Boîte crânienne

“ Plus fréquemment, il est vrai, on notera le contraste qui existe entre l'éclatement de la boîte crânienne et les perforations relativement étroites de son revêtement, lequel, maintenant en place les esquilles, conserve à la tête une forme humaine. ”

“ On désigne sous le nom de nerfs crâniens les rameaux nerveux qui s'échappent par des orifices spéciaux de la boite crânienne et qui tirent leur origine apparente, soit de l'encéphale, soit de la région bulbo-protubérantielle. Plusieurs classifications ont été proposées, Willis, le premier, en avait proposé une purement anatomique, les classant suivant la succession des orifices crâniens eux-mêmes. ”

“ Il admet, en effet, avec tous les auteurs que la pulpe cérébrale contenue dans la cavité crânienne est soumise à de très petits mouvements de resserrement et d'expansion isochrones aux mouvements respiratoires et aux pulsations artérielles (p. 495 et 497) . Mais, voici où est l'aveu implicite ; au point de vue de la physique pure, pour que ces mouvements de dilatation et de resserrement de la pulpe cérébrale aient lieu, il faut qu'il y ait dans la boîte crânienne une certaine place vacante et un espace libre variable entre le contenant et le contenu de l'encéphale. ”

“ La boîte crânienne est moyenne, le maximum de fréquence de l'indice crânien (longueur-largeur) se trouve au voisinage de la limite entre les classes des crânes moyens et peu allongés, mais ces derniers ainsi que les sujets sous-brachycrânes sont rares. ”

“ Analogie de composition: l'étude comparative des os du crâne avec ceux du rachis chez l'homme, le carnassier et le ruminant, nous démontrera que la boîte crânienne résulte de la réunion d'un certain nombre de vertèbres qui-ont subi des modifications appropriées à la forme et au volume de la masse nerveuse qu'elles enveloppent.
Huit os distincts composent le crâne de l'homme adulte : un occipital, deux pariétaux, un sphénoïde, un frontal, un ethmoïde et deux temporaux. ”

“ Les os du crâne sont soumis aux causes qui produisent les variations individuelles, mais à ces causes, qu'on pourrait appeler ostéogéniques, vient s'en joindre une autre beaucoup plus efficace, car le développement de la boîte crânienne est subordonné au développement de l'encéphale, de sorte que les variations individuelles de cet organe, qui se développe si rapidement dans les premières années de la vie, lorsque les os du crâne sont encore minces, souples et faiblement unis, font subir des modifications très étendues aux parois osseuses qui l'enveloppent. ”

“ La notion la plus utile à dégager de tous ces faits est qu'il ne faut pas s'attendre à trouver dans les cas d'hémiplégie ou d'épilepsie symptomatique des lésions extérieures grossières en regard des centres lésés. Les traumatismes crâniens occasionnent parfois les désordres les plus importants, sans déterminer pour cela une fracture apparente de la table externe ou un enfoncement de la boîte crânienne. ”

“ Il est constant que sur le vivant l'encéphale remplit à peu près -exactement la boîte crânienne; c'est ce dont il est facile de s'assurer par l'examen direct d'une perforation du crâne ; la pulpe cérébrale a ■même une tendance constante à faire hernie au dehors, et l'on sait combien elle s'épanouit quand elle est en rapport avec l'air extérieur, ■De ce contact entre la paroi et les masses nerveuses il résulte que le moindre choc imprimé au contenant se transmet au contenu ”

“ Cet arrêt de développement se manifeste plus haut degré sur la boîte crânienne, qui est directement régie par le cerveau ; les os de la face s'en ressentent beaucoup moins, et d'autant moins qu'ils sont plus éloignés du cerveau, mais on peut s'attendre à en constater les effets dans la région orbitaire qui est formée en grande partie par des os crâniens. ”

“ Mais, dans les lésions du crâne, c'est bien souvent le cerveau lui-même, ou les méninges, qui font hernie par l'ouverture osseuse, et présentent des pulsations isochrones au pouls. Ces pulsations n'expriment pas la turgescence propre de la région du cerveau qui fait saillie au niveau de la perforation; elles sont la résultante de l'expansion totale des vaisseaux cérébraux dont l'effet se concentre au niveau de l'ouverture du crâne. La substance du cerveau, molle et semifluide, obéit, à la manière d'un liquide, aux changements de pression qui se produisent à l'intérieur de la boîte crânienne. ”

“ Si tous les physiologistes sont d'accord sur l'existence des mouvements du cerveau lorsque le crâne présente une solution de continuité due soit à une blessure chez l'adulte, soit à la présence des fontanelles chez le nouveau-né, si presque tous sont aussi d'accord sur la nature et le mécanisme de ces mouvements, il n'en est plus de même sur leur possibilité chez l'homme fait quand la boîte crânienne est parfaitement close et inextensible. ”

“ D'un autre côté, a-t-on ajouté, tous les vides laissés dans la cavité du crâne par l'encéphale et ses vaisseaux sont comblés par le liquide céphalo-rachidien. Comme ce liquide est incompressible et comme la boîte crânienne est inextensible, la masse du sang cérébral se trouve dans l'impossibilité d'augmenter. La congestion ne peut pas s'effectuer, faute de place. Cela serait juste, si le liquide céphalo-rachidien était inamovible et emprisonné dans le crâne. ”

“ Pour évacuer certains épanchements sanguins qui se forment à la suite d'une fracture dans la région du crâne occupée par l'artère méningée moyenne, il faudrait enlever une bonne partie de la boîte crânienne, au niveau de la fosse temporale, tant la facilité avec laquelle se décolle la dure-mère permet aux épancbements de s'étendre au loin. ”

“ On pourrait peut-être penser que l'homme qui était guéri d'une perforation crânienne, et des conséquences, ou du motif de cette perforation, après avoir porté pendant la vie une rondelle à laquelle il attribuait sa guérison, aura voulu l'emporter avec lui dans le tombeau.On comprendrait de même très-bien que la précieuse rondelle fût tombée tout naturellement dans la boîte crânienne devenue vide par la décomposition du cerveau, après avoir été placée comme obturateur soit sur la partie guérie, soit sur les brèches qu'on venait de pratiquer et en remplacement des nouvelles rondelles. ”

“ Si le malade a quelque chance de guérison, c'est dans le drainage de la cavité crânienne. Aussi, par une hémi-craniectomie temporaire, on ouvrira largement la boîte crânienne ; on ponctionnera les foyers purulents et, après avoir fait des lavages à l'eau bouillie de tous les points douteux, on instituera un large drainage.
Abcès du cerveau. — Comme la méningo-encéphalite, l'abcès du cerveau reconnaît pour cause l'infection opératoire de la substance cérébrale ou la propagation d'une suppuration de voisinage insuffisamment drainée. ”

“ La dure-mère crânienne est une membrane fibreuse qui constitue pour la masse encéphalique un organe de contention et de protection très efficace. C'est un organe de contention, parce qu'après sa déchirure on voit la substance cérébrale faire hernie, et c'est un organe de protection suffisant pour qu'après une large perte de substance de la boîte osseuse la masse cérébrale ne subisse aucune atteinte. ”

“ Boite crânienne et encéphale, — La boîte crânienne est très facile à casser; elle est peu épaisse. Les méninges cérébrales sont épaissies et opaques; elles sont très rouges, et on y aperçoit les vaisseaux augmentés de volume. Les méninges, et en particulier la pie-mère, sont, dans la partie supérieure du cerveau, infiltrées d'une quantité considérable de sérosité rougeâtre, que l'on retrouve aussi entre la pie-mère et les circonvolutions dont elle a élargi les sillons. ”

“ Il faut cependant reconnaître qu'un épaississement limité de la boîte cranienne et surtout une ostéite en évolution sont de beaucoup les causes les plus fréquentes.
Dans les cas où la céphalée est associée à d'autres symptômes telsque l'épilepsie, une hémiplégie ou une monoplégie, les indications chirurgicales ne sont pas discutables, il faut intervenir et d'emblée avoir recours à la trépanation. ”

“ Parois du crâne normales — Adhérences de la duremère à la boîte crânienne ; écoulement de sang gélatineux et de sérosité noirâtre lors de la section de la dure-mère ; infiltration des méninges et larges plaques d'exsudat.
EXAMEN MICROSCOPIQUE.
Les vaisseaux sont presque partout normaux. — Ils le sont tous dans le cervelet. — Dans les lobes cérébraux, après un grand nombre de préparations portant sur des points variés, nous n'en avons rencontré que deux ayant réellement dans leurs parois quelques granulations graisseuses mêlées à un plus grand nombre de cristaux d'hématine. ”

“ Pour comprendre quelle surprise peuvent produire ces lignes sur un chirurgien accoutumé à la chirurgie du cerveau, il suffit de savoir qu'une modification de quelques centimètres cubes en plus ou en moins dans la capacité de la boîte cranienne ou dans le volume de son contenu, amène la mort du blessé ou, au contraire, sa résurrection. Non seulement la compression mais la simple pression sur le cerveau, entraîne parfois des accidents graves, et je ne crois pas qu'il faille adopter la manière de faire de, Gosset. ”

“ Si les corps étrangers, soit liquides, soit solides, ne compriment pas le , cerveau par leur poids , ils n'agissent donc que par l'intermède d'une autre puissance. La pression qu'ils exercent est donc indirecte et non immédiate. Cette puissance est la quatrième que j'ai indiquée, c'est la résistance de la boîte crânienne.
La première conséquence d'un semblable fait est que la trépanation ou la destruction de la portion solide du crâne qui couvre le corps étranger, dans la compression cérébrale , n'a pas seulement pour effet de permettre la sortie ou l'extraction de ce corps ”

“ Deux procédés pour ouvrir la boîte crânienne : f o. — A l'aide du marteau à crochet ; 2°. — A l'aide de la scie.
Pratique commune aux deux procédés. — Dans les deux procédés le sujet est couché sur le dos : Pratiquer une incision courbe qui, comprenant toute l'épaisseur des téguments, va de l'un des conduits auditifs à l'autre, en coupant perpendiculairement la suture sagittale. Rabattre les deux lambeaux l'un sur la face, l'autre sur la nuque ; pour cela, faire fixer fortement la tête par
un aide ”

“ Une des perforations que vous venez de voir, dont le diamètre est de 0n,,08, et dont les bords sont aussi admirablement cicatrisés et éburnés sur toute la circonférence que ceux des plus petites, prouverait de même, s'il en était besoin, combien la vie est compatible, pendant de très-longues années, avec de vastes pertes de substance de la boîte crânienne. ”

“ Les projectiles lancés par la poudre à canon se logent aussi fréquemment dans les parties les plus spongieuses et les plus épaisses de la boîte crânienne ; tantôt complètement retenus dans l'épaisseur de l'os, ils ne font aucune saillie à l'intérieur du crâne ; tantôt ils défoncent la table interne de l'os sans aller plus avant ; quelquefois ils pénètrent les deux tables et y demeurent fixés en faisant une saillie plus ou moins grande vers la cavité ”

“ On n’a point oublié cette récente et lamentable affaire : à l’autopsie, on trouva la boîte crânienne d’un sergent de ville vide de toute cervelle, mais farcie de vieux journaux. L’opinion publique s’émut et s’étonna de ce qu’elle jugea une macabre justification. Nous aussi nous sommes douloureusement ému, mais en aucune façon étonné. ”

“ La première adhère très fortement à la face interne de la boîte du crâne, et représente le véritable périoste interne des os de cette boite; elle se continue en effet avec le périoste de diverses cavités en connexion avec la cavité crânienne (périoste de l'orbite) la face interne de cette dure- mère crânienne présente des prolongements sous forme de cloisons, qui séparent la cavité crânienne en divers compartiments pour les divers segments de l'encéphale ”

“ A "côté de ces faits, il existe de véritables anomalies : Tantôt on voit naître, à plein terme, des enfants d'un volume au-dessus de la moyenne, vigoureux dans tous leurs appareils, et qui offrent un crâne mou, dépressible et sillonné d'espaces membraneux très larges. Tantôt, dans l'ordre d'idées opposé, il peut arriver que des enfants soient expulsés au terme de huit mois, offrent tous les caractères extérieurs de la débilité congénitale inhérente à leur naissance prématurée, et néanmoins présentent une voûte crânienne très compacte et presque dépourvue de sutures et de fontanelles. ”

“ Ce mouvement de reflux s'étend de proche en proche jusqu'à l'encéphale, en sorte que le crâne contient alors une plus grande quantité de sang veineux. Celui-ci devenant plus abondant, la sérosité sous-arachnoïdienne lui cède également sa place en fuyant vers le rachis. - Pendant l'inspiration, le sang est aspiré par le thorax; les veines se désemplissent, et une tendance au vide se produit dans la cavité crânienne. Sollicité par cette tendance, le liquide céphalo-rachidien remonte vers l'encéphale qui reste ainsi soumis à une pression constante ou uniforme. ”

“ Pour lui, la lésion résulte d'une augmentation de pression dans l'intérieur du crâne. En vertu du principe de Pascal, quand une balle pénètre dans la cavité crânienne, elle détermine une augmentation brusque et considérable de la pression intracrânienne et celle-ci se transmet avec une égale force sur toute l'étendue de la. paroi osseuse qui cède en un point faible. ”

“ A la suite d'une chute sur le crâne, il peut se produire une fracture de la table interne avec intégrité de la table externe et du diploé. Voici comment nous comprenons ce fait, dont le diagnostic, malheureusement, ne saurait être que soupçonné. Sous l'influence du choc, la table externe s'affaisse, tend à devenir plane, ou même à se déprimer si le choc est violent; elle exerce sur le diploé sous-jacent une pression immédiatement transmise à la table interne, qui se déprime aussi vers la cavité cranienne d'une quantité égale à celle de la table externe ”

“ Cet œdème du cerveau favorise certainement la formation d'une hernie à travers la brèche cranienne. Si, en outre, le malade est opéré tête basse, sous chloroforme, s'il vomit pendant et après l'intervention, la hernie aura encore plus de chances de se produire et de persister. Son étranglement à travers la dure-mère et l'os ne feront qu'augmenter son volume. Cet étranglement est bien prouvé par le sillon profond qu'on observe
au niveau du pédicule de ces hernies quand on le libère en agrandissant l'orifice de la trépanation. ”