Lucien-Alfred Demelin

“ Mais nous y revenons à dessein, à cause des sensations toutes spéciales que l'on éprouve en introduisant le doigt dans la cavité d'un segment inférieur pareillement distendu. On distingue l'orifice externe du col, qui est très mou; au-dessus de lui, on arrive dans une vaste cavité dont on ne
sent d'abord pas les parois. Au palper combiné avec le toucher, on constate une minceur de tissus vraiment effrayante ; si bien que la paroi abdominale paraît être seule comprise entre la main explorant l'hypogastre et le doigt introduit dans l'utérus. ”

“ La partie supérieure a des parois solides et résistantes : c'est le corps. La partie inférieure, formée par le segment inférieur et le col réunis, sert de moyen d'union entre le corps, qui la surmonte, et le vagin. Mais les parois du canal cervico-utérin sont minces et sans rigidité ; elles constituent au corps de l'utérus une sorte de pédicule creux qui s'allonge ou se raccourcit avec la plus grande facilité. Sa cavité, nulle parfois, s'agrandit dans certains cas et peut contenir alors soit le délivre, soit des caillots sanguins en quantité variable ”

“ Nous ne faisons qu'énumérer les phénomènes classiques. Nous nsisterons davantage sur la forme de l'utérus et la distension du segment inférieur dans certains cas de rétrécissement du bassin.
Prenons pour exemple un rétrécissement rachitique du détroit supérieur. L'engagement de la tête est alors lent et difficile. Le segment inférieur n'est pas accolé à la partie fœtale : il en est plus ou moins éloigné. Les contractions utérines compriment ses parois entre la tête et le bassin ”

“ Chaque fibre musculaire trop tendue est dans l'impossibilité de se rétracter, de rapprocher ses deux extrémités puisqu'elles sont tiraillées en sens inverse par le fait de la distension. Aussi ces fibres s'allongent, cèdent par leur élasticité, et la paroi du segment inférieur perd tout ou partie de sa tonicité : elle ne peut plus se tendre et s'appliquer sur le fœtus pendant les contractions. ”

“ Lorsque la poche des eaux est rompue depuis longtemps, l'utérus est parfois rétracté sur le fœtus en présentation du sommet avec une telle énergie qu'il ne fait pour ainsi dire plus qu'un avec lui. Le forceps appliqué sur la tète entraîne l'utérus en même temps que l'enfant. Les difficultés viennent sans doute de toute la zone de l'utérus située au-dessus de l'anneau de contraction. ”

“ Nous verrons plus tard ce que devient, après l'expulsion du fœtus, le canal cervico-utérin pareillement distendu.
B. RÉSISTANCE DU PÉRINÉE
L'obstacle à la sortie du fœtus peut provenir de la résistance du périnée, surtout chez les primipares. La période de dilatation a été normale, le premier stade de l'expulsion se fait aussi sans rien présenter de particulier; mais, une fois la tête arrivée sur le plancher périnéal, celui-ci résiste et s'oppose au dégagement de la partie fœtale. Il s'établit là encore une lutte entre la puissance
contractile de l'utérus et l'obstacle à vaincre. ”

“ Nous avons vu jusqu'ici la distension porter à la fois sur toutes les parois du segment inférieur consécutivement à certaines causes de dystocie maternelle. Mais il existe des circonstances où l'élongation ne se manifeste que d'un côté, soit en avant, soit en arrière. C'est, en particulier, ce qui se passe dans la dilatation sacciforme décrite par Depaul : la paroi postérieure du segment inférieur est remplie par une partie fœtale et plonge dans l'excavation. ”

“ Cette femme a subi en ville plusieurs applications de forceps et de céphalotribe ; elle arrive à l'hôpital avec un œdème énorme de la vulve, une déchirure du périnée et la tête fœtale broyée apparaissant entre les lèvres.
La tête est à la vulve et pourtant le fond de l'utérus remonte à l'épigastre. A travers la paroi abdominale, on voit la forme de la matrice contractée en sablier ; l'étranglement transversal se trouve au niveau de l'ombilic. La cavité utérine semble ainsi divisée en deux parties : la supérieure est sphérique, sonore à la percussion ”

“ C'est ce qu'on peut remarquer dans l'observation XIV. Ici, en effet, à chaque douleur, une certaine quantité de liquide amniotique était chassée du corps utérin ; ce liquide ne pouvait pas, d'autre part, s'écouler en dehors de l'orifice cervical parce que la tête du fœtus faisait bouchon à ce niveau : il s'accumulait alors entre le fœtus et la paroi du segment inférieur; il soulevait cette paroi qui, en avant, venait faire une voussure à l'hypogastre; la contraction cessant, la voussure disparaissait. ”

“ Quand la vessie est moyennement dilatée, on note les hauteurs respectives où s'élèvent l'utérus et la vessie par rapport à la symphyse et à l'ombilic ; on pratique le toucher vaginal de préférence avec deux doigts (le toucher manuel n'est pas nécessaire) ; on entre dans le segment inférieur, dont les parois sont molles, sans résistance, jusqu'à ce qu'on arrive sur un point souvent assez élevé où on constate un changement brusque de consistance et d'épaisseur. ”

“ Ce deuxième globe est encore différent du premier par sa consistance : il est dur, rénitent, tandis que l'autre est fluctuant. En résumé, le globe supérieur est formé par le corps de l'utérus, le globe inférieur par la vessie plus ou moins pleine. Que la vessie vienne à se vider et l'on verra l'utérus s'abaisser sensiblement vers le pubis et parfois s'incliner légèrement en avant. ”

“ Loin de nous la prétention de mettre tout le monde d'accord. Il nous paraît simple cependant de limiter en bas le segment inférieur au point où la caduque cesse d'exister pour faire place à la muqueuse cervicale , quitte à discuter ensuite si l'orifice interne du col s'évase ou non avant la fin de la grossesse. En admettant que la portion sus-vaginale s'ouvre prématurément, elle n'a en tout cas avec l'œuf que des rapports d'occasion et sans grande importance, puisqu'elle n'est pas recouverte de caduque. ”

“ Cependant, dans 30 accouchements terminés au forceps, avec narcose profonde et position horizontale sur le dos, le fond de l'utérus est resté à la même hauteur après qu'avant la naissance de l'enfant. En général après l'accouchement, les femmes respirent profondément ou se soulèvent pour voir l'enfant, et ce mouvement fait immédiatement descendre le fond de l'utérus. Lorsque la position de l'accouchée n'est pas complètement horizontale, l'utérus descend lentement, immédiatement après l'accouchement, jusqu'à l'entrée du bassin, et le fond vient alors au niveau de l'ombilic. ”

“ Le siège de l'enfant vient s'arc-bouter sur le plancher périnéal et ne s'incline pas vers la vulve ; l'utérus, en se contractant, n'a pas d'action efficace sur son contenu qui est immobilisé. Le segment inférieur est encore allongé comme dans les faits signalés plus haut ; l'anneau de Bandl remonte ; l'utérus prend la forme en sablier à sillon transversal : le ventre supérieur du sablier est sphérique, l'inférieur cylindrique est formé par le canal cervicoutérin distendu à peu près également sur toutes ses parois. ”

“ Blanc a trouvé 3 centimètres à 6 mois et 4 centimètres à 7 mois 1/2. Dans nos observations, nous relevons 5 centimètres 1/2 à 6 mois 1/2 et de 6 à 6 1/2 à terme.
Ainsi le segment inférieur augmente de hauteur à mesure que la grossesse avance ; mais il se développe moins que le corps et le fond de l'utérus, surtout au début de la gestation, et ce n'est qu'au moment du travail qu'il va acquérir des dimensions assez notables: c'est ce que nous verrons plus loin. Il est toujours moins épais de paroi que le corps utérin. ”

“ L'utérus,dans l'hourglass contraction ,est divisé en deux compartiments : c'est dans le supérieur qu'on trouve le placenta. L'inversion est un cas de rétraction irrégulière dans lequel le fond de l'utérus se contracte fortement, tandis que le col et l'orifice utérin sont dans un état de relâchement. Il est évident que si le fond de l'utérus continue à se contracter après l'expulsion de l'enfant, avant que le col et l'orifice utérin aient repris toute leur puissance, il en résultera une inversion. ”

“ Ces citations font voir le rôle que joue l'anneau de contraction dans la rétention du placenta, dans Yhour-glass La rétraction spasmodique peut porter exclusivement sur l'anneau de Bandl, il y a alors au-dessus de lui relâchement du corps de l'utérus, comme dans les cas de Seiler et de Désormaux. D'autres fois, « la rétraction spasmodique peut n'être pas bornée à l'orifice interne ou à la partie inférieure du corps, mais s'étendre au corps et au fond de l'utérus sans que pour cela le placenta soit expulsé. L'utérus a encore la forme en sablier (Jacquemier) . » ”

“ Lorsque l'orifice interne ou les fibres les plus inférieures du corps se rétractent spasmodiquement, l'utérus prend la forme d'un sablier et le placenta reste emprisonné dans le compartiment supérieur tant que cet état dure. ”

“ Manuel d'acc. 1846.
la couche-musculaire : arrive un moment où, en descendant vers le col, la séreuse devient plus facile à détacher; la limite de ses adhérences intimes est marquée par une ligne transversale (aussi bien sur la face postérieurs que sur la face antérieure de l'utérus) : c'est la ligne de solide attache du péritoine. D'après Küstner, Thiede, Ruge, Léopold, Hofmeier, Waldeyer et M. Pinard, elle borne en haut le segment inférieur. Au-dessous d'elle la séreuse est faiblement unie à la paroi musculaire : c'est un fait sur lequel Hofmann avait un des premiers attiré l'attention. ”

“ Il semble donc exister derrière le fond de la vessie un septum très mince flottant, paraissant formé par la paroi vaginale doublée du cul-de-sac péritonéal vésico-utérin, septum étendu, du fond de la vessie au col utérin sur lequel il s'attache ; il peut acquérir une longueur de 2 travers de doigt lorsqu'on écarte la vessie de l'utérus, ce qui est très facile. ”

“ Les contractions, bien que violentes, restent encore inefficaces ; le sillon, immédiatement surmonté d'un bourrelet saillant au moment de chaque douleur, remonte de plus en plus ; il finit par gagner l'ombilic et même par le dépasser ; il se trouve parfois à 15, 18 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne. A l'aide d'un compas d'épaisseur, Hofmeier a mesuré directement la distance qui, dans des circonstances analogues, séparait l'orifice externe du col de
l'anneau de contraction ”

“ On retrouve de nouveau la forme en sablier de l'utérus, les deux ventres séparés par un sillon transversal plus ou moins voisin de l'ombilic.
L'ascension de l'anneau de Bandl est peut être moins prononcée que dans les rétrécissements du bassin et, en tous cas,moins précoce et moins rapide, puisqu'il s'agit le plus souvent de primipares aux tissus résistants; de plus, elle se fait a une période plus avancée de l'accouchement. Dans les rétrécissements du bassin, l'obstacle est élevé (détroit supérieur) ; il manifeste sa présence dès le début du stade d'expulsion, au moment de l'engagement. ”

“ Autopsie le 29. Le péritoine, lâche au niveau du segment inférieur, est beaucoup plus adhérent au-dessus ; mais cette union de la séreuse au muscle se fait progressivement. À 7 cent, au-dessus de l'orifice externe, il n'est plus possible de faire le moindre pli à la séreuse sans prendre en même temps une certaine quantité de tissu utérin entre les mors de. la pince. Le cul-de-sac vésico-utérin est à 2 cent. au-dessus de l'attache du vagin sur le col. Entre cette attache et le cul-de-sac séreux, on trouve du tissu cellulaire extrêmemen lâche unissant la vessie à l'utérus. ”

“ A 11 heures du matin, on constate que l'utérus remonte très haut dans l'épigastre, que ses dimensions verticales l'emportent de beaucoup sur les transversales; qu'il existe une dépression linéaire,dépression qui lui donne une forme en sablier des plus caractéristiques.
La vessie pleine soulève l'hypogastre; jointe à la rétraction de l'utérus, elle rend le palper très difficile. ”

“ Rapports avec le péritoine et la vessie.
Le péritoine est d'autant moins adhérent à la paroi du segment inférieur qu'il se rapproche davantage du col. Dans l'observaIX, on voit que, vers les points les plus déclives, la séreuse est extrêmement lâche, comme flottante sur le tissu sous-jacent; à l'aide d'une pince, on peut, sans rien déchirer, faire un pli de 2 centimètres de hauteur au péritoine qui, sur une pareille étendue, s'applique à lui-même sans entraîner de fibres musculaires. Il semble qu'il y ait trop d'étoffe péritonéale pour la surface à recouvrir. ”

“ Le corps de l'utérus est actif et il pousse la partie de l'œuf qui se présente contre l'ouverture du col. Le col est tout à fait passif, et, en même temps qu'il se dilate, il s'allonge et s'amincit. Le corps de l'utérus, pendant ses contractions régulières, agit également et de toutes parts sur le col et sur le vagin ”

“ Si l'on fait une légère expression en appliquant le bord de la main au niveau de l'anneau de contraction, au-dessous du corps contracté de l'utérus, le placenta paraît à la vulve ; et quand la main est retirée, l'utérus descend et son fond (moyenne de 50cas) se trouve à 11 centimètres au-dessus de la symphyse,c'est-àdire à 3 centimètres plus bas qu'immédiatement après la naissance de l'enfant (Schrôder et Stratz) . ”