Marius Carle

“ Du jour où fut prouvée la nocivité des liquides stagnants dans le péritoine, dès le début de la chirurgie abdominale, par conséquent, avec Peaslee, Koeberlé, Sims, on chercha à écouler ces produits exsudés par l’abdomen ou par le vagin, soit avec les drains ou avec la gaze, suivant le chirurgien et suivant les époques.
Aujourd’hui, encore mieux qu’autrefois, on voit l’importance d'un drainage complet. ”

“ L’action de drainage est l’élément essentiel à considérer lorsque l’on établit une contre-ouverture dans le Douglas. C’est là la véritable utilité de ce procédé opératoire. Le Mikulicz est un excellent moyen d’hémostase, c’est un agent de cloisonnement unique, mais il ne peut être qu’un agent de drainage très inférieur, dont l’emploi doit être exceptionnel, s’il est limité à cette seule indication. ”

“ Dans le pelvis, du côté droit, fait saillie une masse d’un gris noirâtre, presque gangreneuse, mais que l’on peut inciser après avoir ligaturé sa base. Cette masse comprend les trompes et l’ovaire droit, et un morceau de l’appendice, le tout recouvert et agglutiné par les fausses membranes. On ouvre le cul-de-sac postérieur du vagin, de façon à avoir un drainage par le point déclive. Il paraît nécessaire de cloisonner surtout le péritoine et de le séparer de la poche purulente ouverte, en raison des adhérences très incomplètes que présentent les anses intestinales. ”

“ On l’a dit très justement: pour un pus abondant et épais, la gaze représente une échelle qu’il gravit péniblement échelon par échelon, le drain n’est souvent qu’un mât de cocagne inaccessible, la voie déclive est la plus rapide et la plus sûre.
Dans un autre ordre de faits, nous avons vu le drainage abdomino-vaginal donner des résultats excellents. ”

“ Comme nous le dirons, dans nombre de cas on dispose son drainage de la façon suivante: on fait passer le mouchoir de gaze de l’abdomen dans le vagin où une pince l’attire légèrement et le fixe de telle façon qu’il présente la disposition d’un bonnet ou d’une bourse dont le sommet serait dans le vagin et les extrémités étalées en collerette sur les bords de la plaie abdominale. ”

“ On défait les sutures, s’il y en avait, on retire le Mikulicz, on le remplace par une simple poche de gaze entourant un drain, après écoulement d une quantité plus ou moins grande de liquide et de débris infectés. Une amélioration notable peut s’ensuivre, quelquefois définitive. Mais il arrive fréquemment que, malgré ces soins, les menaces d’infection se précisent, exigeant une nouvelle intervention aussi rapide que possible. C’est dans ces conditions que sont pratiqués une grande partie des drainages abdomino-vaginaux. ”

“ Le procédé de la contre-ouverture ne reçoit pas un meilleur accueil en Angleterre, ni en Amérique, où Lawson-Tait et Fenger s’accordent pour le considérer comme une opération de nécessité à laquelle on doit recourir seulement en cas où le pus s’accumulerait manifestement dans la partie inférieure du sac. La contre-ouverture vaginale ne doit jamais constituer un temps de l'opération.
C’est à cette époque que Pozzi entreprit sa campagne en faveur du drainage à la gaze par le procédé de Mikulicz. ”

“ Aussi, malgré la présence du pus en assez grande abondance, M. Aug. Pollosson glissa, par l'abdomen, un vaste sac de Mikulicz, attiré par une pince dans le vagin et bourré de six gros tampons de gaze. Quinze jours après seulement, on met deux drains. Guérison en un mois.
En somme, dans tous ces cas où le cloisonnement n’est pas fait, où l’on craint, pour les intestins ou le grand péritoine, le voisinage d’une cavité ou d’un organe septiques, il est préférable de mettre de la gaze qui cloisonne et protège, et même draine suffisamment. ”

“ « Comme l’asepsie est toujours compromise en pareil cas, dit-il, nous établissons, en général, un double drainage, abdominal et vaginal sous-sereux si la réfection a pu, tant bien que mal, s’effectuer, intrapéritonéal si la réfection a été impossible ou par trop incomplète ». Et il apporte un cas typique de gros fibrome guéri sans la moindre suture avec deux drains, abdominal et vaginal. ”

“ Entre le foyer et les anses intestinales est tendu un voile difficilement franchissable qui permet à la séreuse de ' se pourvoir en vue d’une propagation inflammatoire. Plus l’infection est aiguë et rapide, plus il est nécessaire d’isoler vite et complètement, d’autant plus que, dans ce cas, les adhérences ne se forment pas. Derrière un tamponnement bien fait, les intestins sont en sûreté, pressés derrière ce voile protecteur qu’ils ne peuvent effondrer. ”

“ L’utérus est très difficile à mobiliser. Le cul-de-sac de Douglas est complètement envahi par des adhérences qui exigent un décollement laborieux, en se guidant sur le doigt d’un aide, introduit dans le rectum. On crève ainsi plusieurs poches distinctes et on peut faire l’ablation de la trompe droite, dont le contenu purulent est écoulé au cours des manoeuvres. On crève, en même temps, un kyste contenant une sérosité séro-sanguinolente. L'ovaire, réduit à une coque mince, est assez difficile à libérer, néanmoins on l’extirpe. Pince sur le pédicule ovarique. ”

“ En somme, double action de résorption et de résistance aux microbes, mais — et ceci est le point essentiel — à condition que le péritoine soit sain, que les liquides en présence desquels il est mis ne soient ni irritants, ni septiques. Les expériences des mêmes auteurs l’ont bien prouvé. Que la séreuse soit irritée ou déchirée, sous l’influence d’un traumatisme quelconque, que l’épithélium soit détruit par l’action des lavages, et les phénomènes ne se passeront plus de même. ”

“ Le drainage abdomino-vaginal est le complément quelquefois utile, souvent nécessaire, du Mikulicz abdominal. Il satisfait souvent aux memes indications théoriques ou pratiques, mais avec cette supériorité incontestable, de créer, à la partie déclive de la plaie, une voie de drainage des plus larges, supprimant du même coup le 'bas-fond du cul-de-sac postérieur, réceptacle ordinaire des exsudats infectés. ”

“ Lorsqu’il est utile d’établir un véritable écoulement correspondant à une accumulation importante de liquide, la contre-ouverture vaginale pourra seule l’assurer, dans les cas fréquents où le drain abdominal ne suffit pas. ”

“ Incision de l’abdomen; on trouve une grande cavité d’où s’écoule un pus verdâtre, bien lié, abondant, non odorant. Avec le doigt, on constate que ceite cavité remonte jusqu’à trois centimètres au-dessus de 1 ombilic. De là, elle va à droite, jusqu’au niveau d’une ligne verticale passant par l’épine iliaque antérieure et supérieure; de là, cette ligne suit l’arcade crurale pour remonter ensuite jusqu’au fond de l’utérus qui la délimite en bas. Le. fond est constitué par une couche uniforme (péritoine épaissi et adhérences) qui ne laissent distinguer aucune anse intestinale. ”

“ Nettoyage et Mikulicz abdominal. Les jours suivants, le drainage se fait mal, le ventre se ballonne, est douloureux. La température monte. L’état général devient mauvais, nécessitant une nouvelle intervention. Le Mikulicz retiré, on trouve un exsudât accumulé sous la gaze dans tout le petit bassin assez profondément. De plus, la fosse de Douglas est encombrée d’adhérences entièrement cloisonnées. Aussi, M. Tixier passe-t-il par le cul-de-sac antérieur après avoir décollé la vessie. Le cul-de-sac est perforé, un drain mis en place. Lavages et placement d'un nouveau Mikulicz. ”

“ D’ailleurs s’il devenait plus abondant, il n’y aurait pas à craindre la stagnation, car la voie déclive lui étant offerte par le pédicule vaginal du tamponnement, tout danger serait écarté. Plus tard, on enlève la gaze quand le cloisonnement est suffisant, et on la remplace par un drain de plus en plus petit. I out d’abord ce drain assure l’écoulement, minime d ailleurs. De plus, grâce à son petit volume, il permet à l’intestin et au péritoine de les rendre peu à peu dans le petit bassin pour combler le vide laissé après l’ablation du Mikulicz. ”

“ Laparotomie sous-omoilicale qui permet d’évacuer plusieurs abcès cloisonnés autour de l’utérus. L’épiploon,épaissi, est tendu au-dessus des masses enflammées et protège la grande cavité. Après évacuation des abcès, de fortes mèches de gaze blanche sont introduites par la plaie abdominale et attirées par la pince dans l’ouverture vaginale élargie. Le drainage abdomino-vaginal est complété par les lanières de gaze iodoformé, ainsi que par un tamponnement modéré du vagin. ”

“ Anesthésie, laparotomie. Le petit bassin est débarrassé des intestins.
Les adhérences forment comme un voile au-dessus des annexes. On commence à décoller les annexes droits,difficiles à pédiculiser, car la trompe est enveloppée par une gangue fibromateuse des plus résistantes. Pince à demeure.
On passe à gauche, en pratiquant le détachement du fond du bassin ; on déchire la paroi de l’abcès qui fait communiquer avec le rectum. C’est une poche fongueuse sans pus. Sa paroi antérieure adhère absolument à la paroi postérieuie de l’utérus. Impossibilité de séparer. ”

“ Le moignon restant du col, constituant le pédicule externe, était fixé par une broche à la paroi abdominaleet, autour de lui, les divers plans séreux, musculaires et cutanés étaient suturés. Quelques jours après, enlèvement de la broche et évidement du pédicule au ciseau.
Dans un troisième temps, on enlève le caoutchouc eton passe dans ce qui reste du col un drain qui va du vagin à la plaie abdominale. C’était bien, en somme, un véritable drainage abdomino-vaginal que faisait M. Auguste Pollosson, avec tous ses avantages, puisqu'il permettait l’écoulement et les lavages en cas de suppuration. ”

“ A la suite d\me opération, enlèvement d’une tumeur, par exemple, on se trouve en présence d’une vaste cavité sans parois propres, non cloisonnée et à peu près dépourvue de liquide ; on pourrait se contenter d’un Mikulicz abdominal, mais l’opération a été longue, la décortication quelquefois difficile, un incident est venu la troubler (rupture d’un kyste suppuré, Obs. II) , bref, pour une raison ou pour une autre, on craint le suintement, ou bien on veut localiser un point infectieux : on décide le tamponnement abdomino-vaginal. ”

“ Il se peut d’abord que la gaze ou le drain n’aient pas atteint les parties les plus déclives du petit bassin, ou bien que 1 operation ait créé quelque cul-de-sac anormal où s’accumulent les exsuclats. De plus, les qualités de viscosité plus ou moins grande de ce liquide entrent en ligne de compte. Les liquides épais, moins dialysables, stagnent dans la profondeur et la gaze n est, dans ce cas, qu’un bouchon gênant leur sortie. ”

“ Le 11, M. Tixier remplaçait les mèches par un petit drain en croix, enlevé le 2'3. Le 3o, la guérison était complète.
L observation V est des plus typiques. Il s’agissait d’une femme enceinte de cinq mois et atteinte d’un néoplasme de l’utérus. L’hystérectomie totale étant faite, sans incidents d’ailleurs, M. Pollosson glissa dans la cavité abdominale un Mikulicz qu’il reprit par en bas avec une pince pour l’attirer dans le vagin. Suites excellentes. On met un drain six jours après (le 11 février) , on l’enlève le 25. ”

“ Le cloisonnement est, en effet, la condition essentielle de son emploi. Si les anses intestinales sont suffisamment agglutinées entre elles, si le péritoine épaissi n apasbesoin du soutien de la gaze tassée,ily a, évidemment, tout intérêt à se servir du drain passant par le vagin et sortant par la partie inférieure de la plaie abdominale. L'indication est d’autant mieux remplie, si le contenu de cette cavité cloisonnée est liquide, hématique ou purulent, car on aura ainsi le minimum de chances de rétention, et il sera possible, plus tard, de faire des lavages antiseptiques. ”

“ Si le doigt constate cette disposition et pénètre profondément dans le petit bassin, il faut y glisser un trocart courbe et chercher, par le vagin, l’endroit où le trocart sera facilement senti, perforer à cet endroit et drainer en maintenant un orifice abdominal. Delbet réunit cinq cas de pelvi-péritonite et trois cas de phlegmons traités de cette façon. La guérison fut toujours remarquable par sa rapidité. ”

“ Toutes les fois qu’on veut protéger la glande séreuse en cloisonnant ses abords, toutes les foisqu il est nécessaire de vider un foyer douteux ou infecte, il est indiqué d’employer la gaze largement étalée ou tassée dans tous les coins, suivant les cas. Mais, comme nous l’avons déjà vu pour 1 hémostase, cette action de cloisonnement est largement remplie pai le Mikulicz et la traction de'ce Mikulicz par une ouverture vaginale est d’une importance tiès lela-tive. Cependant ces deux actions de cloisonnement et de drainage sont étroitement liées. ”

“ On voit un kyste gros comme deux poings que on ouvre avec le trocart. La main tombe alors sur deux masses
néoplasiques paraissant dépendre de l’ova.re et contractant des adhérences intimes avec lecorps utérin. Adhérences mes au rectum et à la vessie. Décollement à la main (ao minutes) . section des insertions vaginales. On retire le tou Drainage : compresse aseptique, pliee en cornet, inlto par son sommet dans l’excavation. Ce sommet est saisi avec une pince placée dans le vagin et tiré en bas. On ferme la
cavité avec trois tampons de gaze. ”

“ Ecoulement d’une grande quantité de sang. On sent, avec le doigt, une masse friable ayant la consistance d’un placenta. On l’extrait, une éponge est laissée sur l’incision.On l’enlève 48 heures après. La poche se referme.Le lendemain, la température remonte à 4.0". On rouvre la poche. L’écoulement est minima et la T. ne descend qu’à Sp 0. Déplus le cul-de-sac gauche est toujours bombant et fluctuant.
Le 19 mai, incision au niveau de la fosse iliaque gauche. Ecoulementd’un verre de pus. Contre-ouverture sur le cul-de sac gauche et drainage abdomino-vaginal avec des drains entourés de gaze. ”

“ Comme il est facile de le prévoir, lorsqu’on pratique une contre-ouverture dans le vagin, on cherche à assurer un écoulement facile par l’endroit le plus déclive de la plaie. C’est Faction du drainage qui domine, les autres n’étant que secondaires. On ne fera pas un drainage abdomino-vaginal parce qu'une plaie sera un peu plus saignante qu’une autre, on ne le fera pas pour cloisonner un péritoine enflammé, le Mikulicz, type ou modifié, répond largement à ces diverses
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