Lucien Romary

“ Tout au plus peut-on admettre que la vessie, par suite d’un fonctionnement plus actif, puisse acquérir un volume plus considérable et s’élève davantage au-dessus de la symphyse ; c’est bien possible, mais le col qui est un point fixe, ne s’élèvera pas. Il est même probable qu’il s’abaissera. En effet, dans les deux ou trois jours qui suivent la naissance, l’enfant expulse son méconium, le rectum moins distendu laissera inoccupée une portion du bassin dans lequel la vessie pourra se loger en partie. ”

“ Quoi qu’il en soit, à l’état de vacuité la vessie du vieillard est enfoncée dans le petit bassin et son sommet arrive rarement au bord supérieur de la symphyse.
Pendant la distension, les dimensions latérales arrivent tout d’abord à leur maximum avant que les parois antéro - inférieures et postéro-supérieures se soient sensiblement dilatées. Le plus souvent le sommet ne s’élève que quand la vessie remplit presque tout le petit bassin. Pour une même quantité de liquide injecté, le sommet de la vessie se relève moins chez le vieillard que chez l’adulte. ”

“ M. Polaillon ne dit pas qu’il y ait une adhérence du péritoine au pubis, quoique cette anomalie soit très possible, étant donnés les antécédents du malade, qui depuis dix ans souffrait de la vessie. Alors, s’il n’y avait pas d’adhérence de la séreuse à la symphyse, même en admettant que la vessie soit très rétractée, comment se fait-il que M. Polaillon ait arrêté l’opération et laissé mourir son malade, alors qu’il suffisait, pour pouvoir mener à bien l’opération, d’une manoeuvre très simple, le relèvement du péritoine avec le doigt ? ”

“ En résumé, la vessie foetale, fusiforme à l’état de vacuité, se dilate surtout par sa paroi postérieure, et cette paroi augmente surtout de dimensions transversales. La forme de la vessie se trouve singulièrement modifiée ; la vessie foetale très distendue prend une forme qui se rapproche beaucoup de la vessie de l’enfant et même de la vessie de l’adulte à l’état de moyenne ou de faible distension; ce qui démontre, croyons-nous, que les parties qui augmentent le plus pendant la distension sont aussi celles qui augmentent le plus au cours de la croissance ”

“ La vessie a perdu son élasticité, son sommet s’élève moins que chez l’adulte, par suite de la prédominance de la dilatation dans le sens transversal. Enfin l’ouraque semble relativement plus long et plus fin, quelquefois même il est presque impossible d’en retrouver la trace ; le péritoine descend profondément au-devant de la vessie, malgré de fortes distensions. C’est ce qui s’est présenté dans le cas cité par M. Testut 1 : sur un vieillard de quatre-vingt-douze ans, la vessie remontait à l’ombilic, le péritoine n’était qu’à 18 millimètres de la symphyse. ”

“ On n'attend pas de nous la description détaillée de la vessie adulte ; nous renvoyons le lecteur aux traités classiques et en particulier au remarquable Traité d’anatomie humaine de M. Testut. Chacun sait que la vessie vide ne dépasse pas le bord supérieur des pubis, et que pendant la distension, son sommet se relève progressivement. On sait aussi que la face antérieure est moins étendue que la face postérieure, et qu’elle s’amplifie moins qu’elle pendant la distension. ”

“ Le simple examen d’une coupe dé foetus congelé suffit pour montrer quelles sont les influences qui entrent en jeu. La vessie est relativement plus grande que chez l’adulte; de plus le bassin est très étroit, le plan du détroit supérieur est presque vertical. Chez le sujet masculin, il n’y a de place que pour le rectum, distendu par le méconium et relativement très gros chez le foetus; chez le sujet féminin c’est encore le rectum qui occupe la plus grande place, l’utérus très petit d’ailleurs est au-dessus du plan du détroit supérieur. ”

“ Les adhérences sont peut être plus fréquentes qu’on ne le suppose ; on comprend facilement que, lorsqu’elles sont peu marquées, elles puissent passer inaperçues ; elles n’entravent pas la taille ni la cystostomie, mais pourraient rendre très dangereuse une ponction hypogastrique en amenant fatalement la blessure du péritoine par l’abaissement permanent du cul-de-sac. Il ne faudrait pas cependant les croire très fréquentes ; sur un grand nombre de sujets (une cinquantaine d’adultes et de vieillards) examinés à ce point de vue, jamais nous n’avons rencontré d’adhérence du péritoine au pubis. ”

“ Une échelle métrique placée le long du montant est photo graphiée et sert aux mensurations. Doit-on injecter de l’eau ou de l’air? Sur le vivant la vessie contient de l’urine, c’est-à-dire un liquide de même densité que l’eau. Nous devrions donc injecter de l’eau. Mais il suffit de réfléchir pour s’apercevoir que sur le vivant la vessie est placée au contact d’organes très mobiles d’une densité se rapprochant assez de celle de l’eau. Une vessie isolée remplie par l’eau s’affaissera, tandis qu’une vessie en place sera soutenue par les organes voisins qui ont la même densité que son contenu. ”

“ Dans ce chapitre nous ne parlerons donc pas du péritoine, mais seulement des organes sur lesquels il repose. Il nous sera ainsi relativement facile, dans le chapitre suivant, d’exposer la question, si discutée encore aujourd’hui, de la formation du grand cul-de-sac péritonéal et de ses variations aux différents âges.
Et tout d’abord qu’entendons-nous par différents âges? L’évolution complète de la vie peut se partager en trois périodes distinctes, et ces périodes, nous les retrouvons, distinctes aussi, dans l’évolution de la vessie. ”

“ L’utérus appuie plus ou moins sur la vessie et lorsqu’il est gravide il lui fait prendre des formes bizarres ; le rectum, plus ou moins distendu par les matières, soulève la prostate et le col, soulevant ainsi la vessie tout entière. C’est sur ce principe que repose l’emploi du ballon de Petersen ”

“ Il admet que lorsque l’on a senti avec le doigt l’insertion de l’uuraque on peut en toute sécurité ouvrir la vessie au-dessous; nous ne pouvons souscrire à cette opinion (sauf les cas très rares où l’ouraque trop rigide ne forme pas d’anse) , le péritoine descend toujours après distension au-dessous de l’ouraque et à moins d’avoir relevé le péritoine avec l’index, jamais on ne devra inciser la vessie au voisinage immédiat du point ouracal. ”

“ Chez le nouveau-né, la vessie, comme chez le foetus, est légèrement allongée dans le sens de la hauteur; en moyenne, dans l’état de faible distension, nous avons trouvé 14 millimètres de largeur maxima et 16 millimètres de hauteur. La vessie est tout entière logée dans l’abdomen. A en croire Takahasi 1, la vessie serait encore plus haut située chez le nouveau-né que chez le foetus ”

“ Il est inutile d’insister sur la façon dont une hernie gêne le développement de la vessie; dans ce cas, il est certain que c’est le péritoine qui influe sur l’élévation delà vessie, et non pas l’élévation de la vessie qui influe sur la hauteur du péritoine ; le réservoir urinaire sanglé par le péritoine ne peut se dilater suivant le mode ordinaire de distension. ”

“ L’ouraque est un cordon arrondi, d’une épaisseur de 2 millimètres à peine. Il est d’une couleur blanche et d’une consistance ferme, ce qui explique pourquoi les anciens auteurs le croyaient de nature nerveuse. Il va directement de l’ombilic au sommet de la vessie. Gomme nous l’avons vu, il s’oblitère vers le quatrième ou cinquième mois de la vie intra-utérine, mais dans son intérieur peuvent persister des cavités et quelquefois même un canal complet. Son volume est toujours inférieur à celui des artères ombilicales. ”

“ Donc l’espace privé de péritoine est d’autant plus grand que le cul-de-sac est plus profond, c’est-à-dire que la cavité vésicale est plus distendue; le péritoine ne joue pas un rôle actif dans la distension de la vessie, il ne descend pas, son rôle est purement passif, la vessie le refoule en haut et s’en coiffe en partie. ”

“ C’est une évolution identique à celle qui se produit chez l’homme, en passant de l’enfant à l’adulte. Remarquons qu’ici nous ne pouvons mettre en cause la station debout.
Chez les singes anthropoïdes enfin, l’ouraque persiste comme chez l’homme ; il semble que la station bipède ait une influence sur la persistance de l’ouraque. D’après Cunningham et Takahasi, la vessie des anthropoïdes est relativement élevée, elle ressemble assez comme disposition à la vessie du foetus et de l’enfant. ”

“ Le péritoine est maintenu en place sur la ligne médiane par l’ouraque et, sur les côtés, par les artères ombilicales; entre ces cordons, le fond du cul-de-sac s’insinue légèrement. C’est sur la ligne médiane que le relèvement du péritoine est le plus marqué ; en ce point, le fond du repli péritonéal forme un angle ouvert en bas. Le plus souvent cet angle est obtus, mais il peut diminuer beau - coup et, quand cette disposition s’exagère, le péritoine arrive à former à l’ouraque un véritable méso. Remarquons enfin que parfois l’ouraque s’insère un peu en dehors de la ligne médiane ”

“ Puis, si l’on continue l’injection, le sommet s’éloigne progressivement de l’ouraque; ensuite il arrive un moment où la paroi antérieure commence à se laisser distendre légèrement et ensuite, subitement, elle se distend autant que la paroi postérieure ; à partir de ce moment l’ouraque forme une anse, son insertion vésicale se relevant peu à peu ; c’est dans cette anse ouracale que descend le péritoine. Mais il faut remarquer que l’on n’obtient la formation d’un cul-de-sac que par une distension exagérée. ”

“ Le cul-de-sac qui, en général, s’élève, chez l’adulte, un peu au-dessus de la symphyse pendant la distension peut, dans certains cas, s’élever beaucoup plus, dans d’autres s’abaisser jusqu’au bord supérieur de la symphyse et même au-dessous. ”

“ Distendons encore, de 300 à 500 grammes environ ; la région sous-ouracale se dilate autant que la zone située entre le point ouracal et le sommet. Si le sommet se relève ainsi de 4 centimètres,le péritoine se relèvera de 1 centimètre c’est-à-dire du quart. La distension est déjà très considérable et le péritoine est assez rapproché de la symphyse. Distendons progressivement la vessie au delà des limites normales, jusqu’à l’ombilic par exemple, la zone sous-ouracale se dilate plus que le reste de la vessie. ”

“ Et tout d’abord, l’ouverture de la cavité abdominale : on conçoit qu’il sera possible de varier à l’infini les lignes d’incision. Le plus souvent, on a incisé toute l’épaisseur de la paroi abdominale suivant une ligne allant de l’ombilic au pubis, sur le milieu de laquelle on traçait une perpendiculaire. Par ce procédé on ouvre la cavité péritonéale, ce qui a pour effet de diminuer la tension intra-abdo ¬ minale et peut retentir sur la vessie et le cul-de-sac péritonéal. ”

“ On a soin de placer des fiches jusqu’au dessus du sommet de la vessie, déterminé par la percussion, ou mieux jusqu’à l’ombilic. Les organes sont fixés dans leurs rapports par les fiches ; le cul- de-sac, en particulier, fatalement embroché, ne peut se relever ni s’abaisser. On ouvre l’abdomen en suivant une ligne verticale très voisine de la ligne médiane; on voit ainsi quelle est la situation des différents organes; il suffit de compter les fiches pour savoir quelle est la distance d’un point donné à la symphyse. ”

“ Tout au plus, dans certains cas, chez des vieillards surtout avons-nous constaté une rigidité particulière du péritoine par suite de l’induration des plans sous-jacents. Il faut aussi avoir bien soin de ne pas prendre pour le péritoine les feuillets apo-névrotiques qui peuvent parfois au cours d’une opération, alors que l’on est gêné par le sang, en imposer pour la séreuse ; il suffit de regarder avec attention pour éviter cette cause d’erreur, si tant est que l’on puisse se tromper. ”

“ Sur le vivant on a rarement fait pareille constatation. Verneuil et G-uyon, ayant eu l’occasion chacun de leur coté, d’opérer des hernieux, n’ont pas constaté de disposition anormale du péritoine. M. Etienne Rollet pratiquant devant nous, au mois de mai dernier, une cystostomie sus-pubienne, sur un sujet porteur de deux volumineuses hernies inguinales, nous faisait remarquer que le péritoine se trouvait au-dessus du pubis, et que le cul-de-sac se relevait facilement avec le doigt. ”

“ En résumé, chez Venfant, le 'péritoine descend moins bas en avant de la vessie qu’il ne descend chez l’adulte. Il est facile de le relever avec le doigt. Cette disposition anatomique nous explique en partie le succès de Franco, qui pratiqua sur un enfant de deux ans la première taille hypogastrique.
Nous ne reviendrons pas sur l’étude du cul-de sac prévésical chez l’adulte que nous avons pris comme type de notre description et nous passons immédiatement à l’étude du péritoine prévêsical chez le vieillard. ”

“ L’adhérence, très lâche au-dessous de l’insertion de Fouraque est au contraire très serrée en ce point. Il existe toujours, au-devant de la vessie distendue, un cul-de-sac péritonéal. Ce euh de-sac, d’après nos recherches cadavériques, est moins éloigné de la symphyse qu’on ne le croit généralement. Il descend d’autant plus bas que le sujet est plus âgé, et à ce qu’il nous a semblé, qu’il est plus maigre. Le contact du péritoine avec la symphyse se rencontre assez fréquemment chez l’adulte et le vieillard, même avec des vessies distendues jusqu’au double de la capacité physiologique moyenne. ”

“ Dans une autre expérience, Duchastelet ayant déter • miné, par la percussion, le point où remonte la matité vésicale d’un sujet atteint de rétention légère, pratique le cathétérisme et mesure la quantité d’urine évacuée. Il injecte ensuite une quantité égale de liquide dans la vessie d’un sujet mort depuis plusieurs jours, et il constate alors que la matité à la percussion est moins étendue que sur le vivant. ”

“ Mais, nous dirons les chirurgiens, peu nous importent les rapports du relèvement du péritoine avec l’élévation du sommet; ce que nous voudrions savoir, c’est l’étendue de l’espace dépourvu de péritoine suivant la capacité de la vessie ; ce serait fort utile en effet, mais un tableau de ce genre est impossible à dresser. L’injection d’une égale quantité de liquide chez deux sujets différents n’élèvera pas également le sommet dans les deux cas ; or l’élévation du sommet est loin d’être en rapport constant avec le. relèvement du cul-de-sac ainsi que nous venons de le voir i. ”