Maurice Pivoteau

“ L’intensité de la douleur a aussi son caractère pro-pre : la douleur de l’appendicite va en àugmentant, mais elle n’atteint jamais l’acuité de la douleur de Ihématocèle ; enfin, dans l’étude de l’élément douleur, il est un point qui mérite d’attirer l’attention : dans l’hématocèle, quand la douleur se manifeste sous forme d’accès, il n’est pas rare que les malades éprou-vent à ce moment un malaise général et qu’elles se plaignent d’avoir un brouillard devant les yeux. ”

“ On se trouve en présence d’une femme qui souffre horriblement du ventre. Qu’elle se soit installée pro-gressivement, avec point de départ iliaque, ou qu’elle ait apparu brusquement, la douleur se diffuse rapi-dement à tout l’abdomen, avec, peut-être, un maxi-mum dans la fosse iliaque droite, et quand on leur demande de montrer le point douloureux, les malades désignent tout le ventre. ”

“ Dans les nombreux cas où la confusion entre une hématocèle et une appendicite ne relève pas d’un examen rapide et où vraiment l’hématocèle mérite le nom d’hématocèle à forme appendiculaire, on peut se demander quelle est la pathogénie de pareils acci-dents et, étant donné que c’est essentiellement la dou-leur dans la fosse iliaque droite qui est l’élément trompeur, comment il se fait que la rupture d’une trompe, qui est située dans le bassin, peut déterminer une douleur aussi haut placée. ”

“ Lorsqu’àu contraire, on est appelé auprès d’une malade présentant une rupture tubaire remontant à plus de six heures, on constate alors une çertaine dé-fense musculaire, mais cette défense ne donne jamais l’impression de « ventre de bois » des péritonites appendiculaires : le ventre est douloureux, se défend à la pression, mais, dans rensemble, c’est un ventre qui n’est pas très dur, et qui, nous le répétons, ne donne pas cette impression de rigidité qu’on trouve dans l’appendicite aiguë dififuse. ”

“ Beaucoup plus important est, pour le diagnostic différentiel, l’étude des troubles péritonéaux déter-minés par l’hématocèle, c’est-à-dire l’étude des signes fournis par l’examen de rabdomen.
Un signe vraiment important à étudier, est la con-tracture. Dans l’appendicite^ et cela ne fait de doute pour personne, il existe toujours une contracture loca-lisée ou généralisée, selon la forme de l’appendicite en présence de laquelle on se trouve, contracture s’ac-compagnant d’hyperthésie et d’absence de respiration abdominale, du moins dans les péritonites généra-lisées d’origine appendiculaire. ”

“ Beaucoup plus important est l’écoulement vaginal qu’on observe lorsque la rup-ture se 'produit. Cet écoulement sanglant peut même exister avant la rupture, mais au moment où celle-ci se produit, il augmente, s’il existait déjà, ou fait son apparition, s’il n’avait pas été constaté jusque-là. C’est un symptôme qui a été noté dans toutes les observations que nous publions et il existait dans les quatre cinquièmes des cas rapportés à ce sujet. ”

“ Maintenant que nous avons discuté un à un cha-cun des symptômes des formes appendiculaires de l’hématocèle et que nous avons montré la valeur res-pective de chacun d?eux, nous pouvons résumèr sché-matiquement la question en disant qu’avant de con-clure à une appendicite, il faut toujours penser à rhématocèle possible, surtout si la contracture abdo-minale n’est pas franche, s’il y a un écoulement de sang par le vagin et, à plus forte raison, s’il y a un léger retard de règles. ”

“ Aucune ne peut satisfaire pleinement l’esprit.
En effet, le plus souvent, l’intervention montre que la trompe rompue n’a pas subi la moindre ascension et qu’elle ne présente aucun rapport avec l’appendice.
D’ailleurs, en admettant même que la douleur ilia-que, dans la rupture tubaire, soit due à une ascen-sion de la trompe, comment expliquer que des héma-tocèles par rupture de la trompe gauche aient pu simuler une appendicite ? ”

“ L’abdomen respire parfaitement ; il n’y a pas d’hyperesthésie, mais la fosse iliaque droite est dou-loureuse à la pression profonde ; la contracture abdo-minale ne se produit que lorsqu’on déprime nette-ment la paroi. ”

“ Par contre, lorsque rhématocèle pfend l’allure d’une appendicite përforante, le facies est profondé-ment modifié. II peut revêtir le type péritonéal ; mais si l’on examine avec attention les paupières, les lèvres, le plancher buccal, on constate que toutes ces parties sont décolorées ; les pieds et les mains sont d’une pâleur cadavérique et les veines font des traînées bleues très apparentes sur les membres. ”

“ Le ventre est ballonné, douloureux dans toute son étendue ; la pression réveille une défense de la paroi, qui est maximum au niveau de la fosse iliaque droite.
L’examen génital montre que les culs-de-sac vagi-naux sont douloureux et il existe, d’une façon à peu près constante, un écoulement sanguin par le vagin.
En somme, le facies de la malade, la petitesse et la rapidité du pouls contrastant avec l’hypothermie, la douleur abdominale, la défense, de la parqi aveç
maximum au point de Mae-Burney font penser à une péritônite appendiculaire. ”

“ A notre avis, cela est discutable : on peut en effet essayer d’accrocher la trompe et si l’ablation de cette dernière ne nécessite par une section trop ètendue des muscles larges de l’abdomen, le conseil de M. Le-jars est parfaitement légitiine.
Mais, dans la majorité des cas, avec une incision dc Mac Burney, on a un jour insuffisant ; il faut sec-tionner largement les muscles de l’abdomen et mal-gré celà, on travaille trop souvent au fonds d’un puits
Enfin, il ne faut pas oublier qu’on peut avoir à faire à une rupture tubaire gauche. ”

“ La Faeulté de médecine de Lyon dielare que les opinions émises âane Itê dissertations qui lui sont présentées dôivent être considérées comme proprea à leurs auteurs, et qu’elle n’entend leur donner ni apprQÔation ni improhation. ”

“ Gynécologie, FORGUE et MASSABUAU.
Traité de Gynécologie médico-chirurgicale, J.-H. FAURE et SIREDEY.
Traitè mèdico-chirurgical de Gynécologie, LABADIE, LAGRAVE et LEGUEU.
Manuel de l’Accoucheur, DEMELIN et DEVRAIGNE.
Chirurgie d’urgence, LEJARS.
TABLE DES MATIERES
Introduction et Historique . • * •
Ètude clinique. . y . . . ~ • • • • • Diagnostic différentiel .
Pathogénie . . . . . • • • • • • •
Traitement . . ... • • • • • • •
Observations . . ' ^ v • • • •
Conclusions. . . . . . • • • • • • •
Bibliographie .... . . . . . . . . . ”