s’est
sensiblement amélioré à la suite des efforts faits par Budin et des perfectionnements apportés dans ces der-nières années au mode d’élevage des petits prématurés. ”

“ Quel est l’avenir réservé aux enfants nés à la suite des interventions obstétricales que l’on peut considérer comme traumatisantes ? C’est ce que nous avons cherché à établir sans aucun parti pris, persuadé que_, suivant les conclusions auxquelles nous parviendrions, notre travail servirait la cause des détrac-teurs de toute manoeuvre obstétricale de force, ou au contraire établirait l’innocuité de certaines de ces inter-ventions bien conduites. ”

“ II ne nous a pas ete possible, en general, de savoir s’il s’agissait d’ün accouchement provoqué ou spontané. Les troubles nerveux constatés ont été : un syndrome de Little dans 5 cas 5 des contractures ou de l’idiotie dans les autres cas.
Allons-nous, à la suitede ces quelques faits, considérer l’accouchement prématuré artificiel comme une mauvaise intervention ? ”

“ Nous avons complété notre étude en établissant dans les mêmes con-ditions le pronostic foetal éloigné de la césarienne et en rapportant deux observations de traumatisme foetaux tout à fait exceptionnels : crâniatomie avec survie de l’enfant. ”

“ Auprès des malades nerveux qui fréquentent leurs services hospita-liers ou leurs consultations^ ou auprès de leurs parents, il leur est assez facile d’avoir des renseignements sur la façon dont a eu lieu l’accouchement, tandis qu’il est beaucoup plus difficile, surtoutdans une maternité, de retrouver au bout de plusieurs annéestel ou tel sujetqui n'’a pu être extrait qu’à la suite de manoeuvres obstétri-cales scientifiquement étudiées etdécrites. ”

“ Du reste la mort immédiate, pour être la plus impor-tante, n’est pas la seule manifestation du danger de ce genre d’accouchement. Différentes lésions foetales peu-vent être observées. Leur étude a été faite par Pajot dans sa thèse d’agrégation et plus récemment par Ducourneau en 1876. Nous ne ferons que rappeler les principales remarques faites par ces auteurs en y jojgnant quelques observations personnelles, et les réflexions qu’elle nous suggéreront. ”

“ Si toutes les condi-tions favorables sont réunies, si la mèretientà avoir et à élever un enfant, si elle s’engage à le nourrir au sein, si, en un mot, on a le plus grand nombre de chances possi-ble de le voir prospérer,' l’intervention est à proposer. ”

“ Celui-ci, en l’absence de lésions des enveloppes, peut parfaitement être endommagé par le phenomène que Duret a si bien dénommé « la commotion cérébrale »j et dont les lésions décrites par Couvelaire à distance du point d’application de forceps, ne sont en quelqüe sorte que le degré ultime : on peut s.upposer des lésions de moindre importance et qui ne s’accompagnent pas de mort rapide du sujet ; dans ces cas-là, on pourra se demander quelle sera Pinfluence de ces lesions gueries sur le développement ultérieur de l’individu. ”

“ Les lésions cervicales les plus fréquemment observées au cours de la version, siègent sur les partiesJmolles et consistent principalement en des déchirures musculaires. Sur 64 cas d’extraction, Carl Ruge a observé 18 fois ces lésions musculaires. Dans la majorité des cas, elles intéressent surtoutle muscle sterno-cleido-mastoïdie. Leur pronostic dépendra naturellement de l’étendue de la lésion. Dans les cas-les plus favorables, il n’y aura qu’un léger hématome qui se résorbera sans laisser de trace. ”

“ Bassin rétréci canaliculé. Forceps au détroit supéneur. Traction, ressaut si considérable qu’on aurait pu croire que e forceps avait dérapé. Enfant inanimé, présentant sur toute la moitié gauche du frontal un enfoncement plus grand qu une pièce de cinq francs, la dépression en godet est assec régul.ère, le maximumde la dépression correspond à la bosse frontale. Face asymétrique. Exophtalmie très prononcée ducôté gauche, conjonctive injectée et ecchymotique. Relèvement apres incision, au moyen d une sonde cannelée servant de evier. ”

“ I. La mortalite dans les premières années, des enfants nés dans les services -de Maternité à la suite d’une appli-cation difficile de forceps, est de 27,2 °/0, en prenant tous les forceps laborieux sans lésions apparentes du foetus, et de 28,9 °/0 si l’on ne tient compte que des interventions semblables au détroit supérieur dans des bassins rétré-cis. ”