Gabriel Goudet

“ L’ouverture du ventre permet de voir une anse accolée au drain lombaire gauche. Le Douglas étant trop profond, on ne peut pas se rendre compte de ce qui empêche le drain de fonctionner. II reste du liquide.
Avec ranimal vivant nous obtenons les mêmes résultats qu'avec le cadavre. Nous voyons, en effet, que les drains antérieurs sont absolument ineftîcaces et que le fait de les rendre déclives par une position artificielle ne change absolument rien dans leur fonc-lionnement.
Les tractions sur les drains favorisent d'une façon lout à fait momenlanée l'écoulement du liquide. ”

“ Des pressions sont exercées sur l’abdomen sans aucun résultat appréciable.
Le ventre est rouvert et, en tirant doucement sur l’intestin, nous constatons que le drain lombaire droit est complètement obstrué par de l’épiploon quia péné-tré par les orifices jusque dans l intérieur du drain. Le drain lombaire gauche et le drain du Douglas sont bouchés par l’intestin qui est collé aux orifices. En tirantsur l’intestin, on voit le liquide se précipiter dans le tube el la cavité abdominale se vide en un clin d'oeil. ”

“ Le ventre étant ouvert et les trois drains déclives lombaires et périnéal étant en place, la vidange de la cavité abdominale est assurée d’une façon parfaite et sansaucune manoeuvre autre quela mobilisation légère des anses intestinales.
Le ventre une fois refermé, le drainage déclive foiictionne souvent; mais il ne fonctionne pas sûre-ment, ni complètement. Les raisons de ce mauvais fonctionnement sont : rintroduction dans les drains de l’épiploon, raccollement aux orifices des tubes des anses intestinales, ultérieurement les adhérences. ”

“ Mais nous l'avons vu, même bien placés, même déclives, une fois le ventre refermé, les drains n’assurent pas d’une façon certaine, ni constante, l’évacuation. Leur fonctionnement est à la merci d’un fragment d’épiploon qui vient en oblité-rer la cavité, ou d’une anse intestinale qui vient s’ac-coler à leurs fenètres. Pour avoir le maximum de chances de bon fonctionnement, il n’y a qu’un moyen : multiplier les drains, les faire sortir à la fois par les trois points déclives, Douglas et fosses lombaires ”

“ L'unique cause de fonctionnement des drains est la pesanteur. La pression abdominale qui dans certains cas, est un facteur adjuvant dela pesanteur et qui peut parfois, dansle cas de drainage antérieur, se substituer àelle, empêche le plus souvent le bon fonctionnement des drains en amenant à leurs orifices rintestin et l’épiploon. ”

“ On nous dira peut-être qu’il y a une grande diffé-rence entre ce que nous avons constaté et ce qui se passe sur le vivant, parce que dans nos expériences l’effet de la contraction péristaltique n’est suppléé par rien, pas plus que celui des battements artériels. ”

“ Puis on fait une incision sus- et sous-ombilicale médiane. La péritonite est généralisée et on trouve sur la face anté-rieure de Testomac une petite ulcération ayant les dimen-sions d’une tête d’épingde, par laquelle sort sous pression du bouillon que le malade avait ing'éré récemment. Gette perforation est suturée par deux points au catgut et périto-nisée par quelques points à la Lembert. On fait ensuite de larges orifices de drainage dans les fosses iliaque gauche et lombaire droite, bien en arrière. On y place de gros drains et on fait un lavage du ventre au sérum. ”

“ Avant d’aborder l’étude de nolre sujet, il nous est un devoir particulièrement doux d’adresser à nos maîtres dévoués de rHôpital et de l’Ecole de Dijon rhommage de notre reconnaissance et l'assurance de nolre profond respect. ”

“ Bonne dans les périlonites appendiculaires en voie de diffusion, mais non encore généralisées, celte conduite n’assureraitpas dans les péritonites généralisées une évacuation par-faite, car il serait impossible, par cette incision, de mobiliser les anses intestinales etil resterait fatalement du pus dans la fosse lombaire opposée et dans le bassin.
Après Fopération, il faut évacuer les liquides qui vont se reformer. Le problème est beaucoup plus diffi-> cile, beaucoup plus aléatoire que le précédent. Nous avons dit que c’était par les drains-tubes qu’il avait le plus de chances d’être résolu. ”

“ Enfm on place un drain suspubien en contact avec le drain du Douglas. L’écoulement se produit alors^ peu intense, mais régulier, par le drain du Douglas. Etonné de ce changement, nous l’attribuons à l’élément nou-veau, au drain suspubien, Nous le fermons donc en le
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pressant entre les deux doigts : récoulement s arrête. Le même phénomène se renouyelle chaque fois qu on ferme le drain supérieur.
Cette expérience montre que le non-fonctionnement des drains n’est pas toujours absolu, mais on ne saurait se fier pourtant au fonctionnement qui esl très irrégu-lier et très aléatoire. ”

“ Au milieu de toutes ces tentatives taites pour perfec-lionner le drainage, tentatives qui ne donnèrent jamais de résultats parfaits, nous voyons des chirur-giens ne s’occuper exclusivement que de l’évacuation immédiate et refermer sans drainer toutes les tois qu’ils arnvent à évacüer d une façon satisfaisante et a supprimer la cause de l’infection. Gette conduite est suivie maintenant par Blake en Amérique et par beau-coup de chirurgiens allemands. ”

“ II constate que le dram n assure pas du tout 1 écoule-ment du liquide même quand on exerce des pressions sur l'abdomen. II trouve dans l’accollement des anses intestinales et dans rinsinuation de l’épiploon autour des onfices des drams l’explication de ce phénomène. L expérience répétée plusieurs fois sur le cada
e humain et sur le chien vivant semble probante. ”

“ Les drains antérieurs, dans rimmense majorité des cas, ne servent à rien, où qu’ils soient placés. La pres-sion abdominale ne suffit pas à les faire fonctionner. au contraire.
Les seuls drains susceptibles de fonctionner sont les drains déclives. Les points déclives sont variables suivant la position du malade.
En position horizontale ils sont au nombre de Lrois : le Douglasetles deux fosses lombaires. ”

“ Le facies est mauvais. L’enfant soutfre beaucoup. On ne peut pas lui toucher le ventre. II vomit. T.= 4o°8. P. = i^o très petit. Nez froid. Ventre de bois.
Intervention immédiate. Laparotomie dans la fosse iliaque droite : il sort du pus louche. Aucune cloison. On fait alors une incision médiane, une incision dans la fosse iliaque gauche et une dansles deux fosses lombaires. On ne recher-che pas 1 appendice. On lave le péritoine au sérum. Le liquide sort surtout par les drains lombaires. ”

“ On débouche les drains lombaires et le drain du Douglas. 11 ne s’écoule plus rien.
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A l’ouverlure du ventre on ne trouve plus que quel-ques grammes de liquide.
En somme, le drainage se fait bien. L’estomac est très dilaté par suite d’une sténose néoplasique du pylore. L’intestin, au contraire, est aplati, flasque, et la partie sous-mésocolique de l’abdomen forme une cavité où s’est accumulé ie liquide et d’où il sort facilement. ”

“ « 4° II se produit rapidement autour des differents drains, même s’ils sont aseptiques, des adhérences qui les isolentde la grande cavité péritonéale;
(c 5°Par suite, il est impossible cfobtenir un drainage efficace et durable du péritoine. On a vu en clinique des collections se former tout près des drains, derrière les adhérences qui les isolaient. »
II en résulte, dit-il que « le seul mode de drainage qui permette l’écoulement des liquidespendant les pre-mières journées qui suivent fopération, c’est le drai-nage capillaire » (Delbet) . ”

“ La légère quantité de liquide qui reste dans les fosses lombaires et qui est d’autant moindre que le malade esl plus lom de la position horizontale pourrait en effet être considérée comme négligeable ; mais de multiples raisons nous font repousser cette manière de iaire. La position de Fowler est dangereuse pendant ranesthésie à cause des troubles circulatoires (syncopes) et des vomissements, elle est peu commode pour le chirurgien ; elle iavorise l issue au clehors des anses intestinales qui n ont cléja que trop de tendance à sortir. ”

“ L éiude que nous venons de faire est purement expérimentale et nous ne nous croyons pas autorisé à en tirer des conclusions pratiques indiscutablement applicables aux malades atteints de péritonite géné-i ralisée. ”

“ Walther pratique, dans les péritonites appendicu-laires généraiisées ou en voie de généralisation, une incision latérale dans la fosse iliaque droite et drame par là en mettant ses malades dans le décubitus latéral. 11 prétend ainsi drainer parfaitement le ventre. ”

“ Mais le pro-cédé ne fut pas courant car beaucoup de chirurgiens virentlà une complication opératoire exigeantdu temps alors qu’il faut avant tout agir vite et abréger la durée dü choc anesthésique chez un malade déjà intoxiqué. ”