Traumatisme crânien

“ Les individus qui ont des antécédents héréditaires directs ou collatéraux très chargés et qui ont eux-mêmes présenté des accidents nerveux caractérisés dans leur jeune âge, pourront très bien, après le traumatisme crânien le plus minime, présenter de nouvelles manifestations nerveuses ; le tramatisme n'a le plus souvent déterminé aucune lésion anatomique, il a simplement réveillé un état latent; les accidents auraient sans doute été exactement les mômes pour un traumatisme d'une autre région. ”

“ FRACTURES DU CRANE. CONTUSION ET COMMOTION CÉRÉBRALE 473
tous les individus qui ont subi un traumatisme crânien, même lorsque ce traumatisme n'a pas occasionné de fracture, ni de lésions graves. Ils constituent alors le seul trouble accusé par le blessé qui déclare toujours que lorsqu'il tient la tête inclinée, il est pris de vertiges et que pour ce motif il est incapable de travailler. Ces vertiges, quand ils existent seuls, finissent presque toujours par disparaître. Leur durée varie de quelques semaines à plusieurs mois ”

“ Tumeur cérébrale consécutive à un traumatisme crânien. — Un homme sans antécédents personnels reçoit un fort traumatisme au cours de son travail, au niveau de la moitié droite du crâne. Une cicatrice persiste longue de plusieurs centimètres. ”

“ En présence d'un traumatisme crânien récent, le médecin expert ne doit donc pas perdre de vue cette donnée : La symptomatologie ne donne pas exactement la mesure de la gravité des lésions ; elle ne permet pas toujours un diagnostic et un pronostic certains.
CONSÉQUENCES ÉLOIGNÉES.
Les suites ultérieures des fractures du crâne sont très variables : nulles, dans certains cas, elles constituent dans d'autres une infirmité des plus graves, rendant le blessé incapable de tout travail pendant des années ou même définitivement. ”

“ Ces cas ne sont pas très rares. Un individu qui a subi un violent traumatisme crânien, avec ou sans fracture des os du crâne, présente souvent ce double aspect. Il a les symptômes, ordinairement fort accentués, de la neurasthénie ou de l'hystéro-neurasthénie traumatique et en même temps il offre ceux d'une lésion intracérébrale.
Quand ces derniers symptômes ont une signification indiscutable, le diagnostic s'impose et avec
NÉVROSE TRAUMATIQUE ”

“ Ils se reconnaissent à ce que les symptômes morbides initiaux de la paralysie générale existaient déjà avant le traumatisme ou apparaissent très peu de temps après, au bout de quelques jours ou, tout au plus, d'une ou deux semaines.
Tout le monde est d'accord pour les interpréter comme BRISSAUD et pour estimer qu'en principe, et sauf lorsqu'il y a traumatisme cranien grave avec méningo-encéphalite aiguë, la paralysie générale peut être considérée comme antérieure au
traumatisme toutes les fois que son apparition évidente a, sans intervalle, suivi celui-ci. ”

“ Les accidents seraient mis sur le compte d'affections cérébrales ou nerveuses n'ayant aucune relation directe avec un traumatisme crânien, si l'on était en présence des signes classiques d'une méningo-encéphalite diffuse, d'une méningite tuberculeuse ou syphilitique, d'une hémorragie méningée ou cérébrale, d'une crise d'épilepsie essentielle, d'une attaque d'hystérie. ”

“ Si la constatation d'une manifestation paralytique est évidente, il est souvent plus difficile de la rapporter à sa véritable cause ; nous savons en effet que tout individu qui a subi un traumatisme crânien demeure exposé plus ou moins longtemps après l'accident initial à des accidents soit organiques, soit hystériques. ”

“ Un traumatisme crânien relativement léger, incapable de produire des lésions encéphaliques chez un individu sain, a pu provoquer chez le sieur G..., en raison des altérations antérieures qui viennent d'être invoquées, un processus hémorragique évoluant plus ou moins lentement, et aboutissant finalement à la production du volumineux foyer constaté à l'autopsie. ”

“ On a tenté aussi, sans succès d'ailleurs, la trépanation et la ponction vertébrale dans la paralysie générale 3. Ces essais, qui ne répondent à aucune indication, ne méritent pas d'être encouragés. Il nous semble plus légitime d'intervenir quand les troubles mentaux relèvent d'un traumatisme cranien, ou d'un accroissement de la pression infra-crânienne produit par une tumeur. Pour ces cas, il n'est pas impossible que la craniectomie rende quelque fois des services (Biagi) 4. ”

“ La chirurgie est parfaitement armée contre les com-plications de ces fractures et les règlës de rintervention cbirurgicale sont aujourd’hui classiques. La conrplica-tion immédiate d’un traumatisme crânien est tout d’a-bord répanchement de sang en tant qu’hémorragie, iné-vitàble dans toute fracture. En même temps que se’pro-duit cette irruption sanguine le liquide que contenait
les ventricules se précipite vers les orifices qui lui sont réservés. ”

“ Il arrive plus souvent qu'un traumatisme crânien qui n'a pas fracturé le crâne occasionne des hémorragies méningées qui, cette fois, proviennent de petits vaisseaux et ne forment plus le caillot unique décrit précédemment, mais forment des foyers extra ou (plus souvent) intra-durcmériens répartis çà et là. Nous avons vu chez un enfant de 9 ans, qui avait reçuR diverses reprises des contusions ayant produit de nombreuses ecchymoses du cuir chevelu, une couche de sang coagulé recouvrant toute la surface des hémisphères cérébraux. ”

“ COMPRESSION.
Nous connaissons maintenant rordre d’apparition des complications graves qui déterminent la mort d’un bîessé au crâne. La physiologie pathologique nous a montré le rôle important de rhypertension intra-crânienne. Quelle sera notre thérapeutique en présence' d’un traumatisme cranien, s’accompagnant de phéno-mènes difïus de compression,
II faudra, avant tout, décomprimer le cerveau. Dans tous les cas, nous ferons immédiatement une ponction lomhaire. Plusieurs éVentualités pourront alors se présenter : * *
1° La ponction lombaire est suivie d’une amélioration
presque immédiate. ”

“ Ges accidents qui sont la conséquence cle la cômmotion cérébrale, de la contu-sion ou de la compression ded’encéphale, peuvent appa-raître immédiatèment après le traumatisme ou seule-ment c|ueiques heures après, comme dans le cas d’un épanchèment sanguin intra-crânien. On peutavoir le vomissement q.ui, dans ce cas, est caractéristique, vomissement sans efïorts, sans nausées, par fusées, le seul fait de changer de. place le malade ou de lui faire, prendre une position quelconque le. ”

“ Lorsqu'un malade vient consulter pour des accidents que l'on a coutume d'observer comme reliquats des traumatismes anciens du crâne et qu'il est impossible de trouver la moindre cicatrice témoignant d'une fracture ancienne de la boîte crânienne, doit-on se hâter de conclure qu'il n'y a aucune relation de cause à effet entre le traumatisme ancien et les symptômes actuels ? ”

“ Nous faisons allusion aux accidents du travail qui donnent souvent lieu à de graves traumatismes crâniens, dont les conséquences sont impossibles à préciser dès le début et dont les règlements matériels définitifs sont pour cela d'une complexité extrême. Supposons qu'un individu ait subi un traumatisme du crâne qui ait donné lieu dans la suite à des accidents caractérisés d'épilepsie jacksonienne ou à une hémiplégie organique. ”

“ Les réactions des nerfs crâniens peuvent dépendre des lésions traumatiques ou reconnaître une étiologie non traumatique. Le contrôle radiographique et de l'examen électrique seront souvent nécessaires.
1. — S'il y a eu traumatisme, il faudra distinguer la blessure endo-cranienne de la blessure exo-cranienne.
a) La blessure endo-cranienne qui frappe les nerfs crâniens s'accompagnera le plus souvent de paralysie multiple de ces nerfs et d'atteinte plus ou moins grave du parenchyme nerveux de voisinage (hémiplégie alterne, paralysie bulbaire, quadri plégie, etc.) ”

“ A. Miles, en 1892, démontra expérimentalement que les traumatismes craniens tant soit peu intenses déterminaient dans l'encéphale des foyers de contusion d'importance proportionnée à l'intensité du traumatisme : apoplexie et hémorragies capillaires. Ces lésions s'observaient alors même que les parois du crâne demeuraient intactes, Nous verrons ultérieurement combien les accidents cérébraux sont fréquents à la suite de traumatismes qui ne sont pas accompagnés de fracture au moment de l'accident et qui n'ont même laissé sur les téguments aucune trace visible. ”

“ La contusion existe pour le cerveau comme pour les autres organes de l'économie ; elle est presque toujours consécutive à une fracture du crâne et produite par des éclats de la table interne. J'appelle toutefois l'attention sur le fait suivant. Dans les pages qui précèdent j'ai rejeté, avec plusieurs auteurs modernes, les fractures par contre-coup de la base du crâne, c'est-à-dire les fractures de la base succédant à un traumatisme de la voûte, avec intégrité de celle-ci au point percuté : mais on ne peut contester l'existence des contusions du cerveau par contre-coup. ”

“ Du point de trépanation dans les cas où les symptômes ne sont pas superposables à la contusion du crâne. — Lorsque consécutivement à un traumatisme, il se développe des accidents cérébraux assez graves pour forcer la main du chirurgien, celui-ci doit trépaner, même quand il n'aurait pas d'indication exacte du lieu. ”

“ Elles accompagnent le plus souvent une fracture du crâne, mais contrairemient aux hémorragies par rupture de l’artère méningée moyenne, elles ne répondent pas à un type défini de fracture.
La fracture n’est même pas une condition nécessaire à leur production ; un traumatisme sans fracture peut les prdvoquer à la condition qu’il ait une violence suffisante. ”

“ Cependant, on ù’est jamais sûr que cette lésion dans
cette partie dite indifférente du cerveau, n’aggravera pas les suites éloignées de la blessure. On peut, en tenant compte des données anatomiques, classer les blessures du crâne, enallant des moins graves aux plus graves, de la façon suivante : en premier lieu, lésions du frontal, puis lésions du pariétal, ensuite lésions du temporal et enfin lésions de l’occipital.;
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GHAPITRE II
SYMPTOMATOLOGIE ET PRONOSTIC IMMÉDIATS DU BLESSÉ CRANIEN
Rien n’est variable comme l’aspect d’iine plaie cranio-cérébrale. ”

“ Plus fréquent chez l'homme, il est assez rare chez l'enfant.
Ce sont avant tout les traumatismes crâniens que l'on rencontre clans plus de la moitié des cas de diabète traumatique. La région du crâne sur laquelle porte le traumatisme importé peu, bien que Leroux pense que le diabète survient de préférence après les traumatismes occipitaux. Ce qui importe plus que le siège, c'est la violence du traumatisme. Très souvent il y a fracture du crâne, que cette fracture porte sur la voûte ou sur la base, parfois même mais plus rarement avec lésion de la substance cérébrale. ”

“ Elle a bien été étudiée par notre élève E. Vieille qui, dans sa thèse (Lyon, 1900) faite au laboratoire sous la direction d'Etienne Martin, a montré l'influence du traumatisme sur les malades atteints des affections des centres nerveux au point de vue médico-légal.
Il y a quelques observations de morts subites dans la paralysie générale, le tabès, l'épilepsie (thèse de Geysen, Lyon, 1895) , l'hystérie.
Le rôle du traumatisme léger, c'est-à-dire qui aurait été
sans gravité chez un homme sain, devient cause de mort subite chez les individus porteurs de lésions des centres nerveux. ”

“ Il faut se rappeler que, sous l'anesthésie locale, il est mal supporté par le blessé dont il faut abriter les téguments sous une toile imperméable et aseptique.
Rien n'est plus difficile que de préciser les limites d'une pareille trépanation. A lire certains travaux publiés sur la question il semble qu'il suffit de décortiquer le cerveau de son enveloppe osseuse pour parer a tous les inconvénients d'un grand traumatisme cérébral et qu'à partir de l'instant ou on a découvert l'organe lésé sur toute l'étendue de sa lésion, on a fait pour lui tout ce qu'on pouvait faire. ”

“ Le traumatisme physique. — Il est d'intensité et de siège variables. Les accidents qui déterminent la neurasthénie , portent bien fréquemment sur le crâne : fracture, commotion cérébrale, épanchements, etc, ou sur la colonne vertébrale avec ou sans fracture. Mais ils peuvent aussi intéresser seulement le système nerveux périphérique. Lorsque le traumatisme a été violent, lorsqu'il a déterminé une commotion violente du système nerveux central, il peut, suivant la remarque de Vibert, suffire à lui seul à produire la neurasthénie. ”

“ Il est même presque inutile de discuter sa légitimité dans les cas où, quel que soit le désordre anatomique, le blessé est en état de commotion encéphalique, dans les cas où le diagnostic posé se résume anatomiquement dans un enfoncement crânien, une contusion du crâne avec esquilles saillantes de la table interne ou encore avec épanchement sanguin. ”

“ M. FRESSON, de Sanghaï frappé'par l'observation de 22 cas, des conséquences sérieuses des plaies du crâne et du cerveau, observées à une période peu éloignée du traumatisme alors que les résultats immédiats des interventions étaient satisfaisantes, sollicite un intéressant apport documentaire de la part de MM. LAUNAY, BRECHOT, LAPOINTE, POTHERAT, VOUZELLE, BÉNARD, WEITZEL, BÉRAUD, LAPEYRE. A l'avant pense-t-on, l'enthousiasme est trop grand, à l'arrière c'est le désenchantement; on y témoigne de la gravité de ces traumatismes. ”

“ Dans les cas où le foyer de contusion communique avec fextérieur à travers une solution de continuité des os du crane, on pent voir s’ècouler à travers la solution de continuitë des tégu-ments, de la bouillie cérébrale mélangée à du sang et à des fragments osseux.
La localisation de la zône frontale du traumatisme observée nous explique l’absence de tout phénomène de localisation. Depuis longtemps Ferrier avait insisté sur les symptômes particu liers aux traumatismes de la région préfrontale. ”