Cul-de-sac péritonéal

“ Au niveau des culs-de-sac la muqueuse ne présente guère de plis; elle est lisse, doublée en arrière par du tissu cellulaire sous-péritonéal et en avant par du tissu cellulaire rétro-vésical ; ce tissu cellulaire, favorable au glissement, ne renferme pas de tissu adipeux et se continue jusqu'à l'isthme de l'utérus.
Le cul-de-sac antérieur est le plus étroit, réduit parfois à une simple rainure existant entre la paroi vaginale et la face antérieure du col. Il est en l'apport avec la base de la vessie. ”

“ L'extrémité supérieure ou base est très externe ; elle est arrondie et répond à; la terminaison de l'uretère. Ses rapports avec le cul-de-sac péritonéal sont intéressants à noter. Le péritoine, en effet, descendu de la face postérieure de la vessie, forme souvent chez l'adulte une ébauche du cul-de-sac vésico-séminal sous forme d'une petite rainure transversale. Puis il passe sur le fond des vésicules et tapisse leur face postérieure sur une longueur de 10 à 15 mm. ”

“ Nous tenons à faire observer que ces constatations cadavériques sont en rapport avec celles qui ont été faites maintes fois par les opérateurs, et entre autres par M. Poucet, qui, dans plus de cent cystotomies ou cystostomies a été frappé de la descente du cul-de-sac péritonéal au niveau ou au-dessous du pubis. ”

“ Le cul-de-sac péritonéal postérieur, toujours facilement accessible, est alors ouvert d'un coup de ciseaux, le col est saisi où il paraît offrir une certaine consistance et détaché le plus haut possible avec les doigts de ses connexions celluleuses avec l'étage inférieur des ligaments larges.
On applique latéralement en avrant, puis, en arrière, 2 ou 5 autres pinces, soit 4 ou 6 pinces sur tout son pourtour. La collerette vaginale détachée avec le col fait ainsi corps avec lui et l'on peut s'assurer que l'extirpation du néoplasme est parfaite. ”

“ Chez l'homme, le cul-de- sac péritonéal intermédiaire au rectum et à la vessie descend quelquefois assez bas sous le bas-fond, ce qui constitue un des dangers de la taille recto-vésicale ; on risque d'ouvrir la séreuse en prolongeant l'incision de ce côté.
, Régions latérales, recouvertes par le péritoine. Les sont cotoyées par les artères ombilicales ou par les ligamens qui les remplacent après la naissance, et chez l'homme par les canaux déférens. ”

“ Quelquefois les altérations sont très limitées et consistent seulement en des brides cicatricielles, reliquats de fausses membranes, qui laissent le cul-de-sac péritonéal postérieur plus épais et moins souple; l'inclusion des ovaires au milieu de ces fausses-membranes provoque de très vives douleurs spontanées et exagérées par la pression. ”

“ L'épanchement ne se forme jamais sans douleurs péritonéales, sans fièvre, etc. On le rencontre le plus souvent dans la cavité de Douglas, qu'il remplit. On peut le sentir par le cul-de-sac vaginal postérieur ou par le rectum. Au début, il est résistant au toucher. Lecul-de-sac vaginal est abaissé, effacé ou au contraire remonté, plus profond. A côté de l'exsudat péritonéal, se trouvent les annexes adhérentes (voir les tu meurs rétro-utérines à « kystes de l'ovaire») . Dans d'autres cas, la tumeur remonte jusqu'à l'ombilic. ”

“ Quand on a commencé la dissection au-dessous du péritoine, on peut,le décoller sur une certaine étendue, souvent beaucoup plus' haut qu'on ne croirait, ce qui prouve, entre autres choses, que la distance à l'anus du cul de-sac péritonéal, sur laquelle on a tant discuté, a. ”

“ Chez les enfants, le péritoine descend beaucoup plus bas que chez les adultes, puisqu'il vient se mettre en rapport avec le bord de la prostate.
Chez les femmes, au contraire, le cul-de-sac séreux est un peu plus éloigné peut-être de l'anus. ”

“ M. le professeur Testut nous a communiqué le calque d’une coupe congelée pratiquée sur un vieillard de quatre-vingt-douze ans, chez lequel le péritoine descendait à 18 millimètres du pubis, le cul-de-sac contenait trois anses intestinales qui le remplissaient complètement.
Aux différents âges, le cul de-sac affecte des dispositions variables en raison de la variation même dans la longueur de l’ouraque et de la distension de la vessie. Gomme nous connaissons ces différents facteurs, il nous
sera très facile de nous rendre compte de la situation du cul-de-sac. ”

“ Les hernies acquises ont pour résultat manifeste l’abaissement du cul-de-sac. Nous avons réuni quatorze cas d’adhérence du péritoine au pubis, presque tous observés sur le vivant. Sur un grand nombre de sujets examinés à ce point de vue, nous n’en avons pas rencontré. Ges adhérences, parfois sans causes connues, sont attribuables le plus souvent à désaffections périvésicales. ”

“ En pratiquant le toucher vaginal, on tombe directement sur le cul-de-sac rétro-utérin, qui forme une saillie arrondie, se laissant facilement déprimer et n’offrant ni dureté, ni fluctuation bien manifeste. Les culs-de-sac latéraux sont également effacés. Le col est fortement poussé en haut et en avant, derrière le pubis. En recourbant le doigt en crochet, on trouve son orifice entr’ouvert, molasse, permettant l'introduction de l’extrémité de la phalange unguéale. La femme étant très faible, on lui évite le toucher rectal. ”

“ La péritonite primitive résultant de la déchirure d'un cul-de sac, de l'épanchement de matières dans la cavité péritonéale, ou encore d'une injection intempestive, est presque toujours suraiguë et mortelle ”

“ En un mot, c'est une condition de plus d'une guérison certaine par ma méthode, puisqu'il y a utilité de pincer et de suturer le sac péritonéal. Pourquoi alors le séparer de la tunique fibreuse comme le fait M. Noulard, puisque le pincement du péritoine, loin d'être dangereux, assure la guérison, et que sa dissection minutieuse, et d'ailleurs inutile, expose à blesser mortellement l'intestin par un brusque mouvement de l'animal? ”

“ En effet, en avant le vagin prolonge, pour ainsi dire, la lèvre antérieure du col et ainsi le cul-de-sac correspondant se réduit à un simple sillon, en rapport avec la base de la vessie, qui en est facile à séparer.
Les culs-de-sac latéraux sont d'autant plus profonds qu'on remonte davantage en arrière. Ils ont des connexions, déjà signalées à maintes reprises, avec la crosse de l'utérine et sa gaine, avec l'uretère (p. 457) , les plexus veineux, les pelotons lymphatiques, le ganglion de Lee, enfin, lorsqu'il existe, avec le canal de Gartner. ”

“ Il se comporte chez la femme absolument comme chez l'homme, avec cette différence cependant qu'il s'enfonce plus profondément dans la concavité sacrée plus développée chez la femme, à moins que cette concavité ne soit remplie par un fort coussinet adipeux. Après avoir tapissé le rectum, le péritoine se porte en avant et en haut sur le vagin et sur la face postérieure de l'utérus, formant à ce niveau un profond cul-de-sac, le cul-de-sac recto-utérin. ”

“ La péritonite circonscrite au voisinage de l'utérus est une des complications les moins rares de la vaginite. Je n'oserais pas affirmer qu'elle exige que l'inflammation passe par l'utérus pour arriver au péritoine, et, si je ne me trompe, j'ai vu des cas où la péritonite avait dû se produire par suite de l'extension de la phlegmasie du culde-sac postérieur du vagin au cul-de-sac correspondant du péritoine. La tuméfaction qui résulte de celte péritonite a pu en imposer pour une hématocèle ou un phlegmon des ligaments larges. ”

“ Chez des sujets normaux, on trouve parfois le péritoine au voisinage de la symphyse malgré la distension. Toutes choses égales d'ailleurs, l'ascension est plus considérable chez les individus gras que chez les individus maigres, chez les individus jeunes que chez les individus âgés.- La faible ascension du cul-de-sac est due à ses connexions avec le plancher pelvien : connexions que nous étudierons avec les aponévroses. ”

“ Enfin une dernière cause empêche l'ascension du cul-de-sac, c'est la tendance au vide qui se produit dans le tissu cellulaire prévésical, quand la vessie s'élève, sans que rien puisse venir combler l'espace que laisse libre le péritoine. ”

“ Dans le deuxième degré, auquel on a donné le nom de DESCENTE de la matrice, le col utérin arrive jusqu'à l'orifice vaginal et déprime plus ou moins le périnée. On trouve alors en arrière une élongation prononcée du cul-de-sac utéro-rectal du péritoine et en avant un infundibulum bien marqué du basfond de la vessie, qui s'accompagne d'un changement notable dans la direction du canal de l'urèthre. ”

“ Donc, l'espace privé de péritoine est d'autant plus grand que le cul-de-sac est plus profond, c'est-à-dire que la cavité vésicale est plus distendue ; le péritoine ne joue pas un rôle actif dans la distension de la vessie, il ne descend pas ”

“ Le péritoine tapisse leur base, puis s'engage entre elles, et descend en culde-sac. vers la prostate : ce cul-de-sac descend plus bas que chez l'adulte.
L'embryologie, en nous montrant primitivement le péritoine descendant jusqu'au plancher pelvien et séparant complètement vessie et rectum, explique cette disposition que Zuckerkandl a vue persister anormalement chez l'adulte. ”

“ Dans le cas de refoulement d'un côté, habituellement en avant et à gauche, le doigt constate de l'autre côté, c'est-à-dire en arrière et à droite, un cul-de-sac vaginal énorme, véritable poche copulatrice dont les proportions sont dues à l'habitude que prend l'extrémité de la verge de s'y loger pendant le coït, en glissant sur le cône cervical. ”

“ L'amputation du col allongé demande beaucoup de précaution. On est exposé au danger sérieux d'ouvrir le péritoine. Le cul-de-sac de Douglas, qui à l'état normal descend au niveau du quart supérieur du vagin, bien au-dessus de la portion vaginale du col, descend, dans rallongement hypertrophique, tout aussi bas en proportion. ”

“ Après avoir ouvert le cul-de-sac postérieur et le cul-de-sac antérieur du péritoine, nous sectionnons, dit-il, l'utérus sur la ligne médiane, puis, avec la plus grande facilité, nous lions en chaîne de chaque côté les ligaments larges au moyen de trois fils de soie plate : nous coupons un chef sur deux, de manière à ne conserver de chaque côté que trois chefs. ”

“ Quant au péritoine, à la naissance, quand la vessie est vide, il passe directement de la paroi abdominale sur la face postérieure de la vessie sans former de cul-de-sac; quand la vessie est pleine il se forme une amorce de cul-desac qui atteint un à deux millimètres de profondeur (Mayet) . Chez le nouveau-né, le péritoine descend parfois à 2 centimètres au-dessous de l'ombilic, mais l'espace étendu entre le fond du cul-de-sac et le pubis reste considérable. ”

“ Les culs-de-sac postérieur et droit sont tendus ; dans ce dernier on sent très nettement une masse volumineuse. La température vaginale est fort élevée. La palpation ne révèle rien et l’examen n’est pas plus longuement poussé, la malade souffrant beaucoup.
Intervention. — Le cul-de-sac postérieur est ponctionné puis ouvert au métrotome. Il en sort au moins un demi-litre de pus blanchâtre, bien lié, répandant une odeur repoussante .
Après un lavage de cette cavité, on rencontre successivement plusieurs poches qui crèvent sous la pression des doigts laissant écouler un pus de même nature. ”

“ Dans les premières périodes, l'induration est complètement moulée sur la forme du cul-de-sac vaginal, qui paraît seulement agrandi; plus tard, le cul-de-sac peut être entièrement comblé par l'engorgement inflammatoire et même former une bosselure plus ou moins considérable, qui altère plus ou moins notablement la forme du vagin, comme dans l'observation suivante suivie d'autopsie, que j'emprunte à West, quoiqu'elle soit malheureusement très incomplète. ”

“ L'incision du cul-de-sac postérieur et des culs-de-sac latéraux du vagin permet également d'atteindre l'épaisseur même des ligaments larges et d'y faire, soit l'ouverture de foyers purulents, soit l'ablation de tumeurs kystiques ou solides pouvant atteindre ou même dépasser le volume d'une tête de foetus. ”

“ Tantôt, au contraire, le péritoine a été plus gravement intéressé ; les fausses membranes, conséquences de cette péritonite partielle, sont épaisses et étendues ; elles agglutinent les organes malades aux parties voisines, surtout à l'utérus,et aux culs-de-sac péritonéaux. On trouve aussi fréquemment dans ce paquet d'adhérences, des abcès de voisinage résultant de la rupture de la trompe ou de l'épanchement du pus par le pavillon encore perméable. ”

“ Le péritoine forme alors deux culs-de-sac prévésicaux séparés par le mince mésocyste, interposés entre l'appareil allantoïdien et la paroi abdominale antérieure. Il existe également deux culsde-sac latéraux séparant la vessie des parois de l'excavation pelvienne et un cul-de-sac rétrovésical interposé entre la vessie et la partie terminale des conduits génitaux. La vessie est alors presque tout entière, intrapéritonéale. Cette disposition persiste chez la plupart des mammifères.
Chez l'homme elle n'a qu'une existence transitoire. ”

“ M. Péan a pratiqué aussi le drainage du cul-de-sac vaginal rétroutérin, à l'aide d'un tube en caoutchouc. Plusieurs malades ont dû leur salut à cette évacuation des épanchements purulents péritonéaux. Récemment M. Spencer Wells a prouvé par un succès remarquable que non seulement la péritonite ne se développe pas forcément à la suite de l'opération, mais encore qu'une péritonite déjà développée et même une grossesse coexistante ne contre-indiquent pas l'exécution de l'ovariotomie par un opérateur habile, si du reste la malade est calme, confiante et docile. ”

“ Le cul-de-sac gauche est légèrement douloureux à la pression, cependant il paraît souple comme tout le pourtour du col utérin qui ne semble plus présenter aujourd'hui ni tuméfaction, ni bride aucune. L'utérus, dont le volume paraît normal, est néanmoins peu mobile, il est toujours porté en arrière col et corps, et logé dans le cul-de-sac postérieur qui devient le siège d'une douleur assez vive quand on essaye avec le doigt de le refouler, ou de porter le col en avant. ”