Paul Rambaud

“ Explications possibles visant le cas particulier
Nous rappellerons brièvement le mode de formation des organes génitaux de la femme; L'intestin, au début de la vie embryonnaire, se présente sous la forme d'une gouttière dont les deux extrémités se terminent en cul-de-sac.
Le cul-de-sac inférieur, dans lequel vint s'aboucher l'allantoïde qui en émane et qui forme plus tard la vessie, tend à se diriger vers l'extrémité caudale de l'embryon, alors que, sous cette extrémité caudale, on voit à la surface cutanée une dépression, une involution de l'ectoderme vers l'intérieur. ”

“ On peut alors quelquefois, en refoulant la cloison, permettre au fœtus de descendre et à l'accouchement de se terminer normalement, mais parfois aussi la cloison trop tendue ne peut être suffisamment déprimée et doit disparaître pour laisser sortir le fœtus et ses annexes.
Enfin il est des cas où l'accouchement ne peut se terminer que par la suppression de la cloison, soit par incision, comme dans le cas de Mme X., soit par rupture spontanée. On ne saurait, dans ces cas, fixer de règles précises. L'accoucheur devra souvent agir selon le cas en présence duquel il se trouve. ”

“ Peu à peu les cornes se soudent et l'organe devient simple.
La théorie de LEUCKART nous donne l'explication des anomalies des organes génitaux, constatées chez Mme X.
En effet, c'est à un arrêt de développement qu'il faut attribuer et la cloison vaginale et la bifidité utérine. La fusion des canaux de Muller commencée, comme tend à l'admettre DOHRN, au point où se réuniront plus tard l'utérus et le vagin, ou pour KOLLIKER au milieu du cordon génital, ne s'est pas propagée à la partie inférieure de ce cordon. ”

“ Le point précis qui forme la limite de l'oviducte et de l'utérus est indiqué par l'insertion du ligament ron d sur le canal de Millier.
L'extrémité inférieure des canaux de Millier, contenue dans l'épaisseur du cordon génital, et à partir de l'insertion du ligament rond, participe à la formation du conduit utéro-vaginal : tel est le seul point sur lequel tous les auteurs sont d'accord. Mais dès qu'il s'agit de spécifier si ce conduit dans sa totalité, ou une partie seulement, et alors quelle partie, provient de ces canaux, on trouve presque autant de théories que d'auteurs. ”

“ La reine et Mme la Dauphine demandèrent que DIONIS fît l'examen anatomique du corps; DAQUIN et FAGON, premiers médecins de la cour, y assistèrent ; il y fut constaté que la matrice au-dessus de son col formait deux corps séparés et que la conception s'était faite dans la matrice gauche ; la pièce fut enlevée, et on constata que la cavité de l'abdomen était remplie de sang, le fœtus était couché sur les intestins; la matrice qui contenait l'enfant s'était ouverte spontanément par rupture ou crevasse de son fond : l'arrière-faix tenait encore à une des parois. ”

“ Le vagin était double; celui de droite, le mieux, développé, et dans lequel se trouvait l'hématocèle, était divisé en deux parties superposées par un diaphragme à orifice excentrique. A sa pal tie supérieure, se trouvait le col, peu proéminent, correspondant à un utérus petit, moins bien conformé, à la gauche duquel on sentait un ovaire. Le vagin gauche allait eu se rétrécissant de plus en plus et se terminait en haut par un cul-de-sac, sans aucune trace de col
utérin. ”

“ Les parois de ce vagin sont latérales droite et gauche, au lieu d'être antérieure et postérieure. Le canon gauche dans lequel s'ouvre le col utérin est terminé en cul-desac à sa partie inférieure, qui s'insère sur la branche descendante du pubis gauche. Il communique sûrement avec le vagin droit, puisqu'il existait des menstrues et qu'il y a eu fécondation.
On peut supposer que cet orifice de communication est situé très haut. L'écoulement menstruel ne se faisait que très irrégulièrement et en partie, comme le prouve la présence de 980 grammes de vieux sang accumulé dans le canon gauche. ”

“ GOUTERMANN a cilé un cas plus singulier: une femme deyenait enceinte, tantôt dans une corne, tantôt dans l'autre; toutes les grossesses dans la corne droite, au nombre de 9, ont donné lieu à un avortement, sauf une où l'enfant naquit à 7 mois. Les 3 grossesses qui se sont produites dans la corne gauche ont toutes été à terme (1) .
, L'observation de Mme X. est assimilable à ces cas. A la première grossesse, le fœtus, qui occupaitles deux cornes, avait pu aller presque jusqu'à terme (il était, il est vrai, très petit, il pesait à peine 2000 gr.) ”

“ Pour les uns, les extrémités adossées des canaux de Muller forment le col utérin. Le corps de l'utérus s'élève bientôt au-dessus du col et dans l'intervalle que laissent entre elles les deux cornes utérines par leur rapprochement incomplet. Le vagin n'est pas une dépendance du col, pas plus que ce dernier ne provient de la partie supérieure du vagin. ”

“ Une chose cependant me rassure, c'est la bonne conformation du squelette.
Mme X., très mince, est d'une taille moyenne, plutôt même au-dessus ; la colonne vertébrale n'a été louchée par aucune affection ni déviation ; je ne constate aucune asymétrie sur aucun point du squelette.
Les hanches sont bien développées, les jambes très droites. Enfin le toucher vaginal que j'ai pratiqué avec insistance, obligé, je l'ai dit, de porter le doigt très haut pour atteindre le cul-de-sac supérieur infundibuliforme du vagin, ne m'a pas permis de sentir le promontoire. ”

“ L'introduction du doigt à travers l'orifice de l'incision étant douloureuse, je me contente de remonter dans le vagin jusqu'au cul-de-sac supérieur, et il me semble trouver, sur la paroi gauche, au milieu des replis de la muqueuse, une fente longitudinale d'un centimètre environ de longueur; mais déjà mes idées sur l'organe que j'avais incisé en le prenant pour le segment inférieur de l'utérus gravide avaient dû se modifier ”

“ L'index, incliné un peu vers le côté droit de la malade, pénètre dans un conduit qui semble être le vagin terminé par une portion de l'utérus. Le spéculum introduit ne montre aucun orifice. La malade étant placée dans la position de Sims, on voit une cloison qui s'étend obliquement du côté droit du col à un quart de pouce du côté droit de l'orifice, puis descend sur la ligne médiane jusqu'à l'ouverture du vagin, séparant ainsi deux canaux sans communication.
Le canal gauche, un peu plus large, paraît sain ; à son extrémité est un col petit, avec un orifice rond, mais d'un petit calibre. ”

“ A un troisième accouchement — à terme cette fois — on constata les particularités suivantes : le corps de l'utérus dirigé à droite est normal; on n'entend pas les bruits du cœur fœtal; par le toucher vaginal, on sent un corps de consistance un peu molle, à contours peu limités, remplissant la partie latérale gauche et postérieure du bassin, de telle sorte qu'un peu plus de la moitié de l'excavation se trouve obstruée.
On diagnostique une tumeur ”

“ Les canaux de Muller se fondraient ensemble de bas en haut dans l'embryon femelle et formeraient un seul canal qui deviendra l'utérus et le vagin. Les cornes naissent des parties adjacentes qui ne sont pas contenues dans le cordon génital. ”

“ Le second enfant fut expulsé au bout de 7 mois de grossesse; il n'occupait qu'une seule corne.
- BAYARD a publié l'observation d'une femme possédant un utérus bifide et qui, devenue 14 fois enceinte, n'a pu mener à terme une seule grossesse.
: Enfin la corne utérine gravide peut se rompre. Cette terminaison se voit le plus fréquemment dans les cas où la grossesse a lieu dans une corne ne communiquant pas directement avec le vagin.
, Même une corne peut se laisser distendre au point de permettre à une grossesse d'aller à terme et se rompre à une grossesse ultérieure. ”

“ Le vagin, en effet, se présente sous forme d'un long infundibulum conique, à sommet très élevé, difficilement accessible au doigt qu'il faut porter très haut pour trouver un cul-de-sac très rétréci, n'offrant ni saillie, ni orifice, rien en un mot qui puisse donner l'idée d'un col utérin. ”

“ Chez la femelle, il se forme, comme chez le mâle, un cordon génital, mais, à l'inverse de ce qui se passe chez celui-ci, ce sont les canaux de Muller qui vont se développer et ceux de Wolff qui vont s'atrophier. ”

“ L'ulérus, du reste, n'est plus fixé, comme à la première grossesse ; je peux en le prenant à deux mains faire quitter au segment inférieur la fosse iliaque gauche pour l'amener au-dessus du détroit supérieur ; de même le fond peut être mobilisé de l'hypocondre vers la ligne médiane ; mais, détail curieux, à cette seconde grossesse, comme lors de la première, l'utérus semble plus développé par son segment inférieur qui du reste contient le siège en sacro-iliaquegauche, que par son fond qui contient la tête.. ”

“ Si, dans certains cas, la grossesse peut aller à terme, il n'en est pas toujours ainsi.
Le développement de la corne qui contient le produit de conception peut être suffisant pour permettre à la grossesse d'évoluer normalement, mais aussi parfois la corne utérine ne se laisse pas suffisamment distendre pour contenir un fœtus à terme et l'avortement ou l'accouchement prématuré se produit.
On a cité des femmes chez lesquelles les fœtus développés dans l'une des cornes utérines allaient à terme, tan-
dis que ceux développés dans la seconde corne étaient expulsés prématurément. ”

“ Malgré cette sorte d'aplatissement du col, le segment inférieur n'est pas encore très facile à atteindre en raison de son élévation. L'autre conduit vaginal (le vagin droit) , qui, lors de la première grossesse, était seul appréciable, n'existe plus guère, la cloison médiane étant aplatie sur le côté droit de l'excavation; on peut cependant le reconnaître et le parcourir avec le doigt jusqu'au cul-de-sac décrit plus haut, mais sans trouver ,.
davantage qu'aux examens antérieurs quelque chose donnant l'idée d'un orifice de communication entre les deux conduits vaginaux. ”

“ De plus l'asepsie absolue du contenu du vagin gauche milite aussi en faveur de l'hypothèse d'un orifice très haut situé. Cette même cause et l'impossibilité de découvrir cet orifice permettent de croire que celui-ci était de petites dimensions.
2. - DEUXIÈME GROSSESSE
Je revois Mme X. le 7 avril; elle est de nouveau enceinte d'environ quatre mois.
PREMIER EXAMEN. — La santé générale est excellente et l'examen local des plus satisfaisants.
Le doigt pénètre facilement dans l'orifice de l'incision. ”

“ Très ferme et descendu notablement au-dessous de
l'ombilic, il était presque médian, à peine un peu dévié à gauche, et ne présentait presque plus guère trace de bifidité.
On trouvait bien, sur le bord gauche de l'organe, une tuméfaction mal délimitée, du volume d'une très petite mandarine, que l'un de nous crut pouvoir rapporter à l'existence d'un utérus double (cette petite tuméfaction représentant l'utérus gauche) ; mais il me sembla toujours qu'il n'y avait là qu'un bol stercoral arrêté à la partie supérieure de l'S iliaque (Mme X. étant très constipée) . ”

“ L'orifice créé par l'incision était, je l'ai dit, revenu rapidement de façon à n'admettre au bout de quelques jours que le doigt pénétrant facilement mais à frottement; puis cet orifice se fronça et garda définitivement ses dimensions. Légèrement remonté vers l'excavation, il était situé à environ 2 à 3 centimètres au-dessus de l'anneau vulvaire, L:n peu en arrière du méat urinaire, mais suffisamment en relief pour venir s'offrir au doigt pénétrant dans le vagin, assez sensible encore, toutefois, au contact et surtout à la pénétration du doigt. ”

“ Les mains, dans la recherche de la présentation, pénètrent aisément entre ce détroit supérieur et la portion inférieure de l'utérus qui fuit dans la fosse iliaque gauche, Dans la fosse iliaque gauche, nous trouvons une partie volumineuse trop grosse pour être une tête, mais par contre, qui nous semblerait trop ferme pour un siège, si nous ne trouvions à droite, débordant très peu la ligne médiane, de petites parties faisant à travers la paroi uté-
rine un relief difficilement appréciable et qu'il nous est impossible de mobiliser, en raison de la fermeté del'utérus. ”

“ Par ce travail embryogénique, cette région présente la disposition suivante: en sens opposé l'une de l'autre deux dépressions, l'une, intestinale, formée aux dépens du feuillet endodermique, l'autre, d'origine ectodermique; entre elles une lame de misoderme qui les sépare. ”

“ Pour cette sœur aînée comme pour la mère, les grossesses, accouchements et suites de couches n'ont rien présenté d'anormal; et du côté des organes génitaux en particulier il n'existe aucune anomalie.
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS. — MIUE X., mariée il y a deux ans, a eu ses dernières règles du 26 juillet au 1er août ; elle serait donc, d'après ses époques, enceinte de sept mois et demi au moins, mais nous devons tout de suite faire cette réserve que, chez elle, on ne peut pas tenir un
compte absolu de la suppression des règles. ”

“ La division de l'organe en deux cornes se prolonge jusqu'au som-
(I) TARNIER, CHANTREUIL et BUDlN, Traité de l'art des accOllchements.
met du vagin. Ces deux cornes sont d'inégal volume ; celle de gauche égale les deux poings, celle de droite est moitié moins développée.
Chacun des angles externes porte un ligament large, et a dans son épaisseur un ligament rond, un ovaire et une trompe parfaitement développés. Les angles internes sont mousses ou plutôt n'existent pas.
On rencontre en ce point une surface arrondie qui se continue sur toutes les parois sans ligne de démarcation. ”

“ De 11 heures à 1 heure, les contractions ne changèrent guère de forme ni d'intensité; seulement la tumeur, remplissant complètement l'excavation, repoussait la vulve en avant et tendait, au moment des douleurs, à écarter ses lèvres, absolument comme latête. au momentdes douleurs expulsives.
Et de fait, à ce moment, vers 1 heure, M"" X. fut prise brusquement de coliques expulsives, d'une intensité telle que je crus devoir intervenir sans plus tarder pour créer, avec l'instrument tranchant, un orifice de sortie pour le fœtus. ”

“ La partie moyenne apparaîtrait dans le t issu em bryonnaire qui sépare les deux autres parties; une nouvelle cavité prend naissance qui marchera par ses deux extrémités à la rencontre des cavités déjà formées ; ce travail s'effectue probablement en même temps sur deux points séparés, de chaque cùté de la ligne médiane, faisant cloison verticale, car on a trouvé dans certains cas le vagin double sur toute l'étendue de son parcours. ”