Érasme Bonnaire

“ A "côté de ces faits, il existe de véritables anomalies : Tantôt on voit naître, à plein terme, des enfants d'un volume au-dessus de la moyenne, vigoureux dans tous leurs appareils, et qui offrent un crâne mou, dépressible et sillonné d'espaces membraneux très larges. Tantôt, dans l'ordre d'idées opposé, il peut arriver que des enfants soient expulsés au terme de huit mois, offrent tous les caractères extérieurs de la débilité congénitale inhérente à leur naissance prématurée, et néanmoins présentent une voûte crânienne très compacte et presque dépourvue de sutures et de fontanelles. ”

“ La compression prolongée de l'encéphale entraînerait cette dernière variété d'asphyxie.
, Bien que les faits de mort du fœtus par compression cérébrale ne doivent pas être mis en doute, il s'en faut qu'ils soient fréquents, et il nous semble juste de conclure que, dans l'immense majorité des cas, le défaut de consistance de la calotte ostéo-membraneuse est sans influence fâcheuse sur l'enfant.
L'excès d'ossification n'exerce aucune action sur le bon fonctionnement des appareils fœtaux pendant le travail. ”

“ Les anomalies d'ossification par défaut peuvent se répartir uniformément sur toute la calotte osseuse, ou, au contraire, se distribuer irrégulièrement. Parfois un os demeure en retard dans son développement par rapport à son congénère. Le pariétal est particulièrement
frappé par ces arrêts d'évolution, et la disposition vicieuse se remarque bien plus fréquemment sur l'os du côté gauche que sur celui du côté droit. ”

“ Dans quelques cas rares, cependant, la malléabilité extrême du crâne peut troubler le mécanisme de l'accouchement. Dans les positions postérieures du sommet, lorsqu'en même temps le périnée est dénué de souplesse, il semble que la tête vienne s'aplatir sur le plancher pelvien, elle refuse d'obéir aux contre-pressions exercées par les tissus maternels, qui doivent avoir pour effet de chasser le front dans la concavité du sacrum. La rotation ne s'exécute pas, la gouttière périnéale ne se creuse pas, et on est obligé de recourir à l'application du forceps pour faire tourner et extraire la tête. ”

“ Aussi cet
espace linéaire membraneux offre-t-il au doigt un relief plus accusé que les autres sutures ; comme il est le plus aisément accessible de tous au toucher, dans la présentation du sommet, on a pu avec raison le considérer comme l'aiguille de la boussole qui guide l'accoucheur dans le diagnostic des positions de l'extrémité céphalique fléchie.
Sur le crâne bien ossifié il n'existe que deux fontanelles : l'une spacieuse, en forme de fer de lance, plus longue d'avant en arrière que large transversalement, répond au confluent des deux frontaux et des deux pariétaux. ”

“ Si telle est la disposition habituelle du tissu osseux du crâne, dans les cas normaux où la grossesse a été menée à terme, et où les fœtus ont acquis un développement moyen, les anomalies individuelles sont loin d'être exceptionnelles. Rien n'est plus variable que les conditions dans lesquelles on peut observer ces déviations de l'ossification normale.
Il est de règle de trouver un crâne peu ossifié lorsqu'on a affaire à un enfant né avant terme ”

“ Si l'excès et si le défaut d'ossification de la tête semblent défavorables à titre égal pour les facilités du diagnostic, il n'en est pas de même de leur influence sur le mécanisme de l'accouchement. Tandis que la première de ces deux dispositions constitue un élément de dystocie maternelle, la seconde, sauf exception, facilite généralement la marche de l'expulsion fœtale.
Trop ossifiée, la tête constitue un bloc irréductible et elle n'obéit pas aux phénomènes plastiques. ”

“ Si ces anomalies que nous venons d'exposer trouvent leur explication dans la rapidité plus ou moins grande du processus d'ossification, il en est d'autres dont la genèse semble plus complexe. Les plaques osseuses du crâne, et ici encore tout particulièrement le pariétal gauche, peuvent être sillonnées de défauts de substance, de forme et de répartition capricieuses. Ce sont des anfractuosités communiquant avec les sutures et fontanelles, ou bien des trous qui semblent avoir été forés à l'emporte-pièce en plein tissu osseux. ”

“ L'exploration doit être portée aussi loin que possible et on doit, par un mouvement de circumduction à large rayon, parcourir la plus grande partie accessible de la voûte crânienne. Dans les cas douteux, on ne s'attachera donc pas à l'étude exclusive de la fontanelle la plus rapprochée de la vulve, mais on ira à la recherche de celle qui est située à l'opposite. Les sutures sagittales conduisent de l'une à l'autre et on fera l'examen des deux espaces en les mettant en parallèle
et reportant le doigt, s'il est besoin, à plusieurs reprises, de l'une à l'autre. ”

“ Dans l'accouchement spontané, comme dans l'accouchement artificiel où l'on tire lentement et doucement, le chevauchement des sutures et le redressement de la courbure des tables osseuses qui donnent lieu aux phénomènes plastiques, semblent le plus souvent n'avoir aucune intluence préjudiciable sur le fonctionnement de l'encéphale et sur la vie du fœtus. ”

“ Cette dissociation possible entre l'orientation du dos et celle de la tête n'est pas sans importance dans les cas où l'on a recours à l'application du forceps. On ne doit donc, pendant le travail, considérer le diagnostic de la position comme dûment établi que lorsque le doigt peut découvrir les rapports de direction de la suture sagittale avec les diamètres du bassin.
Les dispositions anatomiques intrinsèques de la tête qui peuvent modifier la conformation des sutures et des fontanelles sont donc de notion capitale pour l'accoucheur. ”

“ Une tête fœtale est placée dans le petit bassin d'un cadavre, et on lui fait franchir sans difficultés la gouttière périnéale. On l'ouvre, on retire la matière cérébrale, et on l'emplit à nouveau à l'aide de plâtre. Dans ces nouvelles conditions, elle ne peut plus être refoulée au dehors de l'anneau vulvaire.
Les raisons par lesquelles nous venons de montrer comment l'excès d'ossification exerçait une action dystocique, indiquent suffisamment par la réciproque comment la disposition inverse du crâne peut agir favorablement. ”

“ L'autre fontanelle est un confluent de sutures, mais non, sauf exception, un espace membraneux réel. Elle répond à la jonction des deux pariétaux et de l'occipital. Elle occupe le sommet de l'angle formé par les deux branches divergentes de la suture lambdoïde. La suture sagittale conduit le doigt d'une fontanelle à l'autre.
Comme cette dernière suture, les deux fontanelles constituent des repères précieux qui permettent au doigt de déterminer l'orientation de la tête fœtale à l'intérieur du bassin. ”

“ Il s'agissait d'un enfant né à la maternité de la Pitié, en 1888. L'accouchement avait eu lieu à terme, spontanément, et avait été des plus faciles. L'enfant, bien développé, était de toutes parts normalement conformé, et se trouvait en parfait état de santé. La lésion cutanée congénitale offrait très exactement les mêmes dispositions, les mêmes dimensions, les mêmes contours nets et circulaires, et le même siège que dans le fait que nous avions observé en 1884. L'enfant quitta l'hôpital vers le 10e jour, sans qu'il fût survenu de changements appréciables dans l'état local de la peau du crâne. ”

“ M. P. Jacobi (1) a montré qu'il était indispensable pour la santé physique et psychique qu'il y eût des fontanelles et des sutures non fermées à la naissance ; il conseille de chercher à prévenir les fâcheux effets de la compression cérébrale, en soumettant l'enfant soit à un traitement stimulant, soit au contraire à l'inanition relative de façon à entraver son développement. Il considère que l'enfant atteint d'ossification prématuréa est fatalement condamné à succomber à des accidents cérébraux. ”

“ Pendant la vie intra-ulérine, l'enfant peut en effet, par suite de sa physiologie propre qui en fait un parasite maternel, être considéré comme un être très inférieur dans la série animale, à l'enfant qui se développe au dehors de l'utérus. On sait, en effet, que le système nerveux spinal et ganglionnaire offre une grande prépondérance fonctionnelle sur l'encéphale, chez le fœtus. ”

“ Quand l'ossification est insuffisamment avancée et quand elle est en même temps irrégulièrement répartie, comme dans notre observation, ce n'est plus le défaut, mais l'excès d'amplitude des sutures et fontanelles et surtout l'existence des espaces suturaires anormaux qui vient dénaturer les caractères des points de repère céphaliques. ”

“ La fontanelle de Gasser est largement ouverte. Néanmoins, la partie inférieure ou externe des sutures interfrontale, pariéto-cervicale et lambdoide n'est pas extraordinairement élargie. C'est donc la partie supérieure du crâne qui constitue le siège presque exclusif du défaut d'ossification.
Fig. 2.
Le crâne ouvert, on constate que le cerveau est réduit à l'état d'une coque mince de substance nerveuse. Les ventricules latéraux sont distendus par une abondante accumulation de liquide, et on ne distingue pas les divers organes qui occupent à l'état normal le plancher de ces deux cavités. ”

“ Dans l'épaisseur de la voûte molle, composée primitivement de tissu fibreux, se trouve engaînée une série de pièces osseuses, courbes, minces, encore dépourvues de diploé, et dont les bords arrondis sur les angles viennent imparfaitement en contact de l'une à l'autre. ”

“ Dans une mauvaise application de forceps, quand avec un instrument défectueux on exerce des tractions saccadées et quand, par les alternatives de ces serrement et de relâchement des manches du forceps, on détermine une sorte de mâchure du crâne, une tête molle est plus malmenée qu'une tête très ossifiée. ”

“ Pour quelques auteurs cependant, le défaut d'ossification du crâne pourrait avoir un retentissement grave sur l'intégrité du fœtus. Parrot (2) , avec Guéniot, considère que cet état anatomique est une cause fréquente d'hémorrhagie intra-crânienne. Math. Duncan (3) pense que si le cerveau est trop comprimé à travers un crâne trop dépressible, l'enfant se trouve exposé à devenir épileptique, idiot ou aliéné. ”

“ Par ce moyen, déduit-il, la nature épargne à l'enfant le sentiment de la douleur. « Lorsque, chez l'adulte, une partie de la calotte crânienne se trouvant enlevée, on exerce une certaine compression sur la substance cérébrale, on voit survenir un assoupissement immédiat.
L'occipital, le frontal et les pariétaux peuvent, chez le fœtus, chevaucher avec une certaine facilité les uns sur les autres; il en résulte au moment de l'accouchement une compression du cerveau et, de là, comme conséquence,, .une véritable insensibilité. » ”

“ Du défaut de coaptation exacte de ces pièces solides, résulte un ensemble d'espaces membraneux linéaires dépressibles qui forment les sutures sur les bords des os, et d'espaces plus vastes, de forme losangique, triangulaire ou irrégulièrement quadrilatère, qui répondent aux confluents des sutures et constituent les fontanelles.
Chez l'enfant à terme, dont l'ossification a subi l'évolution normale, les sutures membraneuses ne représentent guère qu'un espace virtuel. Leur rôle est de permettre aux os de se déplacer las uns sur les autres par un chevauchement léger. ”

“ Dans l'accouchement dystocique dû aux viciations pelviennes, il arrive parfois que le cuir chevelu est le siège d'ilôts de sphacèle qui prend naissance à la suite d'une pression trop prolongée et trop violente de la tête sur l'un des reliefs du détroit supérieur mal formé ou sur une des épines triatiques trop saillantes. On trouve à la naissance des plaques nummulaires de peau noirâtre et raccornie, déprimées au milieu des téguments rendus turgicles par la coexistence d'une volumineuse bosse séro-sanguine. ”